38376278
Description
Mind Map by Edwin Armando Medina Maceda, updated more than 1 year ago
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Created by Edwin Armando Medina Maceda
almost 2 years ago
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"Beneficios en un
seguro de salud"
- Costes anuales de los siniestros
- El coste neto anual de los siniestros puede
considerarse como el producto de la frecuencia
de los siniestros y el valor medio de los mismos.
- Dado que en el ámbito de los seguros de
enfermedad se emiten muchos tipos de
prestaciones con distintos valores de
siniestralidad, es necesario considerar cada
tipo de prestación por separado a la hora de
elaborar las fórmulas necesarias y aplicar los
datos de morbilidad adecuados a efectos de
tarificación.
- Dado que en el ámbito de los seguros de
enfermedad se emiten muchos tipos de
prestaciones con distintos valores de
siniestralidad, es necesario considerar cada
tipo de prestación por separado a la hora de
elaborar las fórmulas necesarias y aplicar los
datos de morbilidad adecuados a efectos de
tarificación.
- El coste neto anual de los siniestros puede
considerarse como el producto de la frecuencia
de los siniestros y el valor medio de los mismos.
- Muerte accidental y desmembramiento
- Si rx representa la tasa de fallecimiento accidental a la edad x,
si la suma principal de la prestación por fallecimiento y
desmembramiento es de $1,000 y si k es igual al porcentaje del
total de siniestros de fallecimiento accidental y
desmembramiento que son siniestros de desmembramiento,
entonces una ecuación que expresa la prima anual pura Px por
fallecimiento accidental y desmembramiento es:
- Los siniestros por
desmembramiento suelen
representar alrededor del 10% del
total de siniestros por muerte
accidental y desmembramiento. En
tal caso, k = 10 por ciento y:
- Dado que las tasas de mortalidad por
accidente varían muy poco con la edad en la
mayoría de las edades en las que se emite esta
prestación, se suele cobrar la misma prima en
todas las edades de emisión. Otro método
consiste en cobrar la misma prima para todas
las edades de emisión inferiores a 45 años.
- Dado que las tasas de mortalidad por
accidente varían muy poco con la edad en la
mayoría de las edades en las que se emite esta
prestación, se suele cobrar la misma prima en
todas las edades de emisión. Otro método
consiste en cobrar la misma prima para todas
las edades de emisión inferiores a 45 años.
- Los siniestros por
desmembramiento suelen
representar alrededor del 10% del
total de siniestros por muerte
accidental y desmembramiento. En
tal caso, k = 10 por ciento y:
- Si rx representa la tasa de fallecimiento accidental a la edad x,
si la suma principal de la prestación por fallecimiento y
desmembramiento es de $1,000 y si k es igual al porcentaje del
total de siniestros de fallecimiento accidental y
desmembramiento que son siniestros de desmembramiento,
entonces una ecuación que expresa la prima anual pura Px por
fallecimiento accidental y desmembramiento es:
- Prestaciones por gastos médicos
- Alojamiento y comida en el hospital
- El coste anual neto medio de las solicitudes de reembolso varía considerablemente
en función del tipo de prestación hospitalaria, el nivel de la prestación ofrecida, la
duración máxima de las prestaciones de hospitalización, la zona geográfica, la edad
y el sexo del asegurado; y en el caso de la asistencia gestionada, los acuerdos de pago
con los proveedores.
- El coste anual neto medio de las solicitudes de reembolso varía considerablemente
en función del tipo de prestación hospitalaria, el nivel de la prestación ofrecida, la
duración máxima de las prestaciones de hospitalización, la zona geográfica, la edad
y el sexo del asegurado; y en el caso de la asistencia gestionada, los acuerdos de pago
con los proveedores.
- Prestaciones hospitalarias para gastos diversos
- La prestación de gastos diversos de hospitalización tiene
por objeto cubrir los servicios hospitalarios no cubiertos
por la prestación de alojamiento y manutención. Los
costes netos anuales de los siniestros pueden calcularse
a partir de las estadísticas disponibles. Estos costes
varían en función de la edad y el sexo en el caso de los
adultos, pero no en el de los niños.
