CASO PROBLEMA

CASO PROBLEMA

CASO PROBLEMA   A continuación se presentará un caso a ser desarrollado por el alumno para la apropiación del conocimiento aquí expuesto. Este caso fue construido basándose en situaciones reales. Lea con atención el caso, todas las respuestas se encuentran al aplicar los conceptos y en la información suministrada en el mismo. Revise cada opción de respuesta, analícela a la luz de los conceptos y del caso, y seleccione la respuesta que considera correcta. Puede encontrar opciones que en otras situaciones pueden ser la respuesta correcta pero no están descritas en el caso, por lo tanto no debe seleccionarlas.

CASO 1

Paciente femenina 46 años, programada para histerectomía por miomatosis uterina, a quien se realiza procedimiento bajo anestesia general, en un tiempo quirúrgico de  90 minutos, monitorizada con signos vitales estables, sin complicaciones. Luego de recuperación espontánea es trasladada a piso para manejo del postoperatorio. Al día siguiente es valorada por ginecólogo tratante encontrándola estable, ordena deambulación y continuar analgesia. Horas más tarde la paciente refiere dolor abdominal y sensación de masa a nivel pélvico. Que al ser valorada por el médico de piso evidencia  la presentación de abdomen agudo palpación de masa a nivel pélvico, valorada por cirujano general de turno reingresa a quirófano de urgencia donde se encuentra compresa dentro de cavidad que es extraída, se limpia  cavidad, se cierra y paciente permanece hospitalizada por diez días mas de lo previsto, por lo que se inicia tratamiento con buena evolución, sin secuelas. Hasta ser dada de alta.  

INVESTIGACION

Posterior al reporte del evento adverso el referente realiza entrevista al ginecólogo tratante: Referente: Doctor, ¿durante la cirugía realizada a la paciente, ud evidenció que se realizó el conteo de compresas? Ginecólogo: Yo no las conté, las contó la instrumentadora, al preguntarle me respondió que estaban completas. Referente: ¿Generalmente se sustenta en la instrumentadora en el conteo de compresas, ud Dr no cuenta ¿ Ginecólogo: Realmente creo que eso es responsabilidad exclusiva de la instrumentadora. .

INVESTIGACION

El referente se dirige a la instrumentadora  y pregunta: Referente: ¿Ud realizó el conteo de compresas Instrumentadora: yo la realicé como siempre lo hago en las cirugías, me alcanzaron el paquete de histerectomía que normalmente trae siete, no conté cuando llegó el paquete, me confié en que el número era de siete compresas, pensaba que eran siete y el conteo de siete fue exacto

INVESTIGACION

El referente se dirige a la enfermera circulante y pregunta Referente: ¿Ud realizo el conteo cuando llevó el paquete a la instrumentadora? Enfermera circulante: Realmente me confié en lo que decía la información del paquete, decía siete compresas y normalmente trae siete.

INVESTIGACION

Referente, se dirige a la persona de esterilización que hace los paquetes Referente ¿Ud. realizó adecuadamente el conteo de compresas en el paquete de histerectomía? Funcionario de esterilización: mire, yo sé que deben ir siete compresas pero no sé si en realidad me pude equivocar y puse una más, no utilicé la lista de chequeo del paquete.

El comité de seguridad inicia con la presentación del caso y los hallazgos de la investigación realizada por el referente de seguridad; los participantes intervienen en la lluvia de ideas para identificar las fallas activas y por cada factor contributivo las posibles causas, incluyendo lo encontrado en la etapa de investigación. Para el caso presentado se identificó:

ANALISIS

Falla Activa: ausencia de aplicación de lista de chequeo de paquetes quirúrgicos en esterilización. FACTORES CONTRIBUTIVOS. Ausencia de sistemas de alerta de conteo de material médico quirúrgico Inexistencia de lista de chequeo para la realización del paquete quirúrgico Ausencia de liderazgo de cada equipo de cirugía y esterilización que coordine y supervise actividades. Poca adherencia a los procedimientos- protocolos establecidos.  

ANALISIS

PREGUNTAS

1. Teniendo en cuenta el caso anterior, describa las personas que a su criterio deben conformar el Comité de Seguridad (seleccione cuatro participantes), relacione por qué sí o por qué no los invitaría:   Jefe de Esterilización Jefe de Instrumentadoras. Gerente Jefe Departamento quirúrgico Coordinadora de enfermería Coordinador de tecno vigilancia Jefe de presupuesto Coordinador salas de cirugía-

PREGUNTAS

2. Para evitar este evento adverso podría haberse adoptado por el diseño de la lista de chequeo de verificación para la realización de paquete quirúrgico, esto corresponde a una barrera de tipo:

a. Administrativa b. Física c. Tecnológica d. Natural  

PREGUNTAS

3. El factor contributivo relacionado con la anterior barrera, sería de tipo:

a. Tarea y tecnología b. Organización y gerencia c. Equipo de trabajo d. Individuo

4. ¿Qué barrera falló?

Lista De Chequeo (binary/octet-stream)

PREGUNTAS

5.¿Qué otras preguntas son relevantes para este caso en la investigación y por qué?

Organizacion Y Liderazgo (binary/octet-stream)

PREGUNTAS

    GRACIAS¡   "CUANDO LA CULTURA DE UNA ORGANIZACION SE CONCIENTIZA DE LA SEGURIDAD Y SE HABLA DE LAS FALLAS/ERRORES, LA SEGURIDAD MEJORA"