Terapia pulpar

Terapia pulpar

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Introducción

El objetivo básico de la terapia pulpar es mantener la integridad de los dientes y de los tejidos de soporte. Es deseable mantener la vitalidad pulpar de un diente afectado por una lesión cariosa, traumática u otras injurias. Sin embargo, un diente desvitalizado puede mantenerse clínicamente funcional.

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Pie de foto: :

Las indicaciones, objetivos y tipo de terapia dependen del diagnóstico obtenido -pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis irreversible o necrosis pulpar.  El diagnóstico depende de factores como: Historia médica. Historia dental (incluyendo características de dolor, si hubiere). Examen clínico (incluyendo la presencia de lesiones cariosas, fracturas, desplazamientos, alteraciones de color y tejidos blandos). Examen radiográfico. Pruebas adicionales (palpación, percusión y evaluación de movilidad),

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Pruebas de vitalidad pulpar

-Térmicas y eléctricas- Pueden ser útiles en dientes permanentes, más no para dientes deciduos, pues las respuestas no son confiables. Dientes que presenten signos y síntomas como historia de dolor espontáneo, fístula, inflamación periodontal, movilidad no compatible con trauma o periodo de rizólisis, radiolucidez apical o en furca, reabsorciones internas o externas compatibles con dx de pulpitis irreversible o necrosis pulpar. Estas características indican el tx endodóntico  

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Dientes que presenten dolor provocado de corta duración o durante la excavación, que se alivia con la remoción del estímulo o con el uso de analgésicos, son compatibles con el dx de pulpitis reversible y cnadidatos a terapia pulpar vital que va desde RPI hasta la pulpotomía. 

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Exodoncia

Debe ser considerada como opción de tx cuando el proceso no puede ser controlado por los tx indicados.  También puede recomendarse en los casos donde el tejido óseo de soporte no puede ser reestablecido; cuando la estructura dental es insuficiente para procedimientos restauradores o cuando la reabsorción radicular patológica avanzada estuviera presente.

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Protección del complejo dentino-pulpar

En las paredes pulpares de una preparación cavitaria, se ha recomendado la colocación de una base protectora, con el objetivo de recubrir los túbulos dentinarios exxpuestos, funcionando como una barrera protectora entre el material restaurador y el complejo dentino-pulpar (hidróxido de calcio o cemento de ionómero de vidrio).

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Pie de foto: : Terapia pulpar para dientes con dx de pulpa sana o pulpitis reversible

Indicaciones y objetivos

Dientes con dx de pulpa sana. Lesiones cariosas que alcancen hasta la mitad del espesor de la dentina. Objetivos: La base protectora es utilizada para preservar la vitalidad pulpar, promover la cicatrización pulpar y la formación de dentina terciaria y minimizar microfiltración.

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Tx pulpar indirecto

Procedimiento de mínima intervención realizado en dientes con lesión cariosa activa profunda (que alcanza el tercio interno del espesor dentinario con probabilidades de exposición pulpar si todo el tejido afectado fuera removido durante la preparación cavitaria).

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El tejido cariado reblandecido e irreversiblemente lesionado es removido y el tejido parcialmente desmineralizado localizado próximo a la pulpa es mantenido para evitar exposición pulpar y cubierto con un material biocompatible.

Una base radiopaca como hidróxido de calcio u óxido de zinc y eugenol es colocada sobre la dentina afectada remanente para estimular la cicatrización y reparación. El diente posteriormente es restaurado con un material que proteja contra la microfiltración.

Indicaciones y objetivos

En dientes deciduos y permanentes con lesiones cariosas. Alteración pulpar reversible. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorciones patológicas externas o internas.

Objetivos Crear un microambiente favorable a la remineralización dentinaria, la formación de dentina terciaria y a la reparación pulpar.  

Excavación gradual

Técnica de mínima intervención para lesiones cariosas profundas activas de la dentina, donde se realiza la remoción parcial de la dentina cariada. Tiene como objetivo propiciar condiciones para una respuesta biológica de la pulpa, para la producción de dentina terciaria evitando así una exposición pulpar.

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Indicaciones

Indicada para lesiones profundas en ambas denticiones. En los casos de pacientes que no presenten adaptación de comportamiento para someterse a procedimientos más complejos. Cuando se tenga duda del diagnóstico pulpar.

Procedimiento (primera cita)

Puede realizarse sin anestesia y con aislamiento relativo. Se hace la remoción del tejido cariado de las paredes circundantes, utilizando intrumental manual y rotatorio. En seguida, con una cureta se remueve el tejido dentinario reblandecido, amorfo, insensible a la instrumentación hasta encontrar una dentina más resistente.

Se interrumpe el curetaje y después de la limpieza de la cavidad con suero fisiológico, se aplica una base protectora con cemento de hidróxido de calcio y se sella la cavidad temporalmente con cemento de óxido de zinc y eugenol de fraguado rápido. También puede funcionar como base protectora, por lo que este cemento puede ser colocado directamente sobre la pared pulpar sin la aplicación previa de hidróxido de calcio.

