Cáncer colorrectal

         El cancer colorrectal es una de las neoplasias mas habituales en nuestro medio, ocupa eltercer lger en orden de frecencia en los varones y el segundo en mujeres. Se entiende por CCR el que se localiza en el intestino grueso sin incluir el ano. Un 75% de los CCR aparecen en colon descendente, sigma y recto. Aumentando la proporcion de los tumores mas proximales en el colon descendente. Se asume que aproximadamene, el 50% de los CCR estan al alcance de sigmoidoscopio.

Diagnóstico, estadificacion y pronostico del cancer colorrectal

         Los signos clinicos de sospecha son dolor abdominal, cambio del habito intestinal, perdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa conocida. Los tumores del ciego y colon ascendente se presentan con mas frecuencia como sintomas derivados del sangrado, anemia microcitic hipocroma y es mas raro que den sintomas obstructivos. En el colon tranverso es mas comun que se desarrollen sintomas obstructivos, incluso perforacion, mientras que en los tumores del colon izquierdo presentan con mas frecuencia hematoquecia y estreñimiento. Los tumores rectales se suelen presentar con rectorragia franca, tenesmo rectal y diarrea incluso con incontinencia fecal. Debe realizarse siempre el tacto rectal en la exploracion de estos pacientes.          La sintomatologia de cancer de colondependegeneralmente de la localizacion. En ecolon derecho se asocia a hemorragia oculta y sindrome constitucional, en el colon izquierdo a estreñimiento y hematoquecia y en el recto tenesmo y rectorragia.            El 25-30% de los CCR debutan complicados en forma de obstruccion, perforacion o hemorragia. La obstrucion es la complicacion mas frecuente del CCR. Las localizaciones que mas se obstruyen son las del angulo esplenico y  el colon transverso, seguido de colon izquierdo, especialmente el sigma. La perforacion colonica constituye la segunda causa de eritonitis tras la diverticulitis aguda. La perforacion se da en el propio tumor por necrosis. Los tmores que invanden toda la paredcolonica pueden presentar perforacion del mismo. La utilizacion de algunos farmacos quimioterapicos,como bevacizumab y cetuximab aumentan el riego de perforacion del tumor primario. En el ciego por distension secundaria  obstuccion distal, en pacientes con valvula ileocecal competente. Es la localizacion mas frecuente. La hemorragia tumoral suele serleve y autolimitada, aunque recurrente y generalmente no requiere tratamiento especifico. Se debe recordar que el 20-25% de los paciente que se diagnostican de un CCR presentan metastasis al diagnostico.       1. Pruebas diagnosticas Test dehemorragias ocultas, se usa como metodo  cribado del cancer colon en mayores de 50 años, sintomaicos sin otros factores de riesgo. Si es positiva se realiza colonoscopia. En pacientes sintomaticos, la colonoscopia con toma de biopsia es el metodo diagnostico mas sensible y siempre debe hacerse ante sospecha de un cancer de colon y en pacientes de alto riesgo. Si se detecta un cancer de colon mediante una rectosignoidoscopia,es obligado siempre realizar una colonoscopiacompleta y si no se puede realizar antes de la cirugia debe hacerse despues. Enema opaco puede ser útil en el diagnostico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hasta el ciego y descartar neoplasias sincrónicas. La colonoscopia virtual resulta de utilidad para localizar la neoplasia antes de la cirugía y también para descartar lesiones sincrónicas cuando la colonoscopia fue incompleta. No obstante, si se sospecha alguna lesión en esta exploración, es necesario confirmarlo con colonoscopia convencional y toma de biopsias. El marcador tumoral de referencia para el CCR es el antígeno carcinoembrionario CEA. Se desaconseja su uso para el cribado y únicamente juega un discreto papel de apoyo e el diagnostico en casos en los que ya se ha establecido este por otros métodos. El papel mas importante es para el seguimiento clínico tras el tratamiento. En cuanto al pronostico, su concentración se relaciona con la carga tumoral. CEA muy elevado en el preoperatorio es indicador de mal pronostico. Identifica un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de tratamiento adyuvante. En el seguimiento, el CEA permite en ocasiones detectar precozmente recidiva de la enfermedad. Los niveles de CEA senormalizan tras 1-4 meses de la intervención. Si esta normalización no sucede, puede ser considerado como un indicador de resección incompleta o recurrencia.          En el caso del cáncer de colon, una vez realizado el diagnostico, la estadificación se completa mediante la TC toracoabdominal que permita la valoración del numero y tamaño de las lesiones en los casos de enfermedad metastasica candidatos a tratamiento quirúrgico. Para el seguimiento, la TC es una técnica útil en la detección de metástasis hepáticas, afectación ganglionar y de recidivas locales. Ademas en loscanceres rectales es necesario un estudio de extensión locorregional especifico. Este estudio se realizara mediante ecografía endorrectal EER, RM rectal o PET. La EER permite definir el grado de invasión de la pared rectal T así como la afectación ganglionar del mesorrecto N y la relación con órganos adyacentes y con el aparato esfinteriano. Tiene mejor precisión diagnostica para los tumores localizados en las primeras capas del recto, mucosa y submucosa. La RM rectal permite la estadificacion local. Tiene mejor precisión diagnostica para evaluar los tumores localmente avanzados con infiltración de la grasa del mesorrecto, de órganos adyacentes y las adenopatías mesorrectales. La RM estará indicada en todos los canceres rectales. Sin embargo en algunos tumores especialmente en los localizados y de pequeño tamaño, la EER aporta datos complementarios importantes para seleccionar pacientes para resección local. La PET se utiiza fundamentalmente para caracterizar el origen tumoral de lesiones visibles en otras pruebas de imagen o para descartar recidiva en pacientes con elevación de marcadores CEA durante el seguimiento sin lesiones sospechosas en las pruebas habituales. Se ha propuesto también recientemente su utilización para determinar la respuesta a la neoadyuvancia en los pacientes con cáncer de recto, localmente avanzados, sometidos a tratamiento neoadyuvante.

