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COAGULOPATIAS

Hemostasia
1. É um processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia ou trombose
2. Cascata de coagulação
  1. Quando ocorre dano vascular, o fator tissular (proteína transmembrana presente nas células do subendotélio) é exposto, liga-se ao fator VII e VIIa, iniciando o processo de coagulação.
    1. O complexo fator tissular (FT) - F VIIa - e Xa engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação da qual participam proteínas plasmáticas (zimogênios de serinoproteases e cofatores), células (plaquetas e células endoteliais) e íons (principalmente o cálcio). Este processo resulta na formação de coágulo constituído por plaquetas e fibrina.
3. Primaria
  1. Consiste na formação do tampão hemostático pela agregação plaquetária. A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC), favorecendo a aderência e ativação plaquetária.
    1. A remoção do endotélio, por qualquer mecanismo, expõe o sangue ao contato com o colágeno da região subendotelial, o que por si só promove a adesão das plaquetas na presença do fator vonWillebrand (fator de coagulação VIII). Quando isto ocorre, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam o conteúdo dos grânulos citoplasmáticos. Entre outras substâncias, esses grânulos contêm adenosina-difosfato (ADP), responsável pela ativação de outras plaquetas e pela modificação da sua forma. Além de ADP, esses grânulos contém serotonina e tromboxane A2 (TXA2). Estas plaquetas ativadas vão se agregar umas às outras formando um tampão que fornecerá a superfície adequada ao processo de coagulação do sangue, produzindo um coágulo resistente.
4. Secundaria
  1. A coagulação sanguínea consiste na conversão de uma proteína solúvel do plasma, o fibrinogênio, em um polímero insolúvel, a fibrina, por ação de uma enzima denominada trombina.
    1. Intrinseca
      1. Na qual todos os componentes estão presentes no sangue.
        É desencadeada quando o fator XII e ativado pelo contato com alguma superfície carregada negativamente (por exemplo, colágeno ou endotoxina). Além do fator XII, estão envolvidos neste processo o fator XI, a pré-calicreína e o cininogênio de alto peso molecular (HMWK = high molecular weight kinogen). Tanto o fator XI quanto a pré-calicreína necessitam da HMWK para efetuar a adsorção à superfície em que está ligado o fator XIIa. Da interação destes elementos é ativado o fator XI, que transforma o fator IX em IXa. O fator IXa e o fator VIIa associam-se à superfície de fosfolipídio através de uma “ponte” de cálcio estimulando a conversão de fator X para Xa.
    2. Extrinseca
      1. Na qual é necessária a presença da proteína da membrana celular subendotelial, o fator tecidual.
        A coagulação é desencadeada quando os tecidos lesados liberam o fator tecidual (tromboplastina tecidual), que forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio. Este complexo age sobre o fator X estimulando sua conversão em Xa.
    3. Comum
      1. Nesse ponto as duas vias encontram um caminho comum em que ocorre a conversão de protrombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação de fibrinogênio em fibrina. A trombina cliva o fibrinogênio circulante em fibrina insolúvel, formando uma rede de fibrina e induzindo o recrutamento e ativação de mais plaquetas, formando um tampão permanente, um trombo sólido.
Coagulopatias hereditárias
1. Hemofilias
  1. Etiologia
    1. São doenças hemorrágicas resultantes da deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B) da coagulação, doenças genéticas de herança recessiva ligada ao cromossomo X, decorrente de mutações nos genes que codificam os fatores VIII e IX da coagulação.
    2. Sua transmissão ocorre quase que exclusivamente a indivíduos do sexo masculino por mãe portadora (cerca de 70% dos casos). Porém, em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação nova, evento que pode acometer a mãe ou o feto.
  2. Clasificação
    1. O nível normal de atividade coagulante dos fatores VIII e IX é definido como 100%
    2. Grave
      1. <1% da normalidade
    3. Moderada
      1. 1%-5% da normalidade
    4. Leve
      1. >5%-<40% da normalidade.
  3. Manifestações clinicas
    1. Mais comuns
      1. hemartroses
        manifestações hemorrágicas mais características das formas graves da doença, atingindo mais frequentemente as articulações do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxo-femoral
      2. hematomas
    2. hematúria
    3. epistaxe
    4. melena/hematêmese
    5. sangramentos retroperitoniais
    6. intracraniano
  4. Diagnóstico
    1. Suspeita
      1. TTPA prolongado
    2. Fecha o diagnóstico
      1. dosagem dos fatores VIII e IX no plasma.
      2. Entretanto, o diagnóstico correto da condição de portadora de hemofilia (presente em cerca de 70% das mães de pacientes) é mais difícil, uma vez que envolve o emprego de técnicas de biologia molecular, metodologia esta mais complexa e de alto custo.
  5. Tratamento
    1. Infusão venosa de concentrados de fator VIII ou IX de origem plasmática (Tabela 1) ou recombinante por tempo variável, conforme gravidade e local da hemorragia.
    2. Do tipo A em casos leves
      1. Podem responder à infusão de desmopressina (0,3 microgramas/kg, diluído em 50 mL de solução salina, endovenoso por 20 minutos) a cada 24 horas por, no máximo, 3-5 dias.
        Esse composto é análogo do hormônio antidiurético, aumenta a liberação de fator VIII/FVW dos seus reservatórios.
