APARATO DIGESTIVO ( Motivo de consulta)

Trastorno de la deglución
1. Anamnesis
  1. tiene muy alta especificidad y valor predictivo, y se puede llegar al diagnóstico en un 80% de los pacientes solo mediante de los interrogatorios(1).
    1. Podemos hacer preguntas como
      1. ¿ Qué tipos de alimentos producen los síntomas : Sólidos , líquidos o ambos ?(2).
        Sobre las bases de las respuestas a estas interrogantes es posible diferenciar un trastorno neumomuscular funcional de una obstrucción mecánica(1).
  2. En los pacientes con alteraciones esofágicas estructurales, la disfagia se produce inicialmente con alimentos sólidos y luego, al progresar con líquidos(1).
2. Examen físico
  1. Su importancia radica en detectar alteraciones extra esofágicas que orienten hacia el origen de la disfagia(2).
  2. Se debe investigar(2).
    1. Signos neurológicos de un AVC previo(2).
      1. Signos de síndrome extrapiramidal(2).
        ptosis palpebral, debilidad muscular
        Hiporreflexia, piel seca(2).
        Adenopatía cervical o supraclavicular, en el cáncer de esófago(2).
        Esclerodactilia, telangiectasias en esclerodermia(2).
        Candidiasis oral(2).
Trastorno de la digestión
1. Anamnesis
  1. Los elementos importantes de los antecedentes personales comprenden(1).
    1. trastornos gastrointestinales diagnosticados previamente(1).
    2. Cirugía abdominal previa(1).
    3. Uso de medicamentos y sustancias que podrían causar síntomas gastrointestinales(1).
2. Examen físico
  1. Podría comenzar con la inspección de la orofaringe para evaluar la hidratación, úlceras o posible inflamación(1)
  2. El abdomen con el paciente decúbito supino pueden confirmar a la inspección(1).
    1. Debe realizarse la auscultación para determinar la presencia de ruidos hidroaéreos(1).
      1. la percusión revela hiperresonancia cuando hay obstrucción intestinal y matidez cuando hay ascitis(1).
Náusea y vómito
1. Anamnesis
  1. Determinar la duración de los síntomas y si el paciente presenta un cuadro autolimitado(1).
    1. Es importante tener en cuenta las características del vómito el momento en que ocurre los síntomas asociados(1).
2. Examen Físico
  1. inicialmente deben examinarse los signos vitales y la presencia de signos que indiquen deshidratación, la frecuencia cardíaca, la temperatura axilar y rectal(1).
Dolor abdominal
1. Anamnesis
  1. La localización del dolor resulta fundamental ya que puede orientar sobre el órgano afectado y por tanto sobre el origen del cuadro(1).
    1. La intensidad del dolor es difícil de medir por ese motivo la estimación de la severidad del dolor no siempre es un indicador fiable(1).
2. Exámen físico
  1. Debemos comenzar valorando constantes vitales posteriormente visualizar el estado en el que se encuentra el paciente(1).
  2. se debe valorar si existe peristaltismo y i esta aumentado o disminuido(1).
3. Diarrea
  1. Anamnesis
    1. Se debe determinar la duración y gravedad, la circunstancias de comienzo y el usp de fármacos(1).
    2. La evaluación por apartados de sistemas se debe buscar síntomas que sugieran posible causa , como artralgias, rubefacción, dolor abdominal crónico y sangrado gastrointestinal(1).
  2. Examen físico
    1. debe evaluarse el estado de hidratación
      1. Es importante realizar una exploración completa , con atención de abdomen, y un tacto rectal para investigar la competencia del esfínter y sangre oculta(1).
Constipación
1. Anamnesis
  1. Se debe interrogar sobre la resencia de síntomas asociado con dolor abdominal, que sugiere síndrome del intestino irritable(1).
  2. debe poder establecer factores relacionados con el abuso sexual, depresión, trastornos de la alimentación y el uso de medicinas alternatibas(1).
2. Examen físico
  1. Es importante evaluar la presencia de distensión abdominal, timpanismo, dolor o materia fecal en el cólon(2).
    1. a nivel anorrectal se debe buscar hemorroides prolapso, mucosa y fisura(2).
3. transtorno de la defecación y otras manifestaciones anorrectales
  1. Anamnesis
    1. como parte de la evaluación del paciente, se debe realizar el examen en la zona anorrectal, que comprende la inspección externa de la región perineal el tacto rectal y la anoscopía(1).
