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Descripción
Fichas por Lukas Ortner, actualizado hace más de 1 año
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Creado por Lukas Ortner
hace alrededor de 3 años
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| Pregunta | Respuesta |
| Was ist die ärztliche und was die pflegerische Aufgabe bei d. Arzneimittelverabreichung? | → Arzt: Anordnungsverantwortung (eindeutige Angaben, welches Präparat, wann, wie oft in welcher Dosierung..) → Pflegeperson: Durchführungsverantwortung Umsetzung d. ärztlichen Anordnung oder unterstützen, dokumentieren, (Nach-)Beobachtung, |
| Welcher Paragraph beschreibt diese Situation im GuKG? | → Paragraph §15 (Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik und Therapie) → §14 hingegen regelt die selbständigen Kompetenzen (z.B. Pflegeplanung) → CAVE! Hausinternen Regeln sind Folge zu leisten |
| Was tun Sie, wenn Sie erkennen, dass das angeordnete Medikament vlt. dem Pat. schaden wird? Dürfen Sie ärztliche Anordnungen ablehnen, wenn Sie sich sicher sind, dass dadurch der/die Patient*in Schaden erleidet | → Das Medikament NICHT applizieren und den zuständigen Arzt aufsuchen und über die Bedenken meinerseits aufklären. → JA! natürlich selbe Vorgehensweise wie oben |
| Was tun Sie, wenn Sie nicht wissen, wie ein Medikament vorzubereiten oder zu verabreichen ist? | Erfahrene Kollegen fragen, Packungsbeilage lesen, Applikationsstandards d. Institution beachten, Apotheke befragen |
| Medication Error (Definition) | = Fehlschlag, jeglicher Art, in der medikamentösen Behandlung eines Patienten welche zur Schädigungen oder zur potenziellen Schädigung (NMI) führen kann → ein großes Public-Health-Problem (bsp. Diabetiker, welche Insulin falsch spritzen) → mögliche Auswirkungen reichen von der Hospitalisation, körperliche/geistliche Beeinträchtigungen, Geburtsfehler, lebensbedrohlichen Zuständen bis hin zum Tod |
| Omissionsfehler (Defintion) | = Medikamente, die trotz Verordnung nicht gerichtet, abgegeben oder verabreicht wurden ("Vergessen worden") |
| Die 6-R-Regel | → Richtiger Patient → Richtiges Arzneimittel/Medikament → Richtige Dosierung / Konzentration → Richtiger Zeitpunkt → Richtige Applikation / Verabreichung → Richtige Dokumentation |
| Arzneitmittelverabreichungsarten (Kategorien, Definition, Beispiele) | → LOKAL = Applikation d. Arzneistoffes auf d. Haut/Schleimhaut (Mund/Zunge) - Bsp. kutan, epikutan (Salben, Gele), bukkal (Sprays), sublingual (Nitrosprays) → ENTERAL = Applikation über Magen-Darm-Trakt - Bsp. per os (tabletten, Kapseln, Tropfen etc.) oder rektal (suppositiorien) → parenteral: Applikation unter Umgehung d. MD-Traktes - Bsp. i.v. i.a., i.o, i.c., i.m., s.c. etc. (Infusionen, Injektionen..) |
| Transdermale Pflaster (Indikation, Lokalisation, Wie Aufkleben?, Zerschneiden?, Beschriften?) | → Indikation: per Os nicht möglich, Aufbau längerfristiger Schmerztherapie, Nikotinpflaster, Hormonpflaster, Parkinson → Lokalisation: Schulterblätter, Brust unter d. Clavicula --> Intakte, nicht behaarte und trockene Haut OHNE Hautdefekte → Aufkleben: OHNE Kontakt zur Klebefläche, Handschuhe tragen, Herstellerangaben beachten (bspw. einen Klebestreifen abziehen aufkleben und dann "gleiten") → Zerschneiden: NEIN! Es wird davon abgeraten aber Matrixpflaster können theoretisch zerschnitten werden - Depotpflaster keinesfalls → Beschriften: NEIN! Applikation eher dokumentieren |
