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Trastornos-hipertensivos-del-embarazo

introduccion
1. En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidad tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos.
Objetivos
1. Proporcionar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia científica para la toma de decisiones en la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento oportuno de os trastornos hipertensivos del embarazo, que contribuya a evitar y disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a patologías hipertensivas en el embarazo.
. Alcance
1. Esta guía está dirigida al primer nivel de atención en salud para prevención, diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo; y al segundo y tercer nivel de atención para acciones específicas. Es para todo el Sistema Nacional de Salud.
Aspectos metodológicos
1. La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo.
Historia natural y pronóstico de la enfermedad
1. Los trastornos hipertensivos del embarazo son multisistémicos y de causa desconocida; se caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica.
Clasificación de la enfermedad
1. El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la presión arterial a hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal que puede ocurrir durante el embarazo, parto y posparto.
  1. La clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo en 4 categorías
    1. 1. Preeclampsia – eclampsia. 2. Hipertensión crónica. 3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. 4. Hipertensión gestacional.
Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo
1. Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo
  1. Hipertensión severa en el embarazo
    1. Preeclampsia sin signos de gravedad (leve)
      1. Preeclampsia con signos de gravedad (grave)
        Preeclampsia sin proteinuria
        Eclampsia
        Hipertensión gestacional
        Hipertensión crónica
        Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida
        Preeclampsia – Eclampsia posparto
        etc.
Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia
1. Recuento de plaquetas Trombocitopenia (< a 100 000 / μL)
  1. Función hepática Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo normal) y/o dolor severo en el cuadrante superior derecho del abdomen o a nivel epigástrico que no cede a la medicación y que no se explica con otro diagnóstico
    1. Función renal Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de creatinina mayor (>) a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en ausencia de enfermedad renal
      1. Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas)
        Integridad neurológica Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz, alteraciones sensoriales, confusión, etc.) de novo
Epidemiología
1. La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, pero esta cifra puede alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.
Prevención primaria de la preeclampsia
1. En lo referente a trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención farmacológica efectiva. Mientras se desarrollan estrategias preventivas, se debe tomar en cuenta las siguientes evidencias en base al riesgo de la paciente
  1. Trastorno hipertensivo en embarazo anterior (incluyendo preeclampsia) Primer embarazo
    1. Enfermedad renal crónica IMC > 25.
      1. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome antifosfolipídico. Edad materna igual o mayor de 40 años.
        Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Embarazo adolescente
2. Recomendaciones para la clsificación del embarazo con alto ariesgo para preeclampsia: Se recomienda realizar una valoración de los factores de riesgo clínicos de preeclampsia desde el comienzo del embarazo.
Pruebas predictoras de preeclampsia
1. Una variedad de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular, y el factor de crecimiento placentario, y factores antiangiogénicos como la endoglina soluble, y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, son elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo normal de la placenta.
Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo
1. Recomendaciones para la toma de la presión arterial Durante las visitas preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen presentar síntomas inicialmente.
Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria
1. Para hablar de proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante considerar la determinación de proteinuria en 24 horas.
Criterios de ingreso hospitalario
1. Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas que presenten cualquier trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos de agravamiento o presente un cuadro severo, pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones, como la preeclampsia, que implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto o de la madre puede deteriorarse de forma impredecible (ver definición de preeclampsia con signos de agravamiento).
Tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo.
1. Se ha demostrado que utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento y eclampsia
Medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del embarazo.
1. No se ha demostrado que la restricción de sodio mejore las condiciones de una mujer con trastornos hipertensivos del embarazo
Tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del embarazo
1. El uso de diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras clínicas ni en la madre ni en el feto.
Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos hipertensivos del embarazo
1. Con el fin de reducir los valores de presión arterial en la preeclampsia existen varios medicamentos que han demostrado eficacia
Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
1. La emergencia hipertensiva se define como una TAS ≥ de 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. El objetivo de tratar una emergencia hipertensiva es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como: la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte fetal como materna.
Tratamiento preventivo para la eclampsia
1. El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramente definido. El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral convulsivo por su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membrana en el sistema nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio no específico, así como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal.
  1. Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia (para prevención de eclampsia)
    1. Dosis de impregnación para la prevención de eclampsia
      1. Administrar 4 gramos de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 20 minutos.
        Dosis de mantenimiento en preeclampsia para la prevención de eclampsia
        Administrar sulfato de magnesio intravenoso a razón de 1 g/hora en infusión continua. La dilución debe hacerse en SS 0,9 %.
    2. Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio
      1. Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto que es gluconato de calcio.
Síndrome de HELLP
1. El síndrome HELLP es una complicación de los trastornos hipertensivos del embarazo, el cual se caracteriza por daño endotelial microvascular, seguido por la activación, agregación y consumo de plaquetas que conllevan a una isquemia distal y necrosis hepatocelular. Suele ser considerado como una complicación de la preeclampsia grave; sin embargo, en el 15 % de los casos puede ocurrir en ausencia de signos de la misma
  1. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.
    1. 1 Plaquetas < 50 000/ml AST o ALT ≥ 70 UI/L LDL ≥ 600 UI/L Plaquetas ≤ 100 000/ml AST o ALT ≥ 70 UI/L LDL ≥ 600 UI/L
      1. 2 Plaquetas 50 000 – 10 000/ml AST o ALT ≥ 70 UI/L LDL ≥ 600 UI/L
        3 Plaquetas 100 000 – 150 000/ml AST o ALT ≥ 40 UI/L LDL ≥ 600 UI/L
Criterios de referencia y contrarreferencia
1. Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico, para tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.
  1. Monitoreo de calidad
    1. El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el Manual de estándares, indicadores e instrumentos para medir la calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador

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