Parto por cesárea

Definición
1. Nacimiento del feto a través de incisiones en las paredes abdominal (Laparotomía) y uterina (Histerotomía)
  1. Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 SDG a través de una incisión en el abdomen y en el útero.
  2. Constituye un procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica
Estadísticas
1. “Ninguna región del mundo justifica una incidencia de cesárea >10-15% (OMS)
2. En Latinoamérica Chile, Argentina, Brasil y México REBASA EL 50%
  1. Incremento en últimas décadas, lo cual se considera un problema de salud publica
Tipos de cesáreas
1. Según antecedentes obstétricos de la paciente
  1. Primera
    1. Es la que se realiza por primera vez
  2. Iterativa
    1. Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas
2. Según indicaciones
  1. Urgente
    1. Se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica
  2. Electiva
    1. Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
      1. Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal.
3. Según técnica quirúrgica
  1. Corporal o clásica
  2. Segmento—Corporal (Tipo Beck)
  3. Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
Indicaciones
1. Causas maternas
  1. Distocia de partes óseas (Desproporción céfalo pélvica)
  2. Estrechez pélvica Pelvis asimétrica
  3. Tumores óseos de la pelvis
  4. Distocia de partes blandas
  5. Malformaciones congénitas
  6. Tumores en útero, cérvix, vagina y vulva que obstruyen conducto de parto
  7. Cirugía previa del segmento o cuerpo uterino, incluyendo cesáreas previas
  8. Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva
  9. Distocia de la contracción
  10. DPPNI
2. Causas fetales
  1. Macrostomia fetal que ocasiona desproporción céfalo pélvica
  2. Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
  3. Prolapso del cordón umbilical
  4. Sufrimiento fetal
  5. Malformaciones fetales incompatibles con el parto
  6. Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal
  7. Cesárea postmortem
3. Causas mixtas
  1. Síndrome de desproporción céfalo pélvica
    1. Preeclamsia- eclampsia
      1. Embarazo múltiple
        Infección amniótica
        Iso-inmunización materno-fetal
4. + frecuentes
  1. Sospecha/pérdida de bienestar fetal
    1. DPPNI
      1. Prolapso de cordón
        Ruptura uterina
        Embolia de líquido amniótico.
Profilaxis antibiótica
1. Para disminuir la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (Trabajo de parto prolongado y ruptura de membranas) como en bajo riesgo
  1. Produce una reducción del 60-70% endometritis y 30-65% infección herida quirúrgica.
    1. o Antibiótico de elección
      1. Cefalosporina de primera generación (Cefalexina, cefalotina) (Incluso ampicilina)
        Se puede agregar Azitromicina para disminuir aún más las infecciones
        Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)
        Cefazolina 2 gr IV dosis única
Analgesia
1. Analgesia peridural esta indicada en prueba de trabajo de parto vaginal
  1. Se recomienda técnica combinada de epidural-espinal para proporcionar analgesia efectiva y de rápida instalación durante el trabajo de parto
    1. Atención en la sala de recuperación:
      1. Vigilar y cuantificar vol. Sangre vaginal expulsada durante 1 hora mínimo.
        Basta con colocar un apósito estéril delgado sobre la incisión abdominal.
        CRITERIOS PARA LA TRANSFERENCIA A LA SALA POSTPARTO:
        -Hemorragia mínima -Signos vitales estables -Diuresis adecuada
        Una vez establecido que el hematocrito se encuentra en valores normales se le permite a la puérpera caminar
        Ambulación
        La ambulación temprana disminuye el riesgo de desarrollar tromboembolia venosa.
        Día siguiente
        Baño
        deambular 2 veces al día con ayuda
        Al segundo día puede deambular sin ayuda
        Al cuarto día de la cirugía es posible eliminar suturas o grapas de la piel. (en pacientes obesas hasta 10 días)
Medidas preoperatorias
1. Cuando es una cesárea programada Ayuno cuando menos 8hrs. Antes del procedimiento
  1. Revisar valores de hematocrito y COOMBS.
    1. Preparación preoperatoria de la pared abdominal
      1. Recortar vello púbico si este oscurece el campo operatorio.
        Colocación de sonda vesical a permanencia.
Técnica quirúrgica
1. Apertura de la pared abdominal:
  1. Incisión vertical
    1. Nivel infraumbilical; 2-3 cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis.
    2. Longitud suficiente ; 12-15 cm
    3. Disección cortante o electroquirúrgica en el nivel de la vaina del recto anterior del abdomen.
    4. Se hace un orificio pequeño con instrumento cortante en la mitad superior de la línea blanca para evitar una posible citotomía.
  2. Corte transverso suprapúbico
    1. Pfannestiel
      1. Se sitúa en el nivel de la línea de implantación del vello púbico 3cm por arriba del borde superior de la sínfisis del pubis (dos dedos por encima de la sínfisis) y separación manual de los músculos rectos.
        Se extiende un poco más allá de los bordes externos del músculo recto anterior del abdomen.
        Es la incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared
        Anchura adecuada: 12-15 cm de forma típica
    2. Maylard
2. Incisión segmentaria transversal baja
  1. de elección
  2. Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
  3. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación de los ángulos de la incisión.
3. Incisión corporal vertical o clásica
  1. incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones posteriores.
4. incisión vertical en el segmento inferior
Extracción del feto
1. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea es de aproximadamente un 2%
2. Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa
  1. Parturienta no pasó por la segunda fase; cabeza del feto no moldeada y no hay punto cefálico directriz: FORCEPS O VENTOSA OBSTÉTRICA
3. Se extrae la placenta
  1. Se aspira y se limpia la cavidad uterina con una torunda de gasa para extraer restos de membranas, unto sebáceos y coágulos
Reparación del útero
1. Se eleva el útero a través de la incisión para llevarlo a la pared abdominal y se cubre el fondo con una torunda húmeda.
  1. Ventaja
    1. Identificar y revisar de inmediato un útero atónico durante el lavado y emprender masaje.
    2. Reparación de puntos sangrantes de la incisión.
  2. Desventaja
    1. Molestias y vómitos causados por tracción en cesáreas realizadas con analgesia regional.
2. cierre de la incisión --> sutura continua con catgut crómico calibre 0 o 1
3. Después se cierra con una sutura semejante el plano profundo externo del miometrio y también con una costura continua o con puntos en forma de ocho
Cierre del abdomen
1. Extraer torundas y aspirar la sangre y líquido amniótico de las acanaladuras paracólicas y del fondo de saco
2. Se cierra la incisión abdominal en hileras y por capas
3. Al haber diastasis notable: aproximar músculos rectos con 1 o 2 puntos de sutura en forma de 8 con catgut crómico 0- 1
4. Se cierra la fascia de los rectos por una técnica de sutura continua sin entreligamiento, con material de absorción tardía
5. La piel se cierra con sutura continua subcuticular con material de absorción tardía 4-0 o grapas
Histerectomía periparto
1. La histerectomía suele practicarse durante un parto por cesárea o después de realizado, aunque también puede ejecutarse en seguida del nacimiento por vía vaginal.
  1. Las histerectomías por cesárea suelen realizarse para cohibir o evitar hemorragias por atonía uterina imposible de tratar o placentación anormal
    1. la extirpación del útero o complicaciones infecciosas después del parto por un útero necrótico infectado obligarán a extirpar la víscera para lograr recuperación de la paciente

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