| Transdermale Pflaster (Wie lange?, abdecken?, MRT-Untersuchung?, Duschen?, Sport?) | → Dauer: je nach Herstellerangaben in d. Regel bei Schmerzpflastern ca. 72 std. → Abdecken / Befestigen: JA! aber KEIN okklusiver (luftdichter) Verband → MRT: Vor einen MRT soll das TTS entfernt werden, da diese oft Aluminiumgitter beinhalten (Herstellerangaben beachten!) → Duschen/Baden: Ja ohne Probleme beeinflussen d. TTS nicht, jedoch sollten lange, sehr heisse Bäder vermieden werden → Sport: Ja mit luftdurchlässiger und lockeren Kleidung, eher KEIN Spitzensport |
| Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden (Ziele, Grundregeln) | → Ziele: Wirkstoff muss sicher und vollständig zum Wirkort kommen ohne d. Sonde zu verstopfen (Okklusion) und mit minimaler Störung d. GIT → Grundregeln: Medikamente separat applizieren und Wissen dokumentieren (Es gibt leider keine guten Hinweise bzgl. der Applikation einzelner Medikament via Ernährungssonde daher Wissen dokumentieren und weitergeben!) → Vorbedingungen abklären!! (Durchmesser d. Sonde, Wo liegt das Ende d. Sonde?, Wie ist die Sonde beschaffen?, Gibt es alternative Varianten d. AM? kann d. Pat. das AM vlt. trotzdem per os einnehmen?, Darf das feste AM gemörsert werden?, WW mit Sondennahrung?, GI-Effekte?, Häufigkeit...) |
| Potenziell gefährliche Einflüsse auf Arzneimittel | → Temperatur (Wärme, Kühlung) → Licht → Sauerstoff (manche Arzneimittel werden unter Sauerstoffkontakt in kurzer Zeit unbrauchbar) → Feuchtigkeit |
| Was ist bei der Lagerung von Arzneimitteln noch zu bedenken? | → Rechtzeitiges Bestellen von neuen Medikamenten aus der Apotheke, falls Lagerstand dem Ende zu geht (CAVE! in manchen Häusern macht dies NUR die Stationsleitung oder extra Personal) → Ablaufdatum muss zu jeder Zeit sichtbar sein!! → Medikamente, welche nicht in der Originalverpackung inklusive Packungsbeilage aufbewahrt sind - werden NICHT verwendet sondern verworfen → Richtiges Entsorgen von abgelaufenen, defekten, zurückgerufenen Medikamenten |
| Umgang mit Suchtmitteln | → Suchtmittel = Suchtmittel sind Arzneimittel, die bei einem unsachgemäßen Gebrauch ein erhöhtes Risiko bzgl. Missbrauch und Abhängigkeit beinhalten. Darunter fallen meistens sehr stark wirksame Analgetika Opiate und verwandte Substanzen, sowie zahlreiche Psychostimulanzien → Suchtmittelgesetz ist Grundlage → Aufbewahrung in gesondertem Suchtgiftschrank (verschlossen) → Entnahme muss in einem Vormerkbuch dokumentiert werden (Datum, Name d. Pat,. Name d. Mittels, Arzneiform, Abgang, Zugang, Bestand, HZ) |
| Vorbereitung von Arzneimitteln und Wahrung d. Medikamentensicherheit | → Vergewisserung um die eindeutige ärztliche Anordnung (20mg-0mg-20mg oder 1-0-1?) → 6-R-Regel → Wirkungen / Nebenwirkungen erfassen → sachgerechte Dokumentation → Einflüsse auf Medikamentengabe beachten (Tageszeit, Mahlzeit, Teilbar?, Sitzen/stehen?, mit Flüssigkeit?) → Compliance beurteilen (wird d. Patient d. Med. per Os einnehmen? Kann er einnehmen? Vortäuschung?, Selbstabsetzen? etc.) → Richten d. Arzneimittels (bspw. Dispensieren oder Infusionen vorbereiten) |
