Mayra Fabila Delgado

Terapia pulpar en dientes decíduos y permanentes jóvenes

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Introducción

El objetivo básico de la terapia pulpar es mantener la integridad de los dientes y de los tejidos de soporte. Es deseable mantener la vitalidad pulpar de un diente afectado por una lesión cariosa, lesión traumática u otras injurias. Sin embargo, un diente desvitalizado puede mantenerse clínicamente funcional

Dependen del diagnóstico obtenido - pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible o necrosis pulpar  . El diagnóstico depende de factores como: Historia médica Historia dental, incluyendo características de dolor, si hubiere Examen clínico, incluyendo la presencia de lesiones cariosas, fracturas, desplazamientos, alteraciones de color y de tejidos blandos Examen radiográfico para verificar región apical y furca Pruebas adicionales como palpación, percusión y evaluación de movilidad

Indicaciones, objetivos y el tipo de terapia

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El seguimiento del paciente posterior a la realización de terapia pulpar es fundamental para el éxito del tratamiento y exige evaluaciones clínicas y radiográficas periódicas, tanto del diente tratado como de los tejidos de soporte, por un período mínimo de dos años, siendo lo ideal que este seguimiento fuera realizado hasta la exfoliación del diente deciduo y la erupción del sucesor permanente

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Pulpa sana o pulpitis reversible

Protección del complejo dentino pulpar En las paredes pulpares de una preparación cavitaria, se ha recomendado la colocación de una base protectora, con el objetivo de recubrir los túbulos dentinarios expuestos, funcionando como una barrera protectora entre el material restaurador y el complejo dentino pulpar. En estos casos, se coloca un material que presente propiedades físicas y biológicas adecuadas, como el hidróxido de calcio o el cemento de ionómero de vidrio.

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Objetivos La base protectora es utilizada para preservar la vitalidad pulpar, promover la cicatrización pulpar y la formación de dentina terciaria y minimizar microfiltración. Signos o síntomas clínicos postoperatorios, como sensibilidad, dolor o edema no deben ocurrir.

Indicaciones En dientes con diagnóstico de pulpa sana, en lesiones cariosas que alcancen hasta la mitad del espesor de la dentina. Para lesiones activas más profundas, el procedimiento indicado es la remoción parcial del tejido cariado, existen diferentes formas de abordaje (tratamiento restaurador atraumático, recubrimiento pulpar indirecto y la excavación gradual).

Recubrimiento pulpar indirecto

El tratamiento pulpar indirecto es un procedimiento de mínima intervención realizado en dientes con lesión cariosa activa profunda. El tejido cariado reblandecido e irreversiblemente lesionado es removido y el tejido parcialmente desmineralizado localizado próximo a la pulpa es mantenido para evitar la exposición pulpar y cubierto con un material biocompatible. Una base radiopaca como hidróxido de calcio u óxido de zinc y eugenol es colocada sobre la dentina afectada remanente para estimular la cicatrización y reparación.  El diente posteriormente es restaurado con un material que proteja contra la microfiltración.

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Objetivo Crear un microambiente favorable a la remineralización dentinaria, la formación de dentina reaccional o terciaria y a la reparación pulpar.

Indicaciones El tratamiento pulpar indirecto está indicado en dientes deciduos y permanentes con lesiones cariosas profundas, con alteración pulpar reversible, o sea, sin signos o síntomas clínicos como sensibilidad a la percusión o a la palpación, dolor espontáneo, edema y fístula (parulis). No debe haber evidencia radiográfica de reabsorciones patológicas externas o internas u otras alteraciones patológicas.

Tecnica

Es realizada bajo anestesia local y aislamiento absoluto. La remoción de tejido cariado se realiza inicialmente con instrumentos rotatorios Después de removido, con cucharilla de dentina, todo el tejido reblandecido, amorfo e insensible a la instrumentación de la pared pulpar, se retirarán capas de dentina subyacente  No es necesario remover todo el tejido afectado por la caries. En seguida, se realiza la limpieza de la cavidad con suero fisiológico, se aplica una base protectora con cemento de hidróxido de calcio y se restaura la cavidad con un material permanente debidamente seleccionado, de acuerdo al daño de la estructura dental.

Recubrimiento pulpar directo

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Cuando una pequeña exposición accidental de la pulpa ocurre durante la preparación de cavidades o después de una lesión traumática, una base radiopaca biocompatible, como hidróxido de calcio , o mineral trióxido agregado (MTA) , puede ser colocado en contacto con la exposición pulpar. El diente es restaurado con un material que controle la microfiltración.