  2. Examen físico
    1. la inspección puede poner en evidencia lesiones como verrugas, úlceras,fisuras, masas o hemorroides(1).
    2. El tacto rectal debe medir el tono del esfínter externo y la presencia de dolor(1).
ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES
1. Antecedentes digestivos
  1. Datos personales
    1. Edad
    2. sexo
    3. profesión u ocupación habitual(2).
    4. lugar de origen y residencia habitual(2).
    5. antecedentes personales(2).
      1. en pacientes con insuficiencia renal crónica, , en el paciente diabético, en pacientes con una alta de prevalencia de hepatitis C(2).
2. EXAMEN FÍSICO ( Examen físico del abdomen)
  1. Generalidad
    1. Inspección
      1. se debe observar la forma del abdomen que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior (2)
    2. Auscultación
      1. en condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos también llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una interminencia de 5 a 30 por minutos(1).
    3. Percusión
      1. dene hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe que suele ser único a diferencia del tórax donde se aplica dos golpes y se lo hace con rebote(2).
    4. Palpación
      1. debe realizarse suavemente con las manos tibias buscando la colaboración y confianza del paciente(1).
  2. Estomago
    1. Normalmente no se palpa pero en ocasiones, en el cáncer gástrico avanzado puede palparse una tumoración en el epigastrio(1).
    2. Colon
      1. en un paciente con un bolo fecal se puede palpare el colon sigmoide algo dilatado con contenido pastoso en su inferior que al comprimir con un dedo deja una marca similar a la fóvea del edema(1).
      2. Aorta
        La palpación de la aorta tiene especial trascendencia en las personas mayores, ya que el hallazgo de un masa pulsátil tiene muy alta especificidad para el diagnostico de aneurisma de aorta(1).
        Higado
        anamnesis
        Familiares con hepatits, con anemias, etc. Ocupación contractos con alcohol y otras sustancias toxicas, transfusiones, intolerancia a las grasas(1).
        Examen físico
        En la palpación simple se percibe un aumento en la tensión pero no se encuentra el borde (1).
        Vesicula biliar
        anamnesis
        dependerá del estado inmunológico del paciente, fármacos asociados y gravedad del proceso inflamatorio(1),
        Examen físico
        siempre debe buscar el dolor mediante la maniobra de Murphy que consiste abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suvamente con los pulgares debajo de las costillas (1).
        Bazo
        Anamnesis
        observar las infecciones recurrentes, los síntomas de anemia o las manifestaciones hemorragicas sugieren citopenia y posible hiperesplenismo(1).
        Examen físico
        la palpación decúbito intermedio lateal se lo hace con la técnica de naeguelique se utiliza cuando no se palpa el bazo por que favorece su descenso(1).
        Riñón
        Anmnesis
        es importante precisar la duración el momento y el tipo de hematuria(1).
        Examen físico
        aportan indicios que aportan hacia un posible diagnóstico del paciente así como de las pruebas complementarias que habra que realizar para confirmar el mismo(1).
SINDROMES Y PATOLOGÍAS
1. Sindrome ulceroso y gastritis
  1. Anamnesis
    1. debe basarse en investigación del dolor, sus características, su forma de presentación y su relación con las comidas(1).
  2. Examen físico
    1. los pacientes con ulcera péptica no agrega nada de valor a los datos de la anmesis que como suele ocurrir con otras enfermedades del aparato digestivo, tiene fundamental importancia(1).
2. síndorme pilórico
  1. anamnesis
    1. determinar si los síntomas se deben a la retención gástrica , y de ser así, si la obstrucción pilórica es la causa subyacente(1).
  2. Examen físico
    1. Puede observarse en la superficie del abdomen la contracción intermitente de la musculatura gástrica para vencer el obstáculo(1).
3. íleo
  1. Anamnesis
    1. Se deberá investigar la presencia de distensión abdominal progresiva, falta de eliminación de gases y materia fecal, y doloramiento acompañado por nauseas y vómito(2).
  2. Examen físico
    1. En el caso de una peritonitis, habrá dolor a la compresión y a la descompresión, aumento de tensión con defensa abdominal y contractura de la pared(2).
4. Síndrome diarreico
  1. Anamnesis
    1. deben investigarse las sospechas de deshidratación como mareos al incorporarse o debilidad(2).