Procedimiento (segunda cita)

Después de un periodo mínimo de 90 días, el px es anestesiado, se remueve la restauración temporal. Evaluar la textura de la dentina de la pared pulpar (deberá presentar resistencia a la instrumentación manual), Realizar la restauración permanente.

Evaluaciones clínicas y radiográficas deberán realizarse mínimo cada dos años.

Recubrimiento pulpar indirecto

Técnica de mínima intervención en donde se realiza la remoción parcial de la dentina cariada en una única sesión.  Indicado para lesiones cariosas profundas cavitadas en ambas denticiones y cuando los exámenes preoperatorios clínicos y radiográficos confirman ausencia de alteraciones pulpares irreversibles.

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Técnica

Bajo anestesia local y aislamiento absoluto.  La remoción del tejido cariado se realiza inicialmente con instrumentos rotatorios, retirando toda la dentina alterada de las paredes circundantes. Después de removido, con cucharilla de dentina, todo el tejido reblandecido, amorfo e insensible a la instrumentación de la pared pulpar, se retirarán capas de dentina subyacente, teniendo cuidado de evaluar la textura de la dentina en el piso de la cavidad para evitar la sobrepreparación y por consecuencia, la exposición pulpar. No es necesario remover todo el tejido afectado por la caries. Limpieza de la cavidad con suero fisiológico. Base protectora (cemento de hidróxido de calcio). Restaurar la cavidad con material permanente debidamente seleccionado.

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Recubrimiento pulpar directo

El procedimiento está indicado en pequeñas exposiciones pulpares accidentales en dientes permanentes y deciduos con hasta 2/3 de rizólisis, ambos con pulpa sana, cuando las condiciones para una respuesta favorable sean óptimas. El RPD, en función de una exposición pulpar por caries no está indicado para ninguna de las denticiones.

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Objetivos

La vitalidad dental debe ser mantenida. No deben aparecer signos ni síntomas postoperatorios (sensibilidad, dolor o edema). La cicatrización pulpar y la formación de dentina reparadora debe acontecer.  

No debe haber señales radiográficas de reabsorciones radiculares patológicas externas o internas, radiolucidez apical en furca, calcificación anormal u otras alteraciones patológicas.  No debe existir daño al diente permanente sucesor.

Pulpotomía

Es la amputación de la porción coronaria de la pulpa de un diente vital, en situaciones de exposición pulpar extensa por trauma o durante la remoción de tejido cariado. La pulpa radicular es mantenida y debe tratarse con CaOh2, formocresol o sulfato férrico, y más recientemente con MTA.

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Indicaciones

Cuando la remoción de tejido cariado resulta en una exposición pulpar en diente deciduo con pulpa sana o pulpitis reversible o después de una exposición pulpar traumática.

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Apicogénesis

Término utilizado para describir el resultado de procedimientos pulpares vitales que permiten la continuación fisiológica del desarrollo en la formación del ápice radicular. 

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Tx endodóntico radical

Procedimiento endodóntico realizado cuando el tejido pulpar radicular está irreversiblemente infectado o necrótico debido a lesión cariosa o trauma. 

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Indicaciones en dientes deciduos

Dientes con pulpitis irreversible o necrosis pulpar. En un diente que inicialmente fue indicada la pulpotomía, pero presentó signos clínicos que contraindicaron el mantenimiento de la pulpa radicular (necrosis, hemorragia excesiva)

Dientes con reabsorción fisiológica, reabsorción patológica inicial y con lesión periapical o interadicular que no haya perdido la continuidad de la lámina dura del saco folicular del gérmen del permanente sucesor.

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Apexificación

Forma de inducir el cierre apical de un diente no vital con rizogénesis incompleta, a partir de la remoción del tejido coronario y radicular no vital y la obturación radicular hasta el final de la raíz con un agente biocompatible (CaOH2 o MTA)

Forma de inducir el cierre apical de un diente no vital con rizogénesis incompleta, a partir de la remoción del tejido coronario y radicular no vital y la obturación radicular hasta el final de la raíz con un agente biocompatible (CaOH2 o MTA)

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Referencias

Borba de Araújo, F. Terapia pulpar en dientes deciduos y permanentes jóvenes. Recuperado el 09 de septiembre de 2018 de https://www.revistaodontopediatria.org/publicaciones/manuales/referencia-para-procedimientos-en-odontopediatria/Manual-de-Referencia-para-Procedimientos-en-Odontopediatria-Capitulo-19.pdf. Revista de la Sociedad Chilena de Odontopediatría (2012). Terapias pulpares en dientes temporales. Recuperado el 09 de septiembre de 2018 de https://odontopediatria.cl/wp-content/uploads/2015/08/vol-26-n2-2011-.pdf