Consta de varias secciones que se guardan en una portada dónde está el nombre del px, número de RUT y alergias.

-Anamnesis o historia clínica
-Examen Físico
-Diagnóstico
-Fundamentos Dx y plan a seguir
-Evoluciones diarias del px
-Indicaciones y tx
-Exámenes de Lab
-Epicrisis

-Motivo de Consulta
-Hallazgos positivos del examen físico
-Hipótesis Dx
-Resultado de exámenes
-Indicaciones para la casa

-Hojas de estadística del Hospital
-Formularios de consentimiento del px para tx o procedimientos

Permiten lo que ha ido ocurriendo con el paciente

Constancia en forma resumida de lo que ocurrió en la hospitalización.

Manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de presenciar el px.

Manifestaciones de una enfermedad o estado que pueden estar constatados en el examen físico.

Conjunto de síntomas y signos que existen de un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado.

Alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo, que se debe a una etiología específica y se manifiesta con signos y síntomas.

Un síndrome puede deberse a varias enfermedades?

Es la identificación de un cuadro clínico de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste.

Los dx pueden plantease a nivel de____________o de acuerdo a una_______________.

En la historia clínica se identifican:

En el examen físico se identifican:

En base a signos o síntomas se plantean las:

-Qué es lo que siente
-En qué parte siente la molestia y hacia dónde irradia (en caso de dolor)
-Cuándo comenzó el sx
-Cómo ha evolucionado
-Con qué se modifica (aumenta o disminuye su intensidad o variando su carácter).
-Con qué otros síntomas se asocia.

-Dónde duele
-Cuál es el carácter del dolor y cómo duele
-Intensidad y cómo varía
-Irradiación
-Con que aumenta o disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos)
-Cómo evoluciona
-Con qué otras manifestaciones se asocia

Tipos o Carácter de Dolor

Aumenta de intensidad hasta llegar un punto máximo y luego disminuye, característico de vísceras huecas que poseen pared muscular

Cómo una quemadura
(ej. Herpes zóster)

Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a media, pero incómodo.

Tipo opresivo (ej. angina de pecho o de origen coronario)

Asociado al pulso arterial (ej. inflamación de un dedo luego de un golpe)

Dolor que sigue el recorrido de un nervio

Puntada de un costado

Como un rayo o descarga eléctrica

Intenso, como un taladro (odontalgias)

Intensidad del dolor se mide

Evolución y modificación:
-Ritmo
-Período

-Ser Ocasional
-Persistente
-Intensa
-Seca o Húmeda
-Predominio nocturno
-En relación con Ejercicios

Pérdida de sangre por la nariz

Abundante mucosidad por la nariz

Sensación de falta de aire, como si el paciente se estuviera ahogando

Si el px respira mejor estando sentado o semisentado