SEÑOR SUPERINTENDENTE DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
Yo, (nombres y apellidos completos), con documento de identificación número: (cédula o pasaporte), domiciliado en: (ciudad y provincia), ante usted debidamente comparezco y presento la siguiente denuncia en los términos que a continuación describo:
Ciudad, fecha.
PRIMERO.- IDENTIFICACIÓN. La identificación en contra de quien se presenta esta denuncia es: (señalar el nombre de la persona natural o jurídica)
SEGUNDO.- RELATO DEL HECHO. (Determinar la fecha, hora, lugar y el medio de comunicación social a través del cual se produjo la presunta infracción administrativa, así como el relato del hecho que presuntamente afectó los derechos del denunciante)
TERCERO.- ELEMENTOS PROBATORIOS. Las evidencias o pruebas que dispongo, y, que solicito a su autoridad sean consideradas conforme a derecho corresponda, son las que procedo a indicar y a su vez adjunto: (detallar las evidencias, señalando si éstas corresponden a documentos, grabaciones, unidades de almacenamiento de datos, entre otros y anexar a la presente denuncia) Nota: No es obligatorio presentar pruebas en la denuncia; sin embargo, el accionante tiene la posibilidad de solicitar a este organismo se disponga la práctica y evacuación de pruebas, a fin de que la SUPERCOM requiera la información, a todo servidor o servidora, ciudadanas y ciudadanos y actores de la comunicación relacionados con los hechos materia de la denuncia. [Ver. Artículo 5 del Reglamento para el Procesamiento de Infracciones Administrativas a la Ley Orgánica de Comunicación]
CUARTO.- NOTIFICACIONES. Notificaciones que me correspondan dentro del presente procedimiento administrativo las recibiré en: (indicar, ciudad, provincia y las calles –domicilio físico o dirección electrónica: {ejemplo@ejemplo.com})

Atentamente,

f)……………………………
Denunciante
Adjunto: Copia de la Cédula de Ciudadanía
Pruebas de las que disponga (Grabaciones, documentos u otros)

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CONTENIDO FORMULARIO DE DENUNCIA