  2. Examen físico
    1. una evaluación cuidadosa del estado de hidratación es importante, ya que la deshidratación es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea aguda infecciosa(2)
5. Sindrome de malabsorción
  1. Anamnesis
    1. Con una buena anamnesis se sospecha una causa orgánica previo a ello se debe realizar estudios radiológicos , la nanometría anorrectal, y la biopsia rectal(1).
  2. Examen físico
    1. El grado de perdida muscular para determinar la severidad del compromiso de la malabsorción en el paciente , buscar el impacto de deficiencias nutricionales tales como alteraciones en la piel(1).
6. Síndrome del intestino irritable
  1. Anamnesis
    1. Permiten conocer si cumplen criterios de alarma que favorezcan a la realización específica de determinados estudios complementarios(1).
  2. Examen físico
    1. suele ser de escaso valor, pero su normalidad ayuda a destacar otras patologías, puede encontrarse un marco colónico doloroso a la palpación en especial a nivel del colon sigmoide(1).
7. Síndrome recto anales
  1. Anamnesis
    1. Se necesita de una anamnesis minuciosa para un diagnostico diferencial, asi como también observar afecciones del recto que significa compromiso inflamatorio asociado con infección(1).
  2. Examen físico
    1. debe realizarse una inspección de la región anal en posición genupectoral , se debe visualizar las alteraciones de la piel que rodea el margen del ano(1).
8. Hemorragia digestiva
  1. Anamnesis
    1. La historia previa de uso de aspirina, glucocorticoides. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina debe ser averiguados ya que estos farmacos aumentan el riesgo de sangrado(1).
  2. Examen físico
    1. determinar la presencia de hipovolemia es clave para como primer paso del examen físico del paciente con hemorragias en general y con tratamiento de la hipovolemia debe instaurarse inmediatamente(1).
9. Peritonitis
  1. Anmanesis
    1. Se deben observar datos sobre enfermedades abdominales previas, o aquellas que pueden predisponer a infecciones(2).
  2. Examen físico
    1. existen hallazgos de índole general, que dependen de procesos infecciosos en sí, y signos locales a nivel abdominal(2).
10. hepatitis
  1. Anamnesis
    1. en todo paciente en quien se sospeche el diagnóstico de hepatitis se debe interrogar sobre: lugar de residencia, condiciones sanitarias de la vivienda, contacto familiares, trasfunciones de sangre entre otras cosas(2).
11. Cirrosis e hipertensión portal
  1. Anamnesis
    1. puede orientar sobre su etiologia se debe interrogr sobre: consumo de alcohol, ingesta de fármacos, antecedentes etiológicos y antecedentes familiares(2).
  2. Examen físico
    1. Existe decaimiento general y puede aparecer fiebre probablemente a causa de bacteremias transitorias por gérmenes gramnegativos o por necrosis hepatocelular(2).
12. Insuficiencia Hepática
  1. Anamnesis
    1. el interrogatorio indirecto a los familiares tendrá como objetivo identificar la etiología ya que no es lo mismo una insuficiencia hépatica aguda producida por una necrosis masiva(1),
  2. Examen físico
    1. Pondrá en evidencia un paciente gravemente enfermo, en las manifestaciones de la IHA y las alteraciones de la encelopatia hepática según su grado(1).
13. Síndrome Pancreático
  1. Anamnesis
    1. Debe evaluarse todos los signos y síntomas con el fin de hacer el diagnóstico diferencial de todas las posibilidades de abdomen agudo y poner especial enfásis en los antecedentes de la enfermedad vesicular y la ingestión de bebidas alcoholicas(1)
  2. Examen físico
    1. la palpación del abdomen mostrará una pared dolorosa y tensa, sobre todo en la región epigátrica pero rara vez una masa palpable definida(1).
14. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
  1. Estudios por imágenes
    1. Faringe y esófago
      1. se utiliza la radiografia de cuello frente y perfil para la busqueda de cuerpos extraños deglutidos que sean visibles a los Rx(2).
    2. Estomago y duodeno
      1. La seriada gastroduodenal con técnica de doble contraste con esta técnica se utiliza un bario más es peso, de mejor calidad y mayor adherencia en las paredes gástricas(2)
    3. Intestino delgado
      1. colon con técnica de doble constraste se realiza administrando sulfato de bario con poca disolución y avalizando el contraste hacia el ciego con instilación de aire en un colo hipotómico(2)
    4. Colon
      1. Angiografía por xtomografía computarizada se realiza con un equipo de TC helicoidal multicorte y con un bolo apropiado de contraste IV(2)
  2. Endoscopia digestiva
    1. Preparación del paciente
      1. para realizar un examen endoscopico comienza comienza con una explicación detallada del procedimiento en términos posibles(2).