         La estadificacion de la enfermedad durante años se ha realizado mediante la clasificacion de Dukes, y su modificacion de Astler y Coller. En la actualidad, estas clasificaciones han sido sustituidas en la mayoría de los centros de clasificación TNM.

Tratamiento del cáncer colorrectal esporádico

         La mayoría de tumores de colon son resecables de entrada. En los casos de enfermedad metastasica irresecable con tumor primario no complicado, el pronostico viene determinado por la enfermedad sistémica, por lo que se prefiere de inicio la quimioterapia. Si de entrada la enfermedad es resecable, el tratamiento debe ser de inicio la resección quirúrgica.          La administración de solución evacuante preoperatriamente, no ha demostrado mejorar los resultados de infección de la herida quirúrgica. La administración de profilaxis antibiótica oral, pantomicina y neomicina, asociada a preparación mecánica para facilitar su acción descontaminante, reduce el riesgo de infección  de herida en cirugía colorrectal. Esta recomendada siempre la administración de profilaxis ntibiotica intravenosa en todos los paciente que vayan a ser sometidos a cirugía colorrectal. Se dara profilaxis antitrombotica con medias de compresión intermitente de los miembros inferiores y HBPM. Del mismo modo es recomendable la vista del estmaterapeuta en el periodo preoperatorio.          En a cirugía con intención curativa, el tipo de resección depende de la localización. La piedra angular del tratamiento es la escisión del tumor primario con márgenes adecuados de intestino, al menos 5 cm excepto en el recto distal y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona, realizando una resección segmentaria anatómica en función de la vascularización. Las opciones de resección dependen de la localización del tumor primario mas que del estadio en el que se encuentre. Se hará una hemicolectomía derecha para tumores de colon ascendente y ciego además de una ligadura de la arteria ileocolica o cólica derecha sobre borde derecho de la arteria mesentérica superior. En el ángulo hepático se debe extender la resección hasta el transverso, ligando también la cólica media. Si se encuentra en el colon transverso y ángulo esplénico se hará una hemicolectomía derecha ampliada hasta el colon descendente ligando también la arteria cólica izquierda. Si se da en el colon descendente y sigma se hara una hemicolectomía izquierda y sigmoidectomía con ligadura de arteria mesentérica inferior o selectiva de las arterias sigmoideas.          El tratamiento adyuvante en cáncer de colon es la quimioterapia. Los fármacos mas utilizados son el 5-fluorouracilo (5FU) y la capecitabina (fluoropiridina que se administra por via oral, habitualmente asociado a leucovorin u oxplatino. También se están utilizando fármacos como bevacizumab y cetuximab. Algunos pacientes con tumores T3N0 con factores de mal pronóstico y buena situación funcional pueden ser candidatos a tratamiento adyuvante con quimioterapia de forma individualizada. En estadio IIB (T4) y III la quimioterapia aumenta la supervivencia. En estadio IV la quimioterapia mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con CCR metastásico en comparación con el tratamiento sintomático. En el tratamiento adyuvante no suele administrar radioterapia.

