CARDIOPATIA ISQUEMICA

Nodos de los diagramas

• sindromes coronarios agudos 

• tratamiento antiisquemico nitratos sube, VO tópicos e iv: disminuye sintomatología de antena sin disminución de mortalidad beta bloquenates vo iv si hay dolor o HTA : disminuye en el 13 % la progresión a IM contraindicado si FC es menor a 50 PAS menor a 90 ICC aumento riesgo o shock cardiogenico manifiesto BAV de segundo o tercer grado o broncoespasmo. antagonistas de calcio no dihidropiridinocos: si no se toleran betabloqueadores. IECA O ARA: en especial con IC o FE menor a 40 PAS menor a 100 morfina: persistencia de los sintomas o hay edema pulmonar oxigeno: si la saturación es menor a 90%

• tratamiento antiagregante plaquetarioASA: 162-325 mg x1 a continuation 81 mg / dia evitar comprimidos con capa enterica, disminuye el 50 -70% de muerteantagonistas del receptor P2Y= clopidogrel 300-600 mg x1-->75 mg / día requiere 6 horas para llegar al estado de equilibrio : AAS + clopidrogrel disminuye 20% el ECV IM ACV que con AAS solo prasugrel 60 mg x1 en la ICP 10 mg/ día esperar 7 días antes de la cirugía: inhibición planetaria mar rápida y potente que clopidogrel en el 19% se produce una disminución de ECV IM y ACV en casos de SCA con ICP programada comparado con copidrogrel aunque aumenta el riesgo de hemorragia ticagrelor 180 mg x 1 --> 90 mg 2 veces al día union reversible, inhibición planetaria mas rápida y potente que clopidogrel disminuye en el 16% ECV IM ACV y 22% muertes comparado con copidogrel inhibidos de GPIIb/IIIa : abciximab eptifibatida tirofiban en infusión cada 2 a 24 horas luego del ICP como adicional del tratamiento al AAS + clopidogrel 

• tratamiento anticoagulante HNF 60 u/kg max 4000 U luego 12 por hora máximo 100o ui: disminuye en el 24 % muerte o IM enoxaparina: 1 mg /kg 2 veces al día x 2-8 días disminuye el 10 % de las muertes fondapariux: inhibitor del factor Xa 2.5 mg/ dia sc 2x8 dias comparado con enoxaparina disminuye el 17 % de mortalidad y 38 % de hemorragias. 

• angiografia coronaria METODO CONSERVADOR:angio selectiva ato farmacologico con pruebaa de esfuerzo antes de la suspensión, angio solo si hay isquemia recidivante o PE fuertemente + indicado en puntuación de riesgo TIMI baja preferencia del paciente o del medico si no hay datos de riesgo elevado, mueres de riesgo bajo metodo invasivo : angio de rutna antes de las 72 hrs inmediata antes de las primeras dos horas si hay isquemia refractaria o recurrente inestabilidad hemodinamica o eléctrica temprana en las primeras 24 horas si Tn + Tn y diferencias en el ST PRT mayor o igual a 3 puntuación de riesgo GRACE mayor a 140 diferida en cualquier momento en las primeras 72 horas si diabetes, FE menor de 40 TFG menor a 60 angina menor de 32 post IM ICP n los 6 meses previos IDAC previa o resultados de riesgo elevado en la prueba de esfuerzo. 

• ESTRATEGIA CONSERVADORA 

• ANGINA INESTABLE 

• BAJO REISGO 

• AAS INHIB DE P2Y CLOPIDOGREL O TICAGRELOR ANTICOAGULACION ENOXAPARINA FONDAPARIUX O HNF

• PRUEBA DE ESFUERZO UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE Y ANTES DE ALTA 

• BAJO RIESGO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 

• ALTO RIESGO AAS INHIB DE P2Y : TICAGRELOR O CLOPIDOGREL ANTICOAGULACION: HNF ENOXAPARINA O BIVALIRUDINA +O- INHIBIDOR DE GP IIbIIIa 

• ESTRATEGIA INVASIVA EN LAS PRIMERAS 72 HORAS 

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ICP : CON TICAGRELOR PRASUGREL O CLOPIDOGREL + GPI SALVO QUE SE TRATE CON BIVALIRUDINA IDAC CABG Y SIEMPRE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO A LARGO PLAZO

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 

• IMEST

• REPERFUSIONLa repefusion inmediata es esencial el objetivo debe ser la ICP primaria en los 90 min siguientes al 1 contacto ICP PRIMARIA indicaciones eST + sintomas menores de 12 horas, isquemia continua durante 12-24 horas tras el inicio de los síntomas: mejor qu e la fibrinolisis disminuye en 27% la muerte y en 65% el re infarto ICP NO PRIMARIA ICP facilitada: el fibrinolitico , los GPI  los GPI +1/2 dosis de fibrinolitico antes de la ICP no reportan beneficios ICP  de rescate en caso de shock inestabilidad repercusión fallida o sintomas persistentes, angio de rutina +- ICP en las 24 horas siguientes a la fibrinolisis satisfactoria disminuyen muerte IM  revascularizzacion ICP tardia de la arteria relacionada con infarto obstruida: ninguna mejoría. 

• FIBRINOLISIS indicaciones EST /BRI + sintomas menores de 12 horas es razonable si persisten los síntomas y la EST disminuye la mortalidad en 20% en IM anterior o en BRI y 10% en IMI comparado con tío de repercusión 

• TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIOASA 162-325 MG VO LUEGO 81 MG AL DIA DISMINUYE EL 23 % DE LAS MUERTES BLOQUEANTE DE RECEPTORES DE ADP: CLOPIDOGREL 600 MG PRE ICP 300 MG SI SE HA REALIZADO TROMBOLISIS 75MG / DIA INHIBIDORES DE GPIIbIIIa ABCIXIMAAB EPTIFIBATIDA TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE (ELIJA UNO)HNF 60 U KG MAXIMO 400 U:ningún beneficio probado sobre mortalidad ENOXAPARINA LISIS :30 MG --> 1MG / KG 2 VECE SAL DIA AJUSTAR A LA EDAD ICP 0.5 MG / KG : lisis disminuye 17% muerte IM con enoxapaarina x 7 dudas comparado con HNF x 2 dias en ICP disminuye muerte IM revascularizacion y hemorragia comparado con HNF bivalirudina 0.785 mg /kg -->1.75 mg/kg  : en ice disminuyte muerte y hemorragia pero aumenta trombosis aguda de la endoprotisis comparado con heparina y gpi fondaparinux 2.5 mg sx 1 vez al dia: EN LISIS MEJOR QU EPLACEBO Y QUE hnf Y CON MENOS HEMORRAGIA, EN icp HAYMAS REISGO DEL CATETER NO DEBE UTILIZARSE.TRATAMIENTO ADYUVANTE INMEDIATO BETABLOQUEADORES EJEMPLO METOPROLOL 25 MG VO CADA 6 HORAS AJUSTAR HASTA FC 55-60NITRATOS OXIGENO MORFINA IECA EJEMPLO CAPTOPRIL 6.35 MG 3 VECES AL DIA SEGUN AJUESTE DE TOLERANCIA ARA USO INTENSIVO DE ESTATINA INSULINA CUANDO GLUCEMIA MAYOR A 1890 MG/D;