    2. Premedicación
      1. el uso de cmedicaciones previas a los exámenes casi siempre es necesario, el requerimiento mínimo para la FEDA es una anestecia faringea tópica con lidocaina al 10%(1).
    3. Técnicas de endoscopia
      1. con la fibroendosciopia digestiva alta el paciente debe colocarse decúbito lateral izquierdo, previa colocación de un mordillo que cumpla la función de proteger el endoscopio durante el procedimiento(1).
  3. Laparoscopia
    1. Técnica
      1. Deben examinarse los diferentes órganos peritoneales según un orden preestablecido, con el fin de asegurar que la inspección sea completa(1)
  4. Biopisa hepática
    1. Técnica
      1. para poder obtener una muestra suficientemente representativa y con el mínimo riesgo debe realizarla un médico en este método diagnóstico(1).
      2. Se debera evaluar con cada paciente en forma particular , la elección de la técnica para la biopsia hepática dependera de la presencia de trastornos de coagulación, la ascitis y los resultados de las exploraciones ecográficas previas(1).
  5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA Y ENFOQUE DIAGNÓSTICO
    1. El paciente con dolor abdominal
      1. Anamnesis
        Debe incluir los antecedentes familiares y personales ,la edad del paciente es importante, ya que ciertas enfermedades están claramente limitadas a determinados grupos etarios v(1).
      2. Examen físico
        La posición del paciente con dolor abdominal es el primer detalle que se debe considerar, la inquietud y el movimiento permanente con desasosiego son caracteristicos de dolor cólico viseral(1).
        La posición de plegaria mahometana se observa en los pacientes que tienen pancreatitis aguda(1).
    2. El paciente con ascitis
      1. Anmenesis
        en pacientes obesos suele ser difícil saber si la distensión abdomina se produce por líquido o por tejido adiposo, los antecedentes de alcoholismo o de hipatopatia crónica es importante(1)
      2. Examen físico
        según la magnitud de la ascitis, pueden observarse distensión abdominal simétrica, el ombligo desplegado o evertido y los flancos abombados(1).
    3. El paciente con alteraciones en el hepatograma
      1. Anamnesis
        es comun el pedido de pruebas bioquímicas en sangre para la evaluación hepatica , se solicita como rutina del paciente asintomático para un control periódico de salud, y otras veces por presencia de signos y sintomas que sugiere un trastorno hepatobiliar(1).
      2. Examen físico
        Ante el hallazgo de una determinación alterada de hepatograma, lo primero que se debe considerar es el contexto clínico y si la causa es hepática o extrahepática(1).
APARATO RESPIRATORIO
1. Motivo de consulta del aparato respiratorio
  1. TOS
    1. Anmnesis
      1. Tiempo de evolución: aguda, subaguda y crónica; características de las tos, momentos de aparición, síntomas acompañantes e ingesta de fármacos(1).
    2. Examen físico
      1. Incluye examen físico general y otorrinolaringológico(1).
    3. Contracción espasmódica y repentina de los músculos respiratorios que tienden a liberar el árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños(1).
  2. Expectoración
    1. Eliminación de secreciones del aparato respiratorio anormal(1).
    2. Inspección
      1. Tipo,color, volumen y olor(2).
  3. Hemoptisis
    1. Expectoración de sangre proveniente del árbol respiratorio(2).
    2. Anamnesis
      1. El objetivo es obtener el origen para encarar su estudio de diagnóstico(1).
    3. examen Físico
      1. Prestar atención a la perdida de peso y deterioro del estado general, presencia de fiebre mediante la auscultación focalizar el lugar de sangrado(1).
  4. Disnea
    1. Dificultad para respirar(1).
    2. Anamnesis
      1. Forma de aparición: antecedentes del EPOC, asma, neumopatías intersticiales o presencia de factores de riesgo de aterogénico; Comienzo puede ser crónica y aguda; Exacerbación en el caso de ser aguda(2).
    3. Examen físico
      1. Aletraciones en la frecuencia respiratoria, profundidad, fases respiratorias, modificación del patrón ventilatorio y signos de insuficiencia cardíaca(2).
