Púrpura inmunológica y hepatitis c

  ANTECEDENTES DE LA PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA Y LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C.   La púrpura trombocitopénica inmunológica  (PTI) es un padecimiento inmunológico caracterizado por un incremento en la destrucción plaquetaria causada por anticuerpos antiplaquetarios que opsonizan la membrana plaquetaria, dando lugar a destrucción a través del sistema reticuloendotelial principalmente por su paso a través del bazo.   La incidencia en Estados Unidos de PTI en adultos se estima en 38 nuevos casos por millón por año,  reportándose actualmente que 30 – 40% de los adultos portadores de PTI presentan un curso asintomático detectado de manera incidental.   Los estudios de cinética plaquetaria utilizando plaquetas autólogas marcadas con radioisotopos han demostrado que la sobrevida media plaquetaria se encuentra disminuida consistente con destrucción plaquetaria periférica como principal mecanismo de trombocitopenia, siendo el bazo el principal sitio de secuestro y destrucción plaquetaria.   Algunos autores como Beutler y cols (2001) han reportado que la presencia de anticuerpos antiplaquetarios pueden afectar la producción plaquetaria a nivel central o medular al inhibir su maduración o liberación de los megacariocitos (megacariopoyesis ineficaz).   La determinación de estos autoanticuerpos sugiere que se originan de clonas de células B estimuladas por mecanismos directos de presentación por linfocitos T cooperadores y a través de células presentadoras de antígeno, lo que origina expansión clonal de la célula B y respuesta predominante de tipo TH1 con predominio de producción de IL-2 e IFγ así como de incremento en la expresión del receptor para IL-2. Bajo el efecto de IL-2, las células T reactivas presentan expansión clonal y diferenciación hacia células efectoras.   En estos pacientes las células T estimulan la síntesis de anticuerpos después de la exposición a fragmentos de GP IIb/IIIa. No se conoce con exactitud el papel de la estimulación sostenida de las células T y la participación del complejo mayor de histocompatibilidad en esta patología (Cines 2002).   Los principales anticuerpos antiplaquetarios son aquellos que se dirigen contra el  complejo de glucoproteína  (GP) IIb/IIIa y  Ib/V/IX localizados en la membrana plaquetaria, que son los más abundantes e inmunogénicos.  Otros autoanticuerpos se dirigen contra epitopes  en las glicoproteínas  Ib/V/IX, Ia/IIa, y  IV dando reacción cruzada entre sí y con más de una glicoproteína (Reid 1994).     Los anticuerpos frecuentemente son de la clase IgG y se pueden medir como inmunoglobulina asociada a la plaqueta. La presencia de destrucción plaquetaria mediada por IgM es poco frecuente y de ordinario el complemento no se activa.   El tiempo de supervivencia de la plaqueta está disminuido en esta patología, variando desde unos cuantos minutos hasta 2 a 3 días, y el nivel al cual disminuye la cifra plaquetaria depende de la concentración y de la actividad del anticuerpo, de la función de los macrófagos Fc y de la capacidad de la respuesta medular de compensar la destrucción plaquetaria.   La PTI aguda se presenta frecuentemente en niños de 2 a 6 años, con igual proporción de sexo y a menudo con antecedentes de haber sufrido algún  proceso infeccioso previo. La mayor parte de los casos experimenta remisión espontánea en 2 a 6 semanas.    La presentación en adultos a menudo es insidiosa y raramente se resuelve de manera espontánea.  El grado de afectación es predominante en mujeres, con una proporción 3:1 con respecto a los hombres. Se ha descrito que la incidencia con respecto al sexo en los adultos mayores es indistinta.   La forma crónica de la PTI tiene una incidencia de 43% presentándose  a cualquier edad pero siendo más frecuente en  adultos de 20 a 40 años.   La cifra plaquetaria al diagnóstico suele variar de 30 a 80 mil por lo que el inicio de las manifestaciones clínicas suele ser insidioso. El curso clínico es fluctuante entre remisiones y recidivas y en algunos casos la respuesta obtenida no es completa, con cifras plaquetarias por debajo de los valores normales (menos 150,000).   Portielje y cols han reportado recaídas tempranas en el 10% de los individuos  que inicialmente presentaban respuesta completa, sin embargo, dado el curso clínico fluctuante de la enfermedad es difícil precisar el porcentaje de recaídas que pudieran presentarse, especialmente cuando son asociadas a procesos infecciosos concomitantes. Otro de los factores que hace difícil precisarlo se debe a que aquellos episodios de trombocitopenia leve no representan o causan morbimortalidad.   La hemorragia mucocutánea, epistaxis y gingivorragia son frecuentes, siendo menos comunes la hematuria y el sangrado gastrointestinal, así como el intracerebral.    La mortalidad general relacionada se estima en 5%. Los individuos con PTI crónica y clínicamente sin respuesta o con cuentas plaquetarias menores a 30× 109/L, tienen un riesgo de muerte cuatro veces mayor comparados con la población general. La hemorragia y los procesos infecciosos concomitantes secundarios al uso crónico de inmunosupresores son las principales causas de muerte en este grupo de pacientes (Portielje 2001).   