    3. O uso de antifibrinolíticos, tal como o ácido tranexâmico (25 mg/kg, via oral, a cada oito horas) ou ácido épsilon aminocaproico (EACA, 200 mg/kg, via oral a cada seis horas) por 3-7 dias, é recomendado como adjuvante no tratamento de sangramentos principalmente mucosos, exceto nos casos de hematúria
    4. A adoção de medidas locais, como compressas de gelo e pressão no local do sangramento, assim como repouso e fisioterapia, é também recomendada conforme o caso.
2. Doença de von Willebrand
  1. Etiologia
    1. Doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do FVW
    2. Herdada como caráter autossômico dominante, resultante de mutações no gene que codifica o FVW, localizado no cromossomo 12
  2. Sintomas
    1. frequentemente sangramentos cutâneo-mucosos
    2. equimoses
    3. epistaxe
    4. menorragia
    5. hemorragia gengival e digestiva
    6. Em casos mais graves
      1. hemartroses
      2. hematomas e hemorragia intracraniana
  3. Diagnóstico
    1. Pode ser difícil
      1. Dosagem do cofator ristocetina (talves haja necessidade de repetição)
      2. Dosagem do FVW
    2. Obs: o TPPA normal não exclui o diagnóstico da doença
  4. Tratamento
    1. Objetivo
      1. Correção do FVW para além de 50% de atividade coagulante na vigência de hemorragia
    2. desmopressina
      1. Para pacientes responsivos e com hemorragias de leve a moderada intensidade.
    3. Infusão de concentrado de fator VIII contendo FVW
      1. Pacientes com DVW tipos 1 e 2A não responsivos à desmopressina, para aqueles que apresentam tipos 2B, 2N e 3 ou qualquer subtipo mediante hemorragias graves
Defeitos plaquetários
1. Púrpura trombocitopênica idiopática
  1. Fisiopatologia
    1. Doença hemorrágica autoimune, caracterizada por anticorpos contra as plaquetas do próprio paciente, que são, então, destruídas por fagocitose principalmente no baço.
    2. Em crianças, a doença é aguda e, em geral, acompanha infecção viral.
  2. Clinica (sinais e sintomas)
    1. Epistaxe
    2. Petéquias
    3. Púrpuras e equimoses no corpo
    4. Menorragia em mulheres.
  3. Diagnóstico
    1. Exclusão de outras causas de plaquetopenia
    2. Hemograma
      1. Plaquetopenia
        Casos graves
        Contagem de plaquetas menor que 15.000/mm3
    3. Mielograma
      1. em pacientes > 60 anos
        Para diagnóstico diferencial com mielodisplasia e outras doenças
    4. Sorologia para HCV
    5. Sorologia para HIV 1 e 2
      1. Diagnóstico diferencial
  4. Tratamento
    1. Pacientes assintomáticos com plaquetas entre 30.000-40.000/mm3
      1. Acompanhamento clinico com contagem periódica de plaquetas (semanal ou quinzenal)
    2. Paciente com contagem plaquetária menor que 20.000/mm3
      1. Iniciar prednisona, 1 mg/kg/dia por 3-4 semanas até resposta ou aparecimento de efeitos colaterais, devendo a dose ser reduzida lentamente até sua retirada. Cerca de 80% dos pacientes apresentam resposta após duas a três semanas de tratamento, embora a maioria dos pacientes apresentem recidiva com redução da dose.
    3. Em casos de sangramento ativo ou pré-operatório
      1. Imunoglobulina venosa IGV, 1 g/kg/dia durante 2-3 dias
2. Púrpura trombocitopênica trombótica
Doenças hemorrágicas devido a doenças sistêmicas.
1. Insuficiência hepatica
  1. Fisiologia
    1. O fígado é fundamental para a hemostasia, sendo o principal órgão de síntese dos fatores da coagulação (todos, exceto o FVW), das proteínas anticoagulantes naturais (proteínas C e S) e de proteínas relacionadas à fibrinólise.
  2. Diagnóstico
    1. TP e TTP encontram-se prolongados na doença hepática avançada
    2. As plaquetas em número normal ou reduzido
    3. O TP é o teste mais sensível nas fases iniciais da doença.
  3. Tratamento
    1. Sangramento ativo
      1. Infusão de plasma fresco congelado (1015 ml/kg até de 8/8 horas)
    2. Quando há plaquetopenia
      1. A transfusão de plaquetas (1 unidade para cada 10 kg)
    3. Nos casos de colestase
      1. Administração parenteral de vitamina K (10 mg, endovenosa)
2. Uremia
3. Deficiência de vitamina K
4. Septicemia
BIBLIOGRAFIA: • Rezende, S. M. (2010). Distúrbios da hemostasia: doenças hemorrágicas. Rev Med Minas Gerais, 20(4), 534-53. • DE AZEVEDO, Maria Regina Andrade. Hematologia Básica: fisiopatologia e diagnóstico laboratorial. Thieme Revinter Publicações LTDA, 2019. • LORENZI, Therezinha F. et al. Manual de hematologia propedêutica e clínica. In: MANUAL DE HEMATOLOGIA PROPEDEUTICA E CLINICA. 1992. p. 500-500. • FAILACE, Renato. Hemograma: manual de interpretação. Artmed Editora, 2015.

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