  5. Dolor torácico
    1. Anamnesis
      1. Enfatizar presencia de factores de riesgo, características de dolor, modificaciones de tos también de respiración y síntomas frecuentes (disnea) (1).
    2. Examen físico
      1. Realizar el examen general del AR y analizar presencia de síndromes como de derrame pleural, condensación pulmonar por una naumonía, neumotórax y canalicular (1).
  6. Cianosis
    1. Coloración azulada de la piel y mucosas cuando la hemoglobina supera la reducción de 5g/dl (1).
    2. Anamnesis
      1. Enfantizar antecedentes de enfemedades broncopulmonares (cianosis central) y cardíacas (cianosis periférica o mixta), preguntar sobre síntomas concominantes, tiempo de evolución y su relación con el esfuerzo(1).
    3. Examen Físico
      1. Inspeccionar presencia, localización, generalidades de la cianosis se puede encontrar acropaquia o clubbing, cuando se trata de cianosis central se busca alteraciones productoras de hipoxemia en el AR y cianosis periférica se centra en el aparato cardiovascular se valorara signos de shock, insuficiencia cardiaca o taponamiento(1).
2. Antecedentes respiratorios
  1. Datos personales
    1. Preguntar la edad importante para el diagnóstico diferencial; domicilio, tipo de vivienda y convivientes siendo un factor sospechoso por la falta de higiene, pobreza, mala alimentación y promiscuidad; ocupación tiende a ser sospechoso por causar alergias al material de exposición (1).
  2. Antecedentes personales
    1. Frecuencia y complicaciones de haber EPOC y cáncer de pulmón, antecedentes de tabaquismo (edad de comienzo, cantidad de cigarros diarios y calcular cigarros al año) tomar en cuenta que el humo de marihuana tiene 3 veces más alquitrán que el tabaco(1).
    2. Ser minucioso ya que una previa patología puede estar íntimamente relacionado con el motivo de consulta(1).
  3. Antecedentes familiares
    1. Casos de tuberculosis preguntar la existencia de familiares con tos crónica, hemoptisis o fiebre prolongada; en el asma se manifiesta alergias como rinitis, eccema o urticaria (1).
3. Examen físíco
  1. Se requiere conocimiento de la topografía torácica, proyección de lóbulos pulmonares, también repasos anatómicos como: clavículas, esternón (horquilla, ángulo esternal de Louis, apéndice xifoides y ° epigástrico), mamilas, escápula y apófisis espinosa prominente en la 7° vértebra cervical (1).
  2. Inspección
    1. Valorar estado de nutrición, cianosis, aleteo nasal, consistencia de músculos esternocleidomastoideos, facies características y derrames pleurales (1).
    2. En el tórax observar piel, tejido celular subcutáneo y músculos (nevos, cicatrices de cirugías o traumatismos, fistulas, atrofias, circulación venosa colateral , presencia de edemas y cáncer(1).
    3. Tórax estático
      1. Detectar presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido bilateral (tórax paralítico, tórax cifoescoliótico, pectus excavatum, tórax piriforme y tórax piramidal) unilateral (expresado por abovedamientos y retracciones) (1).
    4. Tórax dinámico
      1. TIPO RESPIRATORIO condiciones normales,FRECUENCIA RESPIRATORIA condiciones normales 12 y 24 RPM colocar la mano del paciente sobre el tórax y contar las respiraciones por 1min identificar taquipnea, polipnea o bradipnea; AMPLITUD RESPIRATORIA batipnea o hipopnea; RITMO RESPIRATORIO relación entre RPM con inspiración, espiración y apnea, SIGNOS DE DIFICULTAD VENTILATORIA valorar aleteo nasal inspiratorio, tiraje, uso de músculos accesorio, y respiración en balancín (1).
  3. Palpación
    1. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica
    2. Con la mano plana se pasa por todas las regiones del tórax y con presiones metódicas se analiza los detalles que hayan llamado la atención(2).
    3. Elasticidad torácica
      1. Colocar una palma por delante y la otra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas. valorar comparativamente ambos hemitórax(1).
    4. Expansión torácica
      1. junto con la inspiración se evalúa simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (delante y atrás) y en las regiones infraclaviculares del tórax (bilateral, unilateral, localizada)(1).