| Infusion Vorbereiten (Allgemein) | → Zeitnah zur Applikation vorbereiten → Material zusammenstellen → Dokumentation → Hygiene! → 6-R-Regel → Infusionslösung auf Veränderung kontrollieren → Verschluss entfernen, ev. desinfizieren → Infusionssystem unter aseptischen Bedingungen einstechen → Infusionssystem mit Lösung füllen → Infusionssystem mit Flüssigkeit füllen und Luftblasen entfernen ("entlüften") → Infusion korrekt beschriften |
| Infusion richten - mit Medikamentenzusatz | → Hygienerichtlinien beachten! → Medikament (Glasampulle, Stechampulle, Trockensubstanzen) mit steriler Einmalspritze, Minispike, Überleitungskanüle aufziehen → Der Infusion beisetzen und die Lösung dann kippen/mischen → bei größeren Volumen d. Zusatzes - Gleiche Menge d. Trägerlösung vorher entfernen → Vorsicht beim Zumischen in eine bereits laufende Infusion (noch genug Trägerflüssigkeit vorhanden?) |
| PCA (Definition, Eigenschaften, Applikationsmöglichkeiten) | → Patient Controlled Analgesia (zu dt. "Schmerzpumpe") → Eigenschaften: Bolusgabe erfolgt durch d. Patienten, Flussrate & Bolussperrzeiten werden im vorhinein eingestellt und sind durch Personal wieder veränderbar, Dokumentiert verabreichte und versuchte Boli, Alarmierung → Applikation: intravenös, subcutan & peridural (CAVE!! Peridural sieht wie ein ZVK aus -> KLARE Kennzeichnung notwendig, Fixierung am Rücken) |
| Wie gehen Sie beim Richten oraler Medikamente vor? | → 6-R-Regel → ÄA & ordentliche Dokumentation → Compliance, Hygiene → Ruhiger Arbeitsplatz, saubere Schachtel → Ablaufdatum & Lagerung beachten → "First in First Out" Prinzip |
| Injektion (Definition, Vorteile, Nachteile und Komplikationen) | → parenterale Applikation einer Substanz in den Körper - Mithilfe einer Spritze und Injektionskanüle unter Verletzung d. intakten Haut (KÖRPERVERLETZUNG!) → Vorteile: rasche Wirkung, parenterale Verabreichung ist gut bei z.B. Dysphagie, Dosiergenauigkeit, Bekannte Resorptionszeit → Nachteile: rasche Wirkung bedeutet auch rasche Nebenwirkung, Schmerzen und Verletzung d. Haut, Infektionsrisiko → Komplikationen erfolgen bei falscher Durchführung z.B. Allergische Reaktion (Atembeschwerden, lokale Ausschläge, Schwellung, Temp. steigt, "Flush" = Rötungen d. Gesichtsbereich und Hals, Zittern, Unruhe) |
| Injektionsarten (Beispiele) | endotracheal, intrakardial, intrakutan, intraossär, intravenös, subkutan, intramuskulär etc. |
| Vorbereitung einer Injektion | → Anordnung? → Kenntnisse? → Dienstliche Regeln? → Arbeitsplatz vorbereiten → Händehygiene → 6-R-Regel → Patientenedukation → Material (Spritze, Schutzhandschuh, Tupfer, Ampulle mit Injektionslösung, Abwurfbehälter, Hautantiseptika, Wundverband, Kompressen, Kanülen) |
| Subkutane Injektion (Durchführung? Was ist zu beachten? Kontraindikation) | → Rotationsschema (Injektionsstellen wechseln --> Hämatomprophylaxe) → Auswahl d. passenden s.c. Kanüle & Applikation 45° oder 90° Winkel - HERSTELLERANGABEN beachten → Fertigprodukte wie Heparin sind meist im 90° zu applizieren → Durchführung: Hautfalte 2-3cm anheben, desinifzieren, Einwirkzeit, je nach Produkt 45° oder 90° zügig einführen, Kanüle entfernen und erst DANN Hautfalte "fallen lassen" - CAVE! Bei Insulinpens mind. 10 sec. drinnen bleiben → Kontraindikation: Schock, nicht intakte Haut, Blutungsneigung |
