Principales errores y efectos adversos en la transfusión sanguínea

Nodos de los diagramas

• Principales errores y efectos adversos en la tranfusión sanguínea

• Errores en las decisiones relacionadas con la transfusión clínica

• Principales errores al solicitar componentes sanguíneos

•  Principales errores en las pruebas pretransfusionales

• Principales errores en la entrega de sangre al área clínica

• Principales errores en la administración del hemocomponente

•  Principales errores durante la transfusión

• Errores de identificación

• Efectos adversos  en la transfusión

• Evitables

• No evitables

• Causas

• Consecuencias

• Errores:   • Transfusión innecesaria • No realizar una transfusión necesaria • Error en el componente administrado • Error en la dosis administrada • Paciente no informado • Consentimiento no registrado • Pérdida del historial del paciente

• Consecuencias para el paciente:  • Transfusión asociada a sobrecarga circulatoria • Exposición evitable del riesgo de infección o del riesgo inmunológico • Riesgo de isquemia miocárdica  

• • Muestra pretransfusional extraída a otro paciente • Error al comunicar los requisitos del componente • Grupo sanguíneo incorrecto en el historial del paciente • Indicación de dosis o volumen incorrectos • Incapacidad para reconocer una hemorragia grave • Procedimiento de transfusión urgente no iniciado

• Consecuencias para el paciente: • Reacción hemolítica transfusional retardada • Transfusión con un componente erróneo o un volumen erróneo • Reacción mortal por incompatibilidad ABO • Muerte o complicaciones graves derivadas de una transfusión no realizada a tiempo

• • Urgencia mal entendida • Selección de un procedimiento inadecuado • No se especifica el médico que emite la solicitud • Error en el procedimiento de pruebas de compatibilidad o en el registro de los resultados • No seleccionar las unidades adecuadas (p. ej., irradiadas) • Etiquetado incorrecto • Método de transporte inapropiado

• Consecuencias para el paciente: • Retraso en la transfusión: riesgo de anemización grave • Riesgo de transfusión incompatible debido a una identificación errónea • Retraso en la transfusión • Sensibilización al antígeno Rh D en un receptor Rh D negativo • Reacción hemolítica retardada debida a aloanticuerpos • Riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped

• • Selección errónea de la unidad • Uno o más pacientes reciben un componente sanguíneo erróneo • Retraso en la entrega de la sangre • Sangre enviada a un lugar erróneo • Sangre rechazada por un almacenamiento incorrecto • Almacenamiento incorrecto antes de transfundir, p. ej., colocada en un congelador o depositada sobre un calefactor

• Consecuencias para el paciente: • Reacción hemolítica transfusional grave o mortal • Reacción hemolítica retardada • Anemia grave no corregida • Riesgo de transfundir a un paciente erróneo • Unidades de sangre desechadas • Reacción transfusional debida a sangre contaminada o conservada fuera de control de temperatura

• • Retraso en la transfusión • Contaminación del componente sanguíneo no detectada • Transfusión de un componente caducado • El paciente recibe un componente sanguíneo incorrecto • La infusión del componente se ha realizado de forma demasiado rápida • No se han documentado los datos de la transfusión

• Consecuencias para el paciente: • Sepsis asociada a la transfusión • Muerte debida a la transfusión de una unidad contaminada • Morbilidad debida a la transfusión de una unidad parcialmente hemolizada (superada la fecha de caducidad) • Muerte debida a una reacción por incompatibilidad ABO • Sobrecarga de volumen (TACO) • Falta de trazabilidad de la unidad

• • Reacción adversa no detectada • Reacción adversa no tratada correctamente • Retraso en la asistencia médica • Retraso en la decisión sobre proseguir o no con la transfusión

• Consecuencias para el paciente:  • Daños para el paciente que podrían haberse evitado • Retraso en la respuesta a una reacción transfusional • Morbilidad grave o muerte debidas a un efecto adverso de la transfusión • Seguimiento incompleto o investigación incompleta de la reacción transfusional • Existencia de registros inadecuados que podrían dar lugar a reclamaciones y/o problemas legales

• • Errores de comunicación entre personal de la salud • Etiquetado erróneo de las muestras de los pacientes • Cumplimentación errónea de la solicitud de transfusión • Diferencias de idioma • Otras barreras para la comunicación (p. ej., en el caso de pacientes ancianos, sordos, desorientados, inconscientes o sedados) • “Abreviaciones” utilizadas por el personal al realizar las comprobaciones de identidad de los pacientes • Falta de formación del personal 

• • Transfusión de un componente sanguíneo a un paciente erróneo o en la dosis equivocada • Ejecución de un procedimiento erróneo en un paciente • Paciente erróneo llevado al quirófano • Interpretación errónea de los resultados de las exploraciones realizadas • Cancelación de una intervención por la pérdida de resultados o de parte de la información del paciente

• •Infección bacteriana transmitida por la transfusión •Infección vírica transmitida por la transfusión •Infección parasitaria transmitida por la transfusión •Hemólisis por un almacenamiento incorrecto •Hemólisis inmunológica por incompatibilidad ABO •Hemólisis inmunológica por otros aloanticuerpos •Enfermedad del injerto contra el huésped •Transfusión asociada a sobrecarga circulatoria

• • Anafilaxis o hipersensibilidad • Púrpura postransfusional • Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPAT)

• Saúl Arturo Pérez de León Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

• Fuente: Manual de uso óptimo de la sangre.  Instrucciones para el uso seguro, clínicamente eficaz y eficiente de la sangre en Europa.