- La tendencia actual es utilizar los costes netos anuales de
siniestralidad para coberturas hospitalarias diversas que varían en
función de la ubicación geográfica. Esta tendencia se ha desarrollado
desde la introducción de las coberturas de gastos médicos mayores,
en las que los estudios de experiencia han confirmado la necesidad de
dicho refinamiento para establecer la equidad entre los distintos
propietarios de pólizas, tanto para coberturas individuales como
colectivas.
- La tendencia actual es utilizar los costes netos anuales de
siniestralidad para coberturas hospitalarias diversas que varían en
función de la ubicación geográfica. Esta tendencia se ha desarrollado
desde la introducción de las coberturas de gastos médicos mayores,
en las que los estudios de experiencia han confirmado la necesidad de
dicho refinamiento para establecer la equidad entre los distintos
propietarios de pólizas, tanto para coberturas individuales como
colectivas.
- La prestación de gastos diversos de hospitalización tiene
por objeto cubrir los servicios hospitalarios no cubiertos
por la prestación de alojamiento y manutención. Los
costes netos anuales de los siniestros pueden calcularse
a partir de las estadísticas disponibles. Estos costes
varían en función de la edad y el sexo en el caso de los
adultos, pero no en el de los niños.
- Prestaciones de maternidad
- Las prestaciones por maternidad suelen tratarse por separado
porque tienen un patrón de costes distinto. En las pólizas
individuales, si la prestación por maternidad se incluye como
prestación opcional que el tomador del seguro puede suprimir en
cualquier momento, puede considerarse adecuada una prima anual
bruta de hasta $25 o más por cada $100 de prestación
por maternidad.
- Las prestaciones por maternidad suelen tratarse por separado
porque tienen un patrón de costes distinto. En las pólizas
individuales, si la prestación por maternidad se incluye como
prestación opcional que el tomador del seguro puede suprimir en
cualquier momento, puede considerarse adecuada una prima anual
bruta de hasta $25 o más por cada $100 de prestación
por maternidad.
- Beneficios quirúrgicos
- Las prestaciones por gastos quirúrgicos pueden ser
programadas o no programadas. En Estados
Unidos, la mayoría no son programadas. En un plan
no programado, en lugar de una prestación
específica, el reembolso de los honorarios del
cirujano se basa en la tarifa habitual y
acostumbrada.
- Las prestaciones por gastos quirúrgicos pueden ser
programadas o no programadas. En Estados
Unidos, la mayoría no son programadas. En un plan
no programado, en lugar de una prestación
específica, el reembolso de los honorarios del
cirujano se basa en la tarifa habitual y
acostumbrada.
- Principales beneficios médicos
- La parte más difícil de determinar tarifas realistas para la
cobertura médica mayor, ya sea en forma individual o
grupal, ha sido el problema de ajustar las estadísticas de
morbilidad disponibles. Los factores distintos de la edad y
el sexo de las personas cubiertas que influyen en el costo
de los beneficios incluyen:
- 1. El efecto de la inflación, una mayor utilización y una mejor tecnología en los costos de
atención médica. 2. El efecto sobre los costos de los beneficios del aumento de los ingresos y la
ocupación de los asegurados. 3. El efecto del área geográfica en los costos de los beneficios
para las coberturas de empleados y dependientes. 4. El efecto sobre los costos de los beneficios
de varios deducibles, máximos y factores de porcentaje de participación reconocidos. 5. La
diferencia en el nivel de costo entre los planes "por enfermedad" y los planes "por todas las
causas". 6. El efecto sobre los costos de los beneficios de los límites internos.
- 1. El efecto de la inflación, una mayor utilización y una mejor tecnología en los costos de
atención médica. 2. El efecto sobre los costos de los beneficios del aumento de los ingresos y la
ocupación de los asegurados. 3. El efecto del área geográfica en los costos de los beneficios
para las coberturas de empleados y dependientes. 4. El efecto sobre los costos de los beneficios
de varios deducibles, máximos y factores de porcentaje de participación reconocidos. 5. La
diferencia en el nivel de costo entre los planes "por enfermedad" y los planes "por todas las
causas". 6. El efecto sobre los costos de los beneficios de los límites internos.