    5. Vibraciones vocales
      1. Valorar con las palmas de las manos recorriendo comparativamente ambos hemitórax y arriba abajo, mientras el paciente pronuncia "treinta y tres", empezando por detrás luego delante y finalmente en las regiones laterales del tórax(1),
  4. Percusión
    1. Se realiza vibraciones de cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras que través de aire llegan al oído permitiendo la audición de características de sonidos generados al golpear superficies corporales(1).
    2. Percusión topográfica sonidos resultado de la vibración de los órganos en zonas limitadas, forma semiesfera, cuya base corresponde a la superficie del tórax y el punto a 6cm; Caja de resonancia establece que el tono percutorio refleja la libertad de la pared corporal para vibra(1).
    3. Técnica
      1. Dígito-digital de Gerhardt en la cual el dedo percutor (índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo plexímetro (medio o índice de la mano izquierda) apoyando horizontalmente en un espacio intercostal(1).
    4. Sonidos que emite el tórax
      1. SONORO en el pulmón aireado, sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada localizado en la zona infraclavicular; (2).
        MATIDEZ en pulmón privado totalmente de aire incapacitado de vibrar o hay exceso de líquido sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve(1).
        TIMPANISMO en órganos de contenido aéreo sonido musical con intensidad superior a los anteriores, duración máxima y tonalidad intermedia entre mate y sonoro localizado en el espacio de Traube(1).
        SUBMATIDEZ variación de mate con mayor intensidad y más grave en pulmones con menor aireación(1).
        HIPERSONORIDAD sonido fuerte y grave, con mayor duración pero sin carácter musical timpánico en pulmones hiperaireados(1).
    5. Secuencia de percusión
      1. REGIÓN ANTERIOR en posición decúbito dorsal o fowler, mientras respira suavemente percutir espacios intercostales de superior a inferior lado derecho hay sonido desde la región infraclavicular hasta la 5° costilla en el lado izquierdo por presencia del corazón modifica sonidos desde la 3° costilla (matidez y submatidez) cerca del reborde costal hay timpanismo del espacio de Traube (1).
      2. REGIÓN DORSAL paciente sentado miembros superiores relajados y en posición simétrica percutir arriba abajo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior, entre la 1° y 7° costilla sonidos débiles y de 7° a la 11° pasa a matidez de las bases pulmonares derecha mayor que izquierda (2,5cm); en la excursión de las bases pulmonares trazar una línea donde comienza la matidez luego solicitar una inspiración profunda y contenga mientras se percute hacia abajo hasta encontrar la matidez donde se marca otra vez (1).
      3. REGIÓN LATERAL en paciente sentado o decúbito lateral con el brazo elevado y la mano colocada sobre la nuca, sonidos más sonoros que en regiones posteriores, se percute de arriba abajo en la línea axilar media con el dedo plexímetro colocado en los espacios intercostales, en el lado derecho pasa de sonido pulmonar a matidez del hígado y en el izquierdo hay el timpanismo del espacio Traube y posterior matidez esplénica(1).
  5. Auscultación
    1. Técnica acompañada de estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta tener en cuenta que la hiperventilación causa mareos.(1)
    2. Hallazgos normales
      1. Soplo o respiración laringotraqueal (sobre la tráquea en la cara anterior del cuello o dorso de la columna cervical normalmente en playas pulmonares), Murmullo vesicular (todas las partes del pulmón en contacto con la pared torácica); Respiración broncovesicular (región infraescapular derecha sobre el manubrio esternal y articulaciones esternoclaviculares y región interscapular) (1).
    3. Hallazgos anormales
      1. lteraciones cuantitativas del murmullo vesicular (aumento, disminución o abolición); Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios (soplo o respiración laringotraqueal, soplo tubario, sople pleural, soplo cavitario) (1).
      2. Ruidos agregados
        Sibilancias y roncus
        Sonidos musicales cotinuos, asociados con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa, se deben a las vibraciones de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechas. El sonido predomina en la espiración pero si se escucha también en la expiración. La SIBILANCIA tiene tonalidad alta y aguda el RONCUS tonalidad baja y grave (1).
        Estertores
        Son los crackles rales o estertores húmedos se debe a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar(1).
        Frote pleural
        Ocasionado por el roce, durante la respiración de la superficie pleural inflamada frecuente en pleuritis agudas; predomina en la inspiración(1).
    4. A. de la voz
      1. Escuchar distintas zonas del pulmón mientras el paciente repite "treinta y tres" se modifica en intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, parénquima pulmonar y tórax(1).
