Introdução
- Tríade de Virchow - estase + lesão endotelial (libera substância para cascata de coag.) + hipercoagulabilidade (plaquetose, trombofilia)
  - Quanto mais fatores, maior a chance de TEP
- TEV - Tromboembolismo Venoso = TVP + TEP
- TEV - Doença crÔnica (com o passar do tempo, aumenta-se o risco de ter novo episódio)
Epidemiologia
- 3ª causa de morte cardiovascular (IAM e AVC)
- Uma das principais causas de morte súbita
- Muitas vezes nem se é pensado, e na verdade pode contribuir para óbito
- Grande subnotificação
TEV - Causas
- Provocada
  - Fator transitório - Cirurgia, AC
  - Fator permanente - TEV prévio, trombofilia hereditária
- Não provocada
  - CA oculto, trombofilia desconhecida
- Idiopática - 30%
Fatores de risco:
- >10x - Fratura de MI, Artroplastia joelho, Trauma maior,IAM (3m), TEV prévio
- 2-9x: CA/quimioterapia, ACO/TRH, Trombofilia, Gestação/Puerpério (estado de hipercoagulabilidade)
- <2x: Imobilização por até 3 dias, DM/HAS, Obesidade, Idade avançada, Posição sentada prolongada (estase e diminuição do retorno venoso
D-dímero alto - aumenta risco de recorrência (mesmo quando fora de episódio)
Fisiopatologia:
- Sítio + comum de desprendimento do trombo: Veias íleofemorais
- Não é incomum parte do trombo se soltar (êmbolo), mas continuar tendo TVP em MI - US mostra
- Caminho normal: VCI -> AD -> VD -> A. Pulmonar
- Quanto + central, mais a pressão retrogradamente afeta o VD e este sofre falência
  - A depender do estado do VD há tratamentos específicos
Quadro clínico
- Dispneia de Início Súbito - sintoma + frequente (84% dos casos) e SEMPRE pensar em TEP
- Dor torácica (74%) - ventilatório dependente, quando atinge Aa. q nutrem a pleura
- Tosse (53%)
- Hemoptise (30%) - quando associado a IAM
EF
- Taquipneia (FR > 20) - sinal clínico + comum
- Estertoração pulmonar (58%) - associado a IAM
- Hiperfonese de 2ª bulha (53%) - quando falência de VD
- Sinais de TVP MMII (20%)
- Febre (10%) - pode dar infarto pulmonar -> reação inflamatória -> Febre (ou até devido ao derrame pleural)
  - DD - Pneumonia (Rx viria alterado)
Exames complementares:
- Padrão ouro - Arteriografia (2% de complicação) - pouco usado
- ANGIO TC de Tórax - exame de eleição (+ usado) - vejo trombos em A. central, lobar, segmentar...
- US de MMII - ver TVP
- Rx de Tórax - alterado em menos de 15% dos casos
  - Sinais Clássicos: CORCOVA DE HAMPTON E SINAL DE WESTERMARK
  - Sinal de Palla - dilatação da A. pulmonar no Rx
  - Corcova de Hampton: triângulo lateral com ápice apontando para coração - sinal de infarto pulmonar
  - Sinal de Westermark - ausência de vasos no parênquima pulmonar, o que torna um lado mais preto que o outro na área após o hilo
- ECG: alterado em 70% dos casos
  - Mais comum: Taquicardia sinusal
  - S1Q3T3 (inversão de onda T em D3 (DI e DIII)) - SINAL CLÁSSICO que demonstra Insuf. de VD
- Gasometria - normalmente com hipocapnia devido à hiperventilação
- Cintilografia
  - Faz inalação e também perfusão - comparam-se as áreas
  - Feita em quem tem fobia de TC, histórico de anafilaxia ao contraste
- Ecocardiograma
  - Dilatação de VD e AD
  - Hipocinesia de VD
  - PS. A. pulmonar aumentada
  - Retificação ou desvio do septo à esquerda - sinal de gravidade (VD cresceu tanto que causou isso no VE)
- D- Dímero - produto da degradação da fibrina
  - Alto valor preditivo negativo - serve para descartar doença
  - Se positivo - continuar investigando
  - Situações em que tambem aumenta:
    - Idade >50a - valor normal da idade x 10 (80x10 = 800, ao invés de 500)
    - Sangramento
    - CA
    - Inflamação
    - Trauma
    - Cirurgia
    - Gestante
Pensei em TEP - Critérios de Wells para avaliar probabilidade
- Hemoptise
- TVP/TEV prévio
- Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas
- Sinais clínicos de TVP
- FC > 100
- Outro diagnóstico é menos provável
- Câncer
- COMO AVALIAR: 0-1 Pontos é improvável; >=2 TEP provável
DIAGNÓSTICO:
- Probabilidade Clínica + Critérios de Wells
  - Provável = ANGIO-TC Direto
  - Improvável = D-dímero
    - Se positivo - Angio TC
- Feito o diagnóstico, preciso estratificar o paciente para saber onde tratar
Estratificação de Risco - PESI simplificado
- Comorbidades (cada um vale 1) - CA, DPOC ou IC
- Idade >80a
- Sat. <90%
- PAS <100
- FC > 110
- Se 0 ou 1 - baixa probabilidade
- Se >=2 - probabilidade intermediária
Tratamento - Algoritmo
- SE CHOCADO - INTERNAÇÃO + TROMBÓLISE
- Se estável + diagnóstico de TEP:
  - PESIs
    - 0 ou 1 - alta hospitalar + AC
    - >1
      - Fazer Eco VD + Provas laboratoriais de sofrimento de VD (TROPONINA E Pró-BNP)
        
        Uma alterada - Risco intermediário baixo
        
        Internação + AC
        
        2 Alterados (eco + laboratório) - Risco intermediário alto
        
        Internação + considerar trombólise
Medidas terapêuticas

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Pneumologia Note on Tromboembolismo Pulmonar, created by Rafael Magalhães on 26/05/2020.