Objetivo La vitalidad dental debe ser mantenida. No deben aparecer signos ni síntomas postoperatorios como sensibilidad, dolor o edema. La cicatrización pulpar y la formación de dentina reparadora debe acontecer. Nodebe haber señales radiográficas de reabsorciones radiculares patológicas externas o internas, radiolucidez apical en la región de la furca, calcificación anormal u otras alteraciones patológicas.

Indicaciones Pequeñas exposiciones pulpares accidentales (mecánica o por trauma) en dientes permanentes y deciduos con hasta dos tercios de rizólisis, ambos con pulpa sana, cuando las condiciones para una respuesta favorable sean óptimas. El recubrimiento pulpar directo, en función de una exposición pulpar por caries ( o sea durante la remoción de tejido cariado ) no está indicado, para ambas denticiones.

Pulpotomia

Es la amputación de la porción coronaria de la pulpa de un diente vital, en situaciones de exposición pulpar extensa por trauma o durante la remoción de tejido cariado.

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En estos casos la pulpa radicular vital es mantenida y debe ser tratada con un medicamento como hidróxido de calcio , formocresol o sulfato férrico , con electrocauterización  y más recientemente con MTA o con proteínas dentinogénicas, para preservar la integridad de la porción radicular. La cámara pulpar es rellenada con una base, y el diente restaurado con un material que evite la microfiltración.

Objetivo La pulpa radicular debe permanecer sana, sin signos o síntomas clínicos como sensibilidad, dolor o edema. No debe haber evidencia postoperatoria radiográfica de reabsorciones radiculares patológicas externas o internas. No debe haber daño al diente sucesor permanente.

Indicaciones La pulpotomía esta indicada cuando la remoción del tejido cariado resulta en una exposición pulpar en un diente deciduo con pulpa sana o con pulpitis reversible o después de una exposición pulpar traumática. La pulpa coronaria es amputada y el tejido pulpar radicular remanente es diagnosticado vital por criterios clínicos (como el color del sangrado, consistencia del tejido pulpar no amputado y su capacidad de hemostasia, ausencia de signos y síntomas de alteraciones pulpares irreversibles: dolor espontáneo, edema, fístula) y radiográficos (ausencia de radiolucidez peri e interadicular, ausencia de reabsorciones internas y externas no fisiológicas)

Apicogenesis

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Resultado de procedimientos pulpares vitales que permiten la continuación fisiológica del desarrollo en la formación del ápice radicular. Formación de ápice en dientes permanentes jóvenes vitales puede ser alcanzada por la realización de procedimientos pulpares vitales apropiados.  

Apexificacion

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La apexificación es una forma de inducir el cierre apical radicular de un diente no vital con rizogénesis incompleta, a partir de la remoción del tejido coronario y radicular no vital y la obturación radicular hasta el final de la raíz con un agente biocompatible, como hidróxido de calcio  o MTA .  Una vez obtenido el cierre apical, o una barrera apical establecida, el tratamiento endodóncico debe ser completado. El seguimiento del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento y exige evaluaciones clínicas y radiográficas

Tratamiento endodóncico radical

El tratamiento endodóncico radical es un procedimiento endodóncico realizado cuando el tejido pulpar radicular está irreversiblemente infectado o necrótico debido a lesión cariosa o trauma. En todos los casos, el techo de la cámara pulpar es totalmente removido para obtener el acceso apropiado a los canales y eliminar toda la pulpa coronaria. Para dientes deciduos, la pulpectomía se realiza en canales radiculares sanos, instrumentados, desinfectados y obturados con un material reabsorbible como hidróxido de calcio,pasta de Guedes-Pinto u óxido de zinc y eugeno reforzado.

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Indicaciones

El tratamiento endodóncico radical está indicado en dientes deciduos con pulpitis irreversible o necrosis o en un diente que inicialmente fue indicado para pulpotomía, porque el tejido pulpar radicular presentó signos clínicos que contraindicaron el mantenimiento de la pulpa radicular, como necrosis o hemorragia excesiva Dientes con reabsorción fisiológica, reabsorción patológica inicial y con lesión periapical o interadicular que no haya perdido la continuidad de la lámina dura del saco folicular del gérmen del permanente sucesor.

Bibliografia

https://www.revistaodontopediatria.org/publicaciones/manuales/referencia-para-procedimientos-en-odontopediatria/Manual-de-Referencia-para-Procedimientos-en-Odontopediatria-Capitulo-19.pdf Fuks AB. Pulp therapy for the primary dentition. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak A, eds. Pediatric Dentistry: Infancy Through the Adolescence. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1999. American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms. 7th ed. Chicago, Ill: American Association of Endodontists; 2003. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Treatment of deep caries, vital pulp exposure, and pulpless teeth: In: McDonald RE, Avery DR, Dean JA, eds. Dentistry for the Child and Adolescent. 8th ed. St. Louis, Mo: Mosby Inc; 2004:390-411.