  6. Exámenes complementarios
    1. Radiografía de tórax, tomografía computarizada(2).
4. APARATO CARDIOVASCULAR
  1. Motivo de consulta
    1. Motivo de consulta
      1. DISNEA
        Sensación consciente de la necesidad de respirar.(1)
        Tipos
        Disnea de esfuerzo.- debido al esfuerzo muscular o tensión emocional.(1)
        Disnea de reposo.- sucede durante el reposo físico o mental(1).
        Disnea continua.- puede ser permanente(1).
        Disnea paroxística.- pueden proceder al edema agudo de pulmón cardiogénico.(1)
        Grados de capacidad funcional
        Grado I: Paciente presenta disnea cuando realiza grandes esfuerzos, que efectuaba sin molestias poco tiempo antes(1).
        Grado II: El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos(1).
        Grado III: El paciente presenta disnea cuando realiza esfuerzos ligeros(1).
        Grado IV: El paciente presenta disnea en pleno reposo físico y mental(1).
        DIsnea cardíaca
        Aparece o se intensifica durante el ejercicio siendo el aumento de la frecuencia cardíaca y del gasto cardíaco para asumir las necesidades del organismo(2).
        Disnea respiratoria
        También denominado asma bronquial siendo la dificultad para respirar que puede tener causas que no se deben a una enfermedad subyacente(2).
      2. Dolor
        Dolor torácico
        Dolor torácico
        Dolor isquémico cardíaco
        Anamnesis
        A pesar del tiempo transcurrido y de los progresos técnicos, la anamnesis sigue siendo el método de examen más adecuado para reconocer el dolor torácico y su significado como dolor isquémico torácico siendo fundamental para precisar su significado.(1)
        Examen Físico
        Se percibe y palpa sobre la zona retroesternal, sin intensidad es variable, tiene carácter constrictivo, con sensación de opresión, rara vez es transfictivo; por lo general se prolonga al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano, aparece con esfuerzos o emociones, no se modifican los cambios de postura y suelen desaparecer después de 2 a 5 minutos de reposo.(2)
        Características
        ntesidad, localización, propagación, tipo o carácter, iniciación, duración, concomitantes, equivalentes, factores desencadenantes y factores de atencuación(2)
        Dolor pericárdico
        Inspección
        Observar exageración del dolor pericárdico y movimientos respiratorios, cambios posicionales del paciente y la manera en que realiza la deglución,(1)
        Dolor aórtico
        Palpacíon dolorosa
        La extensión de la disección por una pared de las arterias puede tornar dolorosa.(1)
        Anamnesis
        El paciente por dolor provocado por la disección aórtica suele manifestar que es muy intenso.(1)
        Dolor isquémico de las extremidades
        Inspección
        Observar durante la marcha si obliga ala paciente a detenerse por un breve lapso., Si el paciente intenta proseguir manifiesta que aumenta el dolor y se torna insoportable.(1)
        Dolor de reposo
        Inspección
        El paciente expresa un mayor grado de isquemia y representa así una fase más avanzada .(1)
      3. PALPITACIONES
        Anamnesis
        Características de las palpitaciones, como iniciaron y finalizaron.(1)
        Examen físico
        Los hallazgos del examen físico dependerán de si este se efectúa durante el episodio o cuando este ya haya pasado. Al mismo tiempo, es muy importante determinar si el paciente padece o no una enfermedad cardíaca.(1)
      4. SÍNCOPE
        Es un síndrome clínico producido por una hipoperfusión cerebral global autolimitada.(1)
        Anamnesis
        Puede resultar de las interacciones de agentes antidepresivos y muchas otras clases de medicamentos , y perdida de conocimiento involuntaria.(1)
        Examen físico
        Tiene valor los signos vitales, incluyendo el registro de la tensión arterial ortostática y bilateral y los signos cardiovascular y neurológico(1).