Cáncer rectal

         Se considera tumor rectal el que se encuentra por debajo de 15cm desde el margen anal. La distancia del tumor al margen anal debe medirse con rectoscopia rígida. El tacto rectal en manos expertas aporta gran información sobre la relación del tumor con el aparato esfinteriano y la decisión de si se podrá o no preservar el esfínter anal.          El tratamiento del cáncer rectal es complejo. En primer lugar, porque se trata de un órgano con unas características muy especiales, que cuando se extirpa, condiciona secuelas importantes en calidad de vida de los pacientes. De hecho, puede ocasionar alteraciones de la función defecatoria, sexual y urinaria, además de la necesidad de portar un estroma temporal o definitivo. En segundo lugar, porque los tumores rectales tienen mayor posibilidad que los tumores colonicos e recidivar localmente. Se ha demostrado que la afectación del mesorrecto, fascia tanto por el tumor como por una resección inadecuada, influye directamente sobre la recidiva local de la enfermedad y sobre el pronóstico a largo plazo. El factor pronostico mas importante en la recidiva local de cáncer de recto es el margen radial o margen circunferencial. En tercer lugar, porque la evaluación de la afectación esfinteriana es fundamental para definir el tipo de resección quirúrgica.          La realización de la RM rectal, siempre y la EER, en ocasiones, informa de la estadificación preoperatoria.          En caso de T0-1 N0 se hara la resección local por via anal, se trata de resecar un fragmento de pared rectal completa que incluya el tumor con márgenes libres. Se puede hacer de dos formas o transanal convencional que solo permite resecar tumores del recto distal cercanos al ano o por microcirugía transanal endscopica TEM. Es una cirugía minimamente invasiva que se realiza a través de un rectoscopio. Adema, permite resecar tumores mas altos, del recto medio. Tiene mejores resultados oncologicos y menos recidivas que la resección transanal convencional. Es una resección completa con todas las capas del recto hasta la grasa del mesorrecto.          En tumores T2 N0 se hará cirugía con resección radical directamente. El tratamiento quirúrgico depende de la localización del tumor respecto al margen anal y de la afectación del aparato esfinteriano. Se considera recto inferior al recto comprendido entre el ano y 6cm, recto medio de 6 a 10-12cm del margen anal y recto superior por encima de los 12cm. Las lesiones situadas por encima del tercio superior del recto, por encima de la reflexión peritoneal se extirpan mediante una resección anterior del recto. Los tumores de tercio medio pueden ser sometido a una EMRT, extirpacion mesorrectal total, mediante una resección anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal, conservando de esta forma el aparato esfinteriano del paciente. Aquellos tumores que se localizan en el tercio distal del recto son los que mayores dificultades entrañan para conservar los esfínteres. El tratamiento quirúrgico consiste en resecciones anteriores ultra bajas con EMRT y anastomosis coloanal, siempre que sea técnicamente posible y se pueda conseguir unos márgenes adecuados. LA AAP o amputación abdominoperitoneal se realizara en tumores que infiltran el esfínter anal o están tan cercanos a el que no permita dejar un margen adecuado de tejido sano. En aquellos casos en los que un gran tamaño tumoral o una pelvis estrecha impidan la progresión de la disección por la vía abdominal. La AAP combina el abrdaje abdominal para la resección completa del mesorrecto con el abordaje perineal, para completar la diseccion esfinteriana. Implica la realización de una colostomía definitiva. Las anastomosis colorrectales bajas, coloanales y todas las que llevan asociada la reconstrucción con un reservorio tiene un riesgo elevado de fistula o fuga anastomotica por lo que se recomienda la realización de una ileostomía en asa. El cierre de ileostomía se realiza en un segundo tiempo, habitualmente 6-8s después de la primera intervención.

         El estadio II y III necesita tratamiento neoadyuvante, es decir radioterapia + quimioterapia preoperatoria sensibilizadora, habitualmente capecitabina seguida de cirugía radical, 8-10s después tras la evaluación de la respuesta locorregional y exclusión y excluion de pregresion metastasica.          En función de la estadificacion preoperatoria, se administrara quimioterapia adyuvante con las mismas indicaciones que en el cáncer de colon. Si no es posible adminitrar radioterapia peroperatoria en tumores localmente avanzados, se hara de forma adyuvante en el posoperatorio.          El seguimiento estricto de los pacientes con CCR en estadios II y II tras la cirugía, durante los 2-3 primeros años mejora su supervivencia. No esta recomendado un seguimiento estricto de aquellos con estadio I.

