capitulo 4 atls

Nodos de los diagramas

• Trauma torácico

• Revisión primaria: lesiones que ponen en peligro la vida

• Revisión secundaria: lesiones torácicas que ponen en peligro la vida

• La hipoxia es la característica más grave de las lesiones torácicas

• Tamponade cardiaco

• Hemotórax masivo

• Circulación

• Tórax inestable

• Neumotórax abierto

• Neumotórax a tensión

• Respiración

• Vía aérea

• Toracotomía para reanimación

• Neumotórax simple

• Hemotórax

• Lesiones del árbol traqueobronquial

• Pcte se presenta con  Hemoptisis  Enfisema subcutáneo  Neumotórax a tensión con desviación del mediastino

• Ruptura traumática de la aorta

• Lesiones del diafragma

• Lesiones cardiacas cerradas

• Revisión secundaria requiere  Examen físico completo  Placa de tórax de pie si condición del pcte lo permite  Gasometría  Monitorización con oxímetro de pulso  EKG

• Contusión pulmonar

• Reconocimiento de lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de voz, trauma esternoclavicular o trauma obvio en la base del cuello.

•  Cuello y tórax completamente expuestos para evaluar venas del cuello y movimientos respiratorios.  Signos tempranos de hipoxia, aumento de la FR y cambio de ritmo respiratorio, que se hace superficial.  Cianosis es un signo tardío de hipoxia en pcte. Con trauma

•  Cuando se produce la pérdida de aire en una lesión que funciona como una válvula de una sola dirección. Ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica.  Aire entra en tórax, pero no sale.  La causa más frecuente es una ventilación mecánica con presión positiva.

• Su Dg es clínico y su Tto no debe esperar hasta una RX.

•  Dolor torácico  Falta de aire  Disnea  Taquicardia  Hipotensión  Desviación de la tráquea  Ausencia unilateral de murmullo respiratorio  Distensión de las venas del cuello  Cianosis como signo tardío

• Debe ser tratado de inmediato

• Insertar aguja gruesa en 2 espacio intercostal, línea media clavicular, del hemitórax afectado

• tratamiento definitivo

• Insertar tubo torácico en 5 espacio intercostal (nivel del pezón), delante de la línea medio axilar.

•  Ocluir el defecto con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión y asegurar solo 3 lados con tela adhesiva.  Tan rápido como se pueda poner un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión.

•  Cuando un segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.  La fractura de 2 o más costillas en 2 o más lugares.  El tórax no se mueve simétricamente.

• Tratamiento inicial

• Tratamiento definitivo

•  Ventilación adecuada  Administrar O2 húmedo  Reanimación con líquidos endovenosos

•  Re expandir el pulmón  Asegurar la oxigenación  Administrar con cuidado de sobre hidratación líquidos endovenosos  Analgesia

•  Evaluar pulso: calidad, frecuencia y regularidad.  En hipovolemia los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por pérdida de volumen.  Medir TA, presión de pulso, color de la piel periférica, temperatura de la piel.  Si se produce arritmia tratar con lidocaína 1mg/kg al inicio. 2 a 4 mg/min en goteo para seguimiento.

•  Acumulación rápida de 1500ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torácica  Causa más común son heridas penetrantes, y también puede ser por trauma cerrado.

• Diagnóstico

•  Estado de choque  Ausencia de murmullo respiratorio  Percusión sorda en uno de los lados del tórax

• Tratamiento inicial

•  Restituir el volumen sanguíneo  Descompresión de la cavidad del tórax  En cuanto sea posible sangre del mismo tipo  Se puede usar la sangre que sale del tubo torácico para autotransfusión  Si se pierde 1500 de sangre en forma inmediata, es indicación para toracotomía temprana  Color de la sangre (arterial o venosa) no es indicador sobre el que se basa para toracotomía.  Lesiones penetrantes en pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior, mediales al omóplato, necesidad de toracotomía.

•  Causa más frecuente son las heridas penetrantes, pero también puede ser por trauma cerrado  Es el llenado de sangre en el pericardio, proveniente del corazón, de grandes vasos o vasos pericárdicos.

• Diagnóstico  Triada de BECK

• o Elevación de la presión venosa o Disminución de la presión arterial o Ruidos cardiacos apagados o Para Dg también se usa FAST (sensibilidad 90%) y/o pericardiocentesis

• Tratamiento inicial

• Mediante pericardiocentesis, evacuar cantidades de 15 a 20 ml de sangre. Mejora mucho al paciente

•  Pcte con lesión penetrante, sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica, SI son candidatos para toracotomía de reanimación inmediata.  Pcte con trauma cerrado, sin pulso, con actividad eléctrica cardiaca, NO son candidatos para una toracotomía para reanimación.

• Aire en espacio virtual entre pleuras visceral y parietal

• En hemitórax afectado  No hay murmullo  Timpanismo a la percusión

•  Colocar de una un tubo torácico  Exploración QX si se pierden más de 1500 ml a la colocación del tubo, o se drenan más de 200 ml por hora por 2 a 4 horas.

• Causas frecuentes  Laceración pulmonar como más frecuente  Ruptura de vaso intercostal  Arteria mamaria interna  Fracturas o luxaciones de columna torácica

• Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente

•  Lesiones de traque o bronquio mayor, son raras y potencialmente fatales porque no son diagnosticadas en la revisión primaria.  Mayoría de pctes mueren en el sitio del accidente

•  Se presenta con los síntomas de un Tamponade cardiaco y deben ser detectados en la revisión primaria.  En casos de ruptura de aurícula los signos se demoran en aparecer.  Si hay contusión del miocardio, la única forma de Dx es por inspección directa del músculo  Monitorear a pcte con una contusión del miocardio por 24h porque puede presentar arritmias súbitas.

• Causa común de muerte súbita en accidente de carro o caída.

• Dg por RX  Ensanchamiento del mediastino  Obliteración del botón aórtico  Desviación de la tráquea a la derecha  Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)  Depresión del bronquio principal izquierdo  Desviación del esófago a la derecha  Ensanchamiento de la franja paratraqueal  Ensanchamiento de las interfaces paravertebrales  Presencia de una sombra apical pleural        Hemotórax izquierdo  Fracturas de la 1ra o 2da costilla o del omóplato.

•  Se dan más en el lado izquierdo  Hernias diafragmáticas pueden demorar incluso años en formarse tras una herida penetrante.

• Lesiones que atraviesan el mediastino

•  Mortalidad del 20%  50% presentan anormalidad hemodinámica  30% tienen evaluación diagnóstica positiva que apoya una intervención quirúrgica de urgencia