  2. Anamnesis de los antecedentes
    1. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES
      1. Datos personales
        Aportan elementos útiles para la orientación diagnóstica antes del análisis sistemático de los síntomas básicos de las enfermedades cardiovasculares.(1)
        Edad, sexo, estado civil, raza,profesión u ocupación habitual, lugar de origen y residencia habitual.(1)
      2. Antecedentes personales
        Ante la sospecha de una malformación congénita cardíaca es importante estudiar: infecciones del primer cuatrimestre del embarazo materno bronquitis y neumopatías, sífilis y difteria.(1)
        Entre los hábitos personales se destaca el tabaquismo y alcoholismo. 1.2.1.3 Familiares y hereditarios(1)
        Entre los hábitos personales se destaca el tabaquismo y alcoholismo. 1.2.1.3 Familiares y hereditarios,Por anomalías en el número o en la estructura de los cromosomas(1)
    2. Examen físico
      1. EXAMEN GENERAL
        Actitud, decúbito y postura: Cuando el paciente puede permanecer cómodo de decúbito dorsal puede excluirse. En contraste, los enfermos con disnea de origen respiratorio tienden a incomodarse y en ocasiones tolerarlo en decúbito dorsal (1)
        Hábito constitucional: Se asocia el hábito brevilíneo con numerosas afecciones arteriales, y el hábito longuilíneo con mayor prevalencia de patologías cardíacas(1).
        Peso
        La obesidad en los cardíopatas es un factor desfavorable por aumentar el trabajo cardíaco sin fin alguno (1).
        Coloración de piel y mucosas
        Palidez.- por vasoconstricción cútanea la genera que seria producida por hipertensión arterial evolutiva(1).
        Cianosis.- la cianosis central sucede por le exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar(1).
        Ictericia.- Se debe a la intensa congestión pasiva crónica del hígado con necrosis biliar(1).
        Cabeza
        Inspección
        Observar si presenta movimientos sincrónicos con la actividad cardíaca, Observar ojo en compota que es un hallazgo que está acompañado de una adenopatía preauricular o cervical. (2)
        Observar ojo en compota que es un hallazgo que está acompañado de una adenopatía preauricular o cervical., Observar petequias asociadas a endocarditis infecciosa(2).
        Cuello
        Las alteraciones del pulso arterial suelen ser apreciadas debido al trayecto de las carótidas primitivas y subclavias(1).
        Palpación
        Informan las diversas fases del ciclo cardíaco y sus modificaciones(1).
      2. PULSO ARTERIAL
        Inspección
        Observar tono, recorrido y varicosidades.(2)
        Palpación
        Cuando se palpa el puslo arterial, se analizan de manera sucesiva: anatomía de la arteria; frecuencia o número de pulsaciones por minuto; regularidad o duracíón del intervalo entre ondas pulsátiles; tensión o resistencia a la comprensión arterial; igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas; forma o característica de la onda pulsátil; y símetría(1).
      3. TENSIÓN ARTERIAL
        Analizar pulso periféricos; signos de hipertrofia ventricular izquierda; frecuencia cardíaca; ritmo; soplos; edemas(1).
      4. PRESIÓN Y PULSOS VENOSOS
        Presión venosa
        Inspección
        Observar condiciones normales, reposo, turgencia oscilante de la vena yugular ante la elevación de la cabeza; y taponamiento(1).
        Pulso venoso
        Inspección
        Observar la actividad auricular derecha y del funcionamiento del ventrículo derecho(1).
      5. EXAMEN DEL TÓRAX
        ÁREA PRECORDIAL
        Inspección
        Hábito corporal; deformaciones torácicas.(2)
        Palpación
        Causas parietales de algias precordiales(2).
        Latidos localizados (Choquede la punta, 4ºespacio paraesternalizquierdo (maniobra del talón de la mano de Dressler); 2º espacio paraesternal izquierdo ( complejo de la pulmonar de Chavéz)) (1).
        Latidos localizados (Choquede la punta, 4ºespacio paraesternalizquierdo (maniobra del talón de la mano de Dressler); 2º espacio paraesternal izquierdo ( complejo de la pulmonar de Chavéz)) (1).
        Vibraciones valvulares: 1º ruido cardíaco; 2º ruido cardíaco; prótesis valvular(1).
        Percusión
        Matidez del esternón (agrandamiento del ventrículo derecho, derrame pericárdico) (1).
        Matidez por fuera del choque apexiano (derrame pericárdico) (1).
        Auscultación
        Ruidos cardíacos ( 1º ruido, 2º ruido, 3º ruido, 4º ruido) (1).
        Ruidos agregados ( clics, chasqquidos, sístole en eco, golpe pericárdico, ruidos pretésticos) (1).
        Soplos cardíacos
        Frotes pericárdiacos
  3. BIBLIOGRAFÍA:
    1. 1. Semiología Médica Argente Alvarez 2a Ed_booksmedicos.org.pdf
    2. 2. Manual MSD (2018). Sidney Kimmel Medical Colage at Thomas Jefferson University

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