NEUMONIA

NEUMONIA

Fisiopatologia
1. Proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso->Alteración del intercambio gaseoso, liberación de citocinas, mediadores inflamatorios -> Signos y síntomas -> respuesta inflamatoria sistémica -> Hallazgos en Rx de tórax.
Asociada al ventilador
1. - >48 horas de iniciada la ventilacion mecanica
Etiologia
1. Neumococo
  1. FR resistencia
    1. Edad > o = 65 años - Terapia con betalactámicos en los últimos 3 meses - Alcoholismo - Múltiples coomorbilidades- Inmunosupresión (Incluyendo prednisona > 10 mg/dia) - Exposición a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil.
2. Otros: H influenza, moraxella catharralis
  1. Atipicos: mycoplasma, coxiella burneti 6%, miciobacterium TB 3%, S aureus
    1. La inf por aureus aumenta la cooinf por neumococo e influenza
3. FR epidemiologicos
  1. Bacilos entericos gram negativos: enterobacterias
    1. Residencia en hogar de cuidado cronico o geriatrrico, enf cardiopulm base, uso reciente de AB, multiples coomorbilidades, disfagia, aspiracion
      1. enf o alt pulm de base (bronquiectasias o EPOC grave), tx corticoides mas 10mg prednisolona dia, tx AB de amplio espectro mas de 7 dias en el ultimo mes, malnutricion
        ERC en hemodialisis, drogas IV, inf previa por influenza, uso previo de AB especial/ fluoroquinolonas, neumonia necrozante adquirida en la comunidad o inf de piel grave o concomitante
    2. Pseudomona
      1. S aureus
Neumonia necrozante
1. Neumonía secundaria a agentes con capacidad de liberar enzimas líticas o lisis por células inflamatorias que llevan a la aparición de 2 fenotipos: - Neumatoceles: cavidades pequeñas de 2 cm - Absceso pulmonar: Cavitaciones (>2 cm) nivel hidroaéreo
Clinica
1. Taquipnea, fiebre y taquicardia
  1. Hallazgos rx
    1. Infiltrados de ocupación alveolar - Consolidaciones segmentarias o lobares - Infiltrados intersticiales
      1. HLG, PCR (Seguimiento), Función renal, gases arteriales, SOFA (Bilirrubinas). -
    2. Indicacion de TAC
      1. Paciente con alta probabilidad clínica y Rx normal -> TAC simple -> Confirmar
    3. Laboratorios
      1. Estudio Microbiologico
        No en manejo ambulatorio
        Esputo
        INDICACIONES: NAC grave, sobretodo IOT, sospecha de inf x pseudomona o MRSA o AP de inf por ellos, hosp ultimos 90 dias
        Gram y cultivo en hosp gral 20% rendimiento, aumenta 70% en NAC grave
        Caracteristica de calidad
        > 25 PMNN - < 10 células epiteliales
        Hemocultivos
        INDICACIONES: NAC grave, choque, sospecha inf pseudomona o MRSA o AP de inf por ellos, hosp ultimos 3 meses
        Rendimiento bajo 10%
        Antigenos
        Ag neumococo orina: Pacientes con NAC grave - Pacientes que ya recibieron manejo antibiótico, mal rendimiento
        Ag legionella: NAC grave - Clínica sugestiva: Síntomas gastrointestinales, neurológicos o trastornos hidroelectrolíticos concomitantes. Agricultor, excelente rendimiento
        Serologia para atipicos: No se debería ordenar. Muy mal rendimiento. - Solo en caso de manifestaciones específicas: Meningitis bullosa, anemia hemolítica, trombocitopenia
        Panel molecular: no generaizado, considerar en epidemia influenza
        Otras
        ELISA siempre, BK siempre por guias, por las implicaciones del estudio hacerlo al pte de alta sospecha o de forma amb
        En el mejor de los casos se identifica 50-60%
    4. Estudio de derrame pleural
      1. 20-40% de las NAC: toracocentesis y estudio si Rx decúbito lat con > 1 cm o vol estimado >100ml Ecografía pleural: > 5 cm - Ph <7,2 , elvecion LDH y gluco<60 se considera derrame pleural complicado (Septos, febril tras 72 horas) Aislamiento microbiológico y requiere manejo qx +3 sem de tto o 6 sem si emiema
Definir manejo intrahospitalario
1. C
  1. Alteracion de la conciencia
  2. <2 manejo ambulatorio
  3. Poco validado, muchos problemas, aunque podría ser útil
2. U
  1. BUN > 20
3. R
  1. FR > 30
  2. >2 manejo hospitalario
4. B
  1. PAS <90 PAD <60
5. 65
  1. > 65 edad
6. PSI
  1. Pneumonia Severity Index: Preferible para la prediccion de px
  2. >=50 edad
    1. NO
      1. Asigen al pte GRUPO I
        mortalidad 0,1%
    2. SI
      1. Asigne al pte GRUPO II-IV
        Realizar score y puntuar
        II <=70 Mortalidad 0,6%
        III 71-90 Mortalidad 0,9%
        IV 91=130 Mortalidad 9,3%
        V >130 Mortalidad 27%
        NAC GRAVE?