En nuestro Hospital en 1984, el Dr Pizzuto y cols. reportaron que la mortalidad no relacionada a eventos hemorrágicos secundarios a cuentas plaquetarias disminuidas se debe a los numerosos efectos adversos de los regimenes de tratamiento empleados para obtener una respuesta sostenida en aquellos pacientes que han fallado a una primera línea de tratamiento, describiéndose estos efectos hasta en 50% de los pacientes que son sometidos a tratamientos de segunda línea con uso de diversos inmunosupresores. La realización de citometría hemática es indispensable para la evaluación de la trombocitopenia que excluya otras citopenias, lo cual también se confirma mediante observación de frotis de sangre periférica siendo la evaluación normal (salvo por la trombocitopenia observable), solo en algunos casos puede haber un número incrementado de linfocitos y eosinofilia leve.   Es necesario descartar pseudotrombocitopenia o aglutinación  plaquetaria dependiente del anticoagulante EDTA, que puede ocurrir en 0.1% de las citometrías hemáticas rutinarias.   Los hallazgos en médula ósea corresponden a un número normal o incrementado de megacariocitos de características morfológicas normales. La producción plaquetaria es normal o disminuida, debido a que los anticuerpos antiplaquetarios pueden alterar la producción y maduración de los megacariocitos. En casos de trombocitopenia intensa la médula ósea puede incrementar la producción plaquetaria hasta en cinco veces así como también la ploidía de los megacariocitos.   Los niveles plasmáticos de trombopoyetina  se encuentran dentro de límites normales, a diferencia de otros casos de trombocitopenia, en las que el estímulo por trombocitopenia origina su incremento.   La realización de aspirado de médula ósea se considera en aquellos pacientes mayores de 60 años en que es necesario descartar mielodisplasia, en casos de nula respuesta a primera línea terapéutica o para descartar otras causas de trombocitopenia. Se considera de poca utilidad en aquellos casos con trombocitopenia leve o moderada que no requieran de tratamiento.   El diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de trombocitopenia, tales como toxicidad a medicamentos, enfermedades reumatológicas, infecciones virales como la infección por VIH o hepatitis virales principalmente por virus B y C, síndrome mielodisplásico, hiperesplenismo,  entre otros.     1.- INTRODUCCIÓN. ANTECEDENTES DE LA PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA Y LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C.   La púrpura trombocitopénica inmunológica  (PTI) es un padecimiento inmunológico caracterizado por un incremento en la destrucción plaquetaria causada por anticuerpos antiplaquetarios que opsonizan la membrana plaquetaria, dando lugar a destrucción a través del sistema reticuloendotelial principalmente por su paso a través del bazo.   La incidencia en Estados Unidos de PTI en adultos se estima en 38 nuevos casos por millón por año,  reportándose actualmente que 30 – 40% de los adultos portadores de PTI presentan un curso asintomático detectado de manera incidental.   Los estudios de cinética plaquetaria utilizando plaquetas autólogas marcadas con radioisotopos han demostrado que la sobrevida media plaquetaria se encuentra disminuida consistente con destrucción plaquetaria periférica como principal mecanismo de trombocitopenia, siendo el bazo el principal sitio de secuestro y destrucción plaquetaria.   Algunos autores como Beutler y cols (2001) han reportado que la presencia de anticuerpos antiplaquetarios pueden afectar la producción plaquetaria a nivel central o medular al inhibir su maduración o liberación de los megacariocitos (megacariopoyesis ineficaz).   La determinación de estos autoanticuerpos sugiere que se originan de clonas de células B estimuladas por mecanismos directos de presentación por linfocitos T cooperadores y a través de células presentadoras de antígeno, lo que origina expansión clonal de la célula B y respuesta predominante de tipo TH1 con predominio de producción de IL-2 e IFγ así como de incremento en la expresión del receptor para IL-2. Bajo el efecto de IL-2, las células T reactivas presentan expansión clonal y diferenciación hacia células efectoras.   En estos pacientes las células T estimulan la síntesis de anticuerpos después de la exposición a fragmentos de GP IIb/IIIa. No se conoce con exactitud el papel de la estimulación sostenida de las células T y la participación del complejo mayor de histocompatibilidad en esta patología (Cines 2002).   Los principales anticuerpos antiplaquetarios son aquellos que se dirigen contra el  complejo de glucoproteína  (GP) IIb/IIIa y  Ib/V/IX localizados en la membrana plaquetaria, que son los más abundantes e inmunogénicos.  Otros autoanticuerpos se dirigen contra epitopes  en las glicoproteínas  Ib/V/IX, Ia/IIa, y  IV dando reacción cruzada entre sí y con más de una glicoproteína (Reid 1994).     