Tratamiento del cáncer colorrectal hereditario

         Se debe sospechar CCR hereditario en pacientes que presentan CCR a edades tempranas o con tumores extracolonicos asociados al CCR. Cabe destacar la poliposis colonica familiar y el CCR hereditario no asociado a poliposis o síndrome de Lynch.          El tratamiento quirúrgico con extirpación del colon es necesario para prevenir el CCR, se recomienda la aplicación de tratamiento quirúrgico después de la pubertad, pero antes de los 25 años. LA presencia de adenomas mayores de 1 cm con un alto grado de displasia, indica el momento de la cirugía. Existen dos tipos de cirugía para prevenir el CCR, la colectomia total con anastomisis ileorrectal y la protocolectomia con anastomisis ileoanal y construcción de reservorio ileal en J. La colectomia total con anastomosis ileorrectal se reserva para pacientes con formas atenuadas que no presentan pólipos rectales o con un numero de pólipos en recto que puedan manejarse endoscópicamente. Esta cirugía requiere una vigilancia estecha del recto con recosopia de control cada 6-12meses. Es una técnica aceptable en pacientes jóvenes sin afectación rectal. La protocolectomia total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio en J es una técnica quirúrgica de elección para eliminar tdo el máximo riesgo. En estos pacientes el reservorio debe ser adecuadamente vigilado, ya que se ha descrito la aparición de adenomas a este nivel.       1. Cáncer Colorrectal hereditario no asociado a poliposis o Sindrome de Lynch          Es la forma mas frecuente de CCR hereditario, constituyendo un 2-5% de los CCR. No esta recomendada la colectomia profiláctica, unque puede realizarse una cirugía ampliada para evitar tumores metacronicos una vez diagnosticado un primer tumor. La histerectomiaa y la ovoforectomia profiláctica pueden ser una opción razonable en pacientes con síndrome de Lynch que hayan cumplido su deseo de maternidad. Cuando se ha desarrollado el síndrome, en pacientes jóvenes se recomienda la colectomia total. En pacientes mayores de 60 años se recomienda la resección segmentaria, pues el tiempo relativo de desarrollar un tumor metacronico es superior a la esperanza de vida. A los pacientes con resecciones limitadas se les deberá realizar un seguimiento estrecho mediante colonoscopias. Aquellos con resecciones extensas, colectomias subtotales deberán realizarse protoscopias seriadas.

Tto del cáncer colorrctal complicado

         Un tercio de los pacientes con cáncer de colon se presentara de maneraurgente con un tumor complicado, generalmente de estadio avanzado.       1. Tto de la obstrucción          El CCR se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacientes en forma de oclusión intestinak, situación considerada una urgencia quirugica de levada morbimoratlidad, dada la mala situación del paciente y la mala preparación del colon. Si se da en el colon derecho y transverso se hara la resección y anastomosis primaria. Es una situación infrecuente. Se debe extirpar todo el colon proximal a la lesión, realizándose anastomosis entre ileon terminal y colon distal a la lesión, hemicolectomia derecha. Si se da en el colon izquierdo y recto se presentan varias opciones de tratamiento urgente. La colocación de endoprotesis que descompriman el colon y permitan programar una cirugía reglada. Las dos principales indicaciones de las protesis en el CCR son la descompresión colica como puente a lacirugia electiva y la descompresión permanente como tratamiento paliativo de neoplasias estenosantes irresecables. Luego estarala resección primaria sin anastomisis, operación de Hartmann. También estarala resección primaria con anastomosis en pacientes seleccionados con bajo riesgo de fallo anastomotico. Por ultimo estará la colectomia subtotal con ileosigmoidostomia o ileoproctostomia cuando exista una dilatación muy importante del colon proximal a la obstrucción, con datos de isquemia o perforación del ciego.       2. Tto de la perforación del cáncer colorrectal          En caso de neoplasia de colon perforada, el tratamiento quirúrgico deberá hacerse con intención curativa, realizándose la misma resección que se haría en cirugía electiva. La reconstrucción del transito puede llevarse a cabo en el mismo momento de la cirugía urgente en pacientes seleccionados con buen estado general, sin factores de riesgo y con los tejido a anastomosar en buen estado en ausencia de peritonitis fecaloidea. En caso contrario, se puede realizar un estoma para evitar el fallo anastomotico y reconstrucción en un segundo tiempo.

Tto de metástasis hepáticas del cáncer colorrectal

         El 50% e los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al diagnstico, sincronicas como en el seguimiento metacronicas, siendo solo el 10% resecables. La única posibilidad de curacion del C cuando presenta metástasis hepáticas es la resección completa del tumor primario y de las metástasis. Los pacientes que se pueden beneficiar de la resección  de estas metástasis, presentan un aumento considerable en la supervivencia, 20-40% en 5 años.

Posoperatorio del cáncer colorrectal

         Consisten en la creación de vías clínicas cuyo objetivo es mejorar todo el tratamiento perioperatorio para conseguir la recuperación precoz del paciente y de esta forma reducir la morbilidad posoperatoria. En el preoperatorio no hay necesidad de ayuno preoperatorio ni preparación mecánica del colon. Intraperatorio se debe restringir los líquidos. En el posoperatorio se da analgesia potente con carácter epidural, inicio precoz de la alimentación oral, deambulación precoz, fisioterapia y uso selectivo de drenajes. Hay que evitar la SNG de forma sistemática en el posoperatorio.          Los programas fast-track tienen como finalidad disminuir el estrés perioperatorio, la afectación orgánica producida por el traumatismo quirúrgico y acelerar la recuperación general del paciente con menos complicaciones.