        Cualquier criterio > o 3<
        Criterios >
        *Choque séptico +vasopresor *Insuficiencia respiratoria aguda que requiera VMI
        Criterios <
        *FR > 30 lpm *PaFi <250 *Infiltrados multilobares *Uremia (BUN>20) *Leucopenia <4000 atribuible solo a la infección *Trombocitopenia <100,000 *Hipotermia < 36 *Hipotensión que requiere LEV agrsivo
        Otros a tener en consideracion
        Hipoglicemia, alcoholismo, hiponatremia, hiperlactatemia, acidosis no explicada cirrosis, asplenia
        NO GRAVE
        B-lactamico + macrolido o doxiciclinca, o fluoroquinolona respiratoria
        Ampicilina 2 gramos cada 6 horas - Amp/Sulb 3 gramos cada 6 horas - Riesgo para neumococo resistente: Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas
        Duracion TTO: 7 Días - 5 días si mejoría clínica temprana, tolera la vía oral, disminución de RFA.
        Cambio de manejo IV a ORAL: Afebril, sin taquicardia, sin taquipnea, normotenso, Ausencia de embolia séptica, Comorbilidades estables, sin alteración del sensorio, Tolerando la vía oral.
        GRAVE
        B-lactamico + macrolido o fluoroquinolona resp
        Inicio en choque <1H, 4-8H del Dx si no hay choque
        Siempre macrólido -> Claritromicina - Riesgo de infección para pseudomona: Pip/Tazo 4.5 gramos cada 8 horas o cefepime - Riesgo para MRSA: *Amp/sulb - Pip/tazo y Macrólido *Vancomicina *Linezolid - En brotes epidemiologicos: *Oseltamivir 75 mg c/12 horas
        Bacteremia por neumococo siempre macrolido
        Neumonía grave -> Legionella -> Macrólidos o fluoroquinolonas
        Evidencia contradictoria con el uso de esteroides: en Neumonía grave-> Disminuye mortalidad - Disminuye tiempo de mejorar clínica
        Coomorbilidades?