Los anticuerpos frecuentemente son de la clase IgG y se pueden medir como inmunoglobulina asociada a la plaqueta. La presencia de destrucción plaquetaria mediada por IgM es poco frecuente y de ordinario el complemento no se activa.   El tiempo de supervivencia de la plaqueta está disminuido en esta patología, variando desde unos cuantos minutos hasta 2 a 3 días, y el nivel al cual disminuye la cifra plaquetaria depende de la concentración y de la actividad del anticuerpo, de la función de los macrófagos Fc y de la capacidad de la respuesta medular de compensar la destrucción plaquetaria.   La PTI aguda se presenta frecuentemente en niños de 2 a 6 años, con igual proporción de sexo y a menudo con antecedentes de haber sufrido algún  proceso infeccioso previo. La mayor parte de los casos experimenta remisión espontánea en 2 a 6 semanas.    La presentación en adultos a menudo es insidiosa y raramente se resuelve de manera espontánea.  El grado de afectación es predominante en mujeres, con una proporción 3:1 con respecto a los hombres. Se ha descrito que la incidencia con respecto al sexo en los adultos mayores es indistinta.   La forma crónica de la PTI tiene una incidencia de 43% presentándose  a cualquier edad pero siendo más frecuente en  adultos de 20 a 40 años.   La cifra plaquetaria al diagnóstico suele variar de 30 a 80 mil por lo que el inicio de las manifestaciones clínicas suele ser insidioso. El curso clínico es fluctuante entre remisiones y recidivas y en algunos casos la respuesta obtenida no es completa, con cifras plaquetarias por debajo de los valores normales (menos 150,000).   Portielje y cols han reportado recaídas tempranas en el 10% de los individuos  que inicialmente presentaban respuesta completa, sin embargo, dado el curso clínico fluctuante de la enfermedad es difícil precisar el porcentaje de recaídas que pudieran presentarse, especialmente cuando son asociadas a procesos infecciosos concomitantes. Otro de los factores que hace difícil precisarlo se debe a que aquellos episodios de trombocitopenia leve no representan o causan morbimortalidad.   La hemorragia mucocutánea, epistaxis y gingivorragia son frecuentes, siendo menos comunes la hematuria y el sangrado gastrointestinal, así como el intracerebral.    La mortalidad general relacionada se estima en 5%. Los individuos con PTI crónica y clínicamente sin respuesta o con cuentas plaquetarias menores a 30× 109/L, tienen un riesgo de muerte cuatro veces mayor comparados con la población general. La hemorragia y los procesos infecciosos concomitantes secundarios al uso crónico de inmunosupresores son las principales causas de muerte en este grupo de pacientes (Portielje 2001).   En nuestro Hospital en 1984, el Dr Pizzuto y cols. reportaron que la mortalidad no relacionada a eventos hemorrágicos secundarios a cuentas plaquetarias disminuidas se debe a los numerosos efectos adversos de los regimenes de tratamiento empleados para obtener una respuesta sostenida en aquellos pacientes que han fallado a una primera línea de tratamiento, describiéndose estos efectos hasta en 50% de los pacientes que son sometidos a tratamientos de segunda línea con uso de diversos inmunosupresores. La realización de citometría hemática es indispensable para la evaluación de la trombocitopenia que excluya otras citopenias, lo cual también se confirma mediante observación de frotis de sangre periférica siendo la evaluación normal (salvo por la trombocitopenia observable), solo en algunos casos puede haber un número incrementado de linfocitos y eosinofilia leve.   Es necesario descartar pseudotrombocitopenia o aglutinación  plaquetaria dependiente del anticoagulante EDTA, que puede ocurrir en 0.1% de las citometrías hemáticas rutinarias.   Los hallazgos en médula ósea corresponden a un número normal o incrementado de megacariocitos de características morfológicas normales. La producción plaquetaria es normal o disminuida, debido a que los anticuerpos antiplaquetarios pueden alterar la producción y maduración de los megacariocitos. En casos de trombocitopenia intensa la médula ósea puede incrementar la producción plaquetaria hasta en cinco veces así como también la ploidía de los megacariocitos.   Los niveles plasmáticos de trombopoyetina  se encuentran dentro de límites normales, a diferencia de otros casos de trombocitopenia, en las que el estímulo por trombocitopenia origina su incremento.   La realización de aspirado de médula ósea se considera en aquellos pacientes mayores de 60 años en que es necesario descartar mielodisplasia, en casos de nula respuesta a primera línea terapéutica o para descartar otras causas de trombocitopenia. Se considera de poca utilidad en aquellos casos con trombocitopenia leve o moderada que no requieran de tratamiento.   El diagnóstico requiere la exclusión de otras causas de trombocitopenia, tales como toxicidad a medicamentos, enfermedades reumatológicas, infecciones virales como la infección por VIH o hepatitis virales principalmente por virus B y C, síndrome mielodisplásico, hiperesplenismo,  entre otros.