7. Condução dos casos

Quando indicar tratamento domiciliar ou internação hospitalar? -> Basear-se de acordo com o risco de óbito com exacerbação, que está relacionado a:
                    -Desenvolvimento de acidose respiratória;
                    -Presença de comorbidades;
                    -Necessidade de oxigenoterapia ou suporte ventilatório.

Paciente estáveis, sem fatores anteriores -> Considerar tratamento domiciliar

Pacientes com indicação de internação hospitalar:

                    -Aumento importante dos sintomas (ex.: dispneia em repouso)
                    -DPOC grave     -Surgimento de cianose ou edema periférico
                    -Falência do tratamento inicial    -Comorbidades grave (ICC ou arritmias)
                    -Exacerbações frequentes                    -Idade avançada
                    -Suporte domiciliar insuficiente

Verificar desejo do paciente e familiares a respeito de medidas invasivas

Verificar opção de cuidados paliativos exclusivos

Idealmente, o paciente grave já deve ter sido questionado em consultas ambulatoriais sobre as opções entre tratamento invasivo ou paliativo em caso de exacerbações ameaçadoras a vida.

8. Indicações de transferência para Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

Dispneia grave sem resposta adequeada ao tratamento inicial no PS;
Alteração do nível de consciência (confusão, letargia, coma);
Hipoxemia persistente ou em piora (PaO2<40mmHg) apesar de suplementação de O2 adequada;
Acidose respiratória grave ou em piora (pH<7,25) apesar do uso de VNI;
Necessidade de Ventilação Invasiva
Instabilidade hemodinâmica com necessidade de uso de drogas vasopressoras.

9. Alta Hospitalar

        Poucos dados na literatura.
        Importante ajuste de Broncodilatadores de Longa Ação e Corticoides Inalatórios para uso crônico antes da alta.
        Acompanhamento para cessação do tabagismo.
        Avaliação de resposta ao tratamento.
        Acompanhamento espirométrico.

Critérios para Alta Hospitalar:

                    -Necessidade de inalação de 4/4h ou mais espaçada;
                    -Capaz de andar, comer e dormir sem dispneia significativa;
                    -Estável por no mínimo 12-24h (sintomas e oximetria);
                    -Comorbidades, se presentes, estáveis e controladas;
                    -Compreende a prescrição e é capaz de segui-la;
                    -Suporte social e domiciliar adequados.

10. Rotina na Emergência do INCOR

Casos de DPOC da unidade de emergência são discutidos e conduzidos sob supervisão de um médico pneumologista;
Pacientes Graves em franca IRpA com hipotensão arterial e/ou com rebaixamento no nível de consciência são imediatamente levados a sala de emergência;
Instituído oxigenoterapia com alvo em SaO2 88-92%;
Coleta de exames;
Monitorização contínua;
Acesso venoso periférico
Realizam-se em todos os casos:
1. ECG e Rx de Tórax
2. Hemograma, coagulograma, eletrólitos, função renal, gaso. arterial, lactato
3. Caso com suspeita de SCA: Troponina e CKMB
4. Na suspeita de congestão pulmonar -> BNP>400pg/mL confirma e BNP<100pg/mL descarta.
Solicitar 2 pares de hemoculturas;
Ofertar O2 com VNI BIPAP e observar:
1. Se aparecem sinais de falência do método
2. Piora do uso da musculatura acessória
3. Sudores profusa, rebaixamento do nível de consciência
Na falha da VNI -> Indicação de intubação orotraqueal
1. Cuidados nos ajustes de valores de PEEP baixo
2. De acordo com o auto PEEP / FR baixa / VT baixo / T.I. curto
3. Sedação e por vezes BNM
4. Solicitar coleta de aspirado traqueal -> Considerado positivo crescimento de 10⁵ (dez à quinta) unidades formadoras de colônias
Administrar: Agonista Beta2 de Curta Duração (Salbutamol) + Anticolinesteráscio (Brometo de Ipratrópio) inalatórios rotineiramente
1. Atenção nos cardiopatas com FEVE<30% e/ou arritmias graves -> uso deve ser ponderados ou mesmo suspenso -> verificar risco-benefício individualizado
2. Em VNI utiliza-se tubo T
3. Em VM ajusta-se no aparelho recursos para inalação
Corticoides
1. Pacientes de menor gravidade -> Prednisona 40mg VO/dia
2. Pacientes graves -> Metilpredinisona EV (ajustada pelo peso) ou Hidrocortisona 100mg de 8/8h
Antibióticos -> Paciente graves ou se suspeita de infecção (piora do aspecto e/ou quantidade da secreção)
1. Paciente internado -> Ceftriaxona 2g 1x ao dia + Claritromicina 500mg EV 12/12h ou Levofloxacina IV 1x ao dia
2. Paciente na alta hospitalar -> Levofloxacina 500mg VO 1x ao dia por 5 dias
3. Se houver internação recente (nos últimos 30 dias por + de 48 hrs) -> substituir Ceftriaxona por Piperacilina + Tazobactan 4,5g de 8/8h + Claritromicina
4. Paciente com sintomas respiratórios altos + coriza + gotejamento pós nasal -> Associar Olsetamivir 75mg de 12/12h por 5 dias + pesquisa de vírus repiratórios
Paciente grave em VM -> estabilizar e transferir para UTI
Não se usa de rotina -> aminofilina e sulfato de magnésio em DPOC
Broncodilatadores inalatório oriais como Formoterol+Budesonida é introduzido gradualmente -> preparação para alta hospitalar
TC de tórax sem contraste é útil para avaliação do parênquima pulmonar e para descartar outros diagnósticos diferenciais.
Espirometria indicada apenas na compensação do quadro
Fisioterapia respiratória é fundamento na abordagem

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P1 facul (P1 UE) Note on Exacerbação da DPOC - Urgência e Emergência, created by Luís Fernando Lipka Insfran on 30/08/2019.