- La parte más difícil de determinar tarifas realistas para la
cobertura médica mayor, ya sea en forma individual o
grupal, ha sido el problema de ajustar las estadísticas de
morbilidad disponibles. Los factores distintos de la edad y
el sexo de las personas cubiertas que influyen en el costo
de los beneficios incluyen:
- Variaciones de costos por tipo de beneficio
- Las variaciones de costos según el tipo de beneficio se ilustran en las
tablas de las páginas 809 y 810 de la sección Annual Claim Costs de
Black, que muestran los costos anuales de reclamación de beneficios
hospitalarios y quirúrgicos, de maternidad, de gastos médicos mayores
y de invalidez. Además, existe una variación en el costo de la atención
médica por área geográfica; bajo las coberturas de gastos
hospitalarios y quirúrgicos, por lo general no es necesario que los
beneficios varíen las tarifas de las primas según el área.
- Las variaciones de costos según el tipo de beneficio se ilustran en las
tablas de las páginas 809 y 810 de la sección Annual Claim Costs de
Black, que muestran los costos anuales de reclamación de beneficios
hospitalarios y quirúrgicos, de maternidad, de gastos médicos mayores
y de invalidez. Además, existe una variación en el costo de la atención
médica por área geográfica; bajo las coberturas de gastos
hospitalarios y quirúrgicos, por lo general no es necesario que los
beneficios varíen las tarifas de las primas según el área.
- Alojamiento y comida en el hospital
- Clasificaciones dependientes
- Para los seguros individuales, se acostumbra cobrar
una tarifa por cada niño en lugar de una tarifa por
todos los niños, como se hace en los seguros
colectivos. La prima para niños varía según el tipo
de plan, pero generalmente no según la edad o el
sexo. La tarifa de la prima para la cobertura de
dependientes bajo el seguro colectivo depende de la
edad del empleado y puede o no ser independiente
de la industria, dependiendo de la aseguradora.
- Para los seguros individuales, se acostumbra cobrar
una tarifa por cada niño en lugar de una tarifa por
todos los niños, como se hace en los seguros
colectivos. La prima para niños varía según el tipo
de plan, pero generalmente no según la edad o el
sexo. La tarifa de la prima para la cobertura de
dependientes bajo el seguro colectivo depende de la
edad del empleado y puede o no ser independiente
de la industria, dependiendo de la aseguradora.
- Beneficios de ingresos por discapacidad
- Los costos anuales de reclamo para un beneficio de ingresos por
discapacidad varían significativamente según la clase ocupacional; si el
período de eliminación y la duración máxima de las prestaciones son
diferentes para las prestaciones por enfermedad que para las
prestaciones por accidente, es necesario desarrollar costes separados
por accidente y por enfermedad.
- Los costos anuales de reclamo para un beneficio de ingresos por
discapacidad varían significativamente según la clase ocupacional; si el
período de eliminación y la duración máxima de las prestaciones son
diferentes para las prestaciones por enfermedad que para las
prestaciones por accidente, es necesario desarrollar costes separados
por accidente y por enfermedad.
- Beneficios de cuidado a largo plazo
- Los costos anuales de reclamación para una póliza de atención a
largo plazo varían significativamente dependiendo de muchos
factores además de la edad, el sexo y la cantidad de cobertura.
Éstos incluyen:
- Tipo de cobertura, período de
eliminación, beneficio máximo,
activadores de beneficios, estado
del problema, causa del reclamo y
estado civil.
- Tipo de cobertura, período de
eliminación, beneficio máximo,
activadores de beneficios, estado
del problema, causa del reclamo y
estado civil.
- Los costos anuales de reclamación para una póliza de atención a
largo plazo varían significativamente dependiendo de muchos
factores además de la edad, el sexo y la cantidad de cobertura.
Éstos incluyen:
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