        Corazon, hep, renal, pulmon, DM, OH, asplenia, CA
        NO
        Manejo ambualtorio
        Amoxa, doxi, azitro o claritro y la resistencia en el mendio de neumococo a macrolidos <25%
        Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas - Claritromicina 500 mg cada 12 horas - Azitromicina 500 mg cada 12 horas - Alergia a la penicilina: Fluoroquinolonas -
        SI
        Amoxa/clavulanico o cefalosporina mas macrolido o doxi o fluoroquinolona respiratoria
        Amoxicilina / Clavulanato 1 gramo cada 12 horas
    3. Alguna de las siguientes enf:
      1. neoplasia hepatopatia ICC ACV enf cronica
        NO
        SI
        Anormalidad EF
        alt estado mental, FR>30, PAS <90 T<35 >40, FC >125
        NO
        SI
Neumonia adquirida en la comunidad
1. Adquirida en el ambiente extrahosp o <48h de ingreso hosp
Nosocomial
1. >48 horas de ingreso al hospital - Hospitalización en los 3 meses previos - Asistencia a hemodiálisis o centro de cuidado médico en los últimos 3 meses
Epidemiologia
1. Incidencia 16-23 casos/1000 personas año, 1al causa de muerte de origen inf, 20% de los hosp tendran un evento grave que requerira UCI, mortalidad 50% con NAC grave
VACUNACION
1. pte < 65años con FR de inf por neumococo deben recibir vacuna 23 valente de polisacaridos y 2da dosis 5 años despues de la 1ra dosis
  1. Todos los >65 años deben recibir vacuna 23 valente para neumococo
    1. todos >65 años y FR vacuna anual contra infuenza
COMPLICACONES
1. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO
  1. 20-40%, 10%D dllan empiema, todos deberia hacerles toracocentesis porque el retraso en el tto aumenta la morbilidad, mortalidad 14,7%, 26% bilat
    1. Etiologia
      1. Sin complicacion: S aureus, S pyogenes, S pneumonie, 41% polimicrobiano
      2. Empiema
        solo 1-2% hay etiologia, > S. anginosus 50% con coomorbilidades
      3. Clinica
        Fiebre, disnea, tos exp, dolor pleuritico
        RX y Eco
        eco deteccion peques cantidades, rx lateral detecta 50cc
        TAC
        Para diferenciar complicado de absceso
        Derrame complicado
        Gluco <40, LDH >1000 PH <7, Gram o cultivo +
        AB 3 sem + toracotomia: septos y loculacion tx fibronolitica intrapleural, grave toracoscopia
2. ENF CAVITARIA PULM
  1. Neumonia necrotizante
    1. 0,8-7% niños en 3er nivel 1% adultos, curso rapidamente progresivo en pte sanos
      1. Neumatoceles: cavidades pequeñas de < 2 cm - continuas
  2. Absceso pulmonar
    1. Absceso pulmonar: Cavitaciones (>2 cm) nivel hidroaéreo
      1. Necrosis del parenquima forma cavitaciones con pus en el interior con nivel hidroaereo
      2. Mas MO de la boca o S aureus
  3. Neumonía secundaria a agentes con capacidad de liberar enzimas líticas o lisis por células inflamatorias
3. NEUMONIA SIN RESOLUCION
  1. La resolucion normal de leucos y sx es 2 a 4 dias, la consolidacion puede durar mas
  2. La no resolucion hace reevaluar completo el pte y considerar: TEP, neoplasias, neumonia eosinofilica, sarcoidosis
  3. Falla 10%
    1. Falla 40% por causa MO: a pesar de Tx adecuada: patogenos infr, inmunosupresion no indentificada previamente, resistencia, otras complicaciones (enf metastasica, derrame pleural, empiema,, absceso)
  4. 30% origen desconocido
4. FALLA VENTILATORIA Y SDRA
  1. NAC 1al riesgo: disfuncion pulm por taquipnea FR>30, infiltrados multilobares y pobre oxigenacion, PAFI <250, infilltrados multilobares: 3 de los 9 criterios de gravedad de la idsa
    1. Se recomienda ventilacion protectora
5. CARDIOVASCULARES
  1. 20% de las causas de mortalidad, 1/3 dllan durante la hosp
    1. Arritmias, FA, >R de IAM, ACV e ICC
      1. Cardiopatias preeexistentes >R de descompensacion
  2. se presentan 30 dias de inicio enf, puede perdurar 10 años
    1. FR: NAC grave, edad avanzada, DLP y la de mayor peso ICC
      1. Se ha encotrado x neumococo, mycoplasma pneumonie, clamidophyla pneumoie e influenza
  3. RENALES
    1. Comunes por la bacteremia ntaquicardia, hipoteension y estaado proitis sist, 18-34%, asociada a >n need de VMI, vasopresor y mortalidad a 30 dias que aumenta de 6% a 15,4% con IRA y 43% en falla renal
6. CEREBRALES
  1. especial en ancianos y que tienen AP de condicion neuro, umenta el R de demencia, el deterioro fx y el delirium se asocia a desenlaces desfavorables
7. HEMATOLOGICOS
  1. Leucopenia <4.000 y trombocitopenia <100.000 o trombocitosis >400.000.
    1. Criterios menors de gravedad, se ha encontrado peores desenlaces y mortalidaad, tam se ha asociado el dimero D >500
  2. ENDOCRINAS
    1. Insuf adrenal, hipoglicemia <60, ac lactica

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