| S.C. Injektion & Aspiriern? | → NEIN! zur Vermeidung von Komplikationen (Hämatombildung) und einfacheres Handling, sowie weniger schmerzhaft wird KEINE Aspiration mehr durchgeführt → nur noch bei vereinzelten Applikationen von besonderen Arzneimitteln DURCH Ärzte (wie z.B. Immuntherapie, Lokalanästhesien) → CAVE! wenn keine Hautfalte abgehoben werden kann, kann ein Aspirationsversuch durchaus indiziert sein -> Vorher sollten jedoch andere Punktionsstellen ausgeschöpft worden sein! → Allgemein gilt: Herstellerangaben beachten! |
| Injektionspen (Bestandteile) | → Medikamentenpatrone →Dosierkopf zum Einstellen d. Medikamenteneinheiten (IE) → Injektionskanüle |
| I.M. Injektion (Indikation, wichtige Hinweise) | → Indikation: Schmerzmittelinjektion, Impfungen, Injektionen von Präparaten mit Depotwirkung → max. 2-4 ml bei i.m. Injektion → max. Wirkungseintritt: 20-40 min. → CAVE! Bei Blutungsneigung → CAVE! im Gesäßmuskel ist d. Nervus Ischiadicus sehr verletzungsgefährdert - höchste Infektionsgefahr!! (Spritzenabszess!) |
| I.M. Injektion (Wo? und wie lokalisiert man diese Stellen?) | → M. Glutaeus Medius et. minimus (Gesäß) - Lokalisation: Pat. in Seitenlage mit 90° gebeugter Hüfte, PP hinter d. Pat. Rücken, Hand auf Hüfte drücken um Trochanter Major zu ertasten, Spitze d. Zeigefingers auf Crista Iliaca, Mittelfinger wird weit gespreizt bis Kontakt mit Spina Iliaca anterior superior, Hand ca. 2cm drehen (Handball verbleibt am Trochanter Major), --> Der Injektionsort befindet sich nun im Dreieck zwischen Zeigefinger & Mittelfinger - Einstich 90° → M. Vastus lateralis (Oberschenkel) - Lokalisation: eine Hand entfernt vom Trochanter Major und eine Hand von d. Patella entfernt liegt d. M. Vastus Lateralis, zwischen gedachter Hosennaht & Bügelfalte also Außenseite d. OS wird injiziert (CAVE! keine Cortisone, ölige, Antirheumatika, Antibiotika) → M. Deltoideus (Oberarm) - Lokalisation: Akromion lokalisieren - 3 Fingerbreiten darunter am Oberarm liegt d. M. Deltoideus - CAVE! max. 2 ml |
| I.M. Injektion - Kontraindikationen | → vd. MCi (wegen d. Lysetherapie -> Blutungsneigung!) → CK Erhöhung (spricht für einen MCI) → Lysetherapie (Blutungsneigung) → Hämophilie (Blutungsneigung) → Varikothrombose (wegen Therapie) → OAK → Heparintherapie → Ödeme, Hämatome, lokale Infektionen → Schock |
| I.M. Injektion - Komplikationen | → Nervenschäden (Verletzung d. N. Ischiadicus am Gesäß, N. brachialis am Oberarm) → intraarterielle Injektion -> Embolia cutis medicamentosa "Nicolau Syndrom" (Gefäßverschluss einer Arterie äußert sich durch Blässe, netzartige bläulich-livides Erythem, anschließend Nekrose) → subkutane Injektion → Hämatome, Thrombosen, aseptische Nekrosen → septischer Spritzenabszess (unrein gearbeitet --> Infektion mit z.B. Bakterien) → Fettgewebeatrophie, Schulterverletzung, Unverträglichlichkeitsreaktion d. Haut etc. |
| I.M. Injektion - Injektionszwischenfälle und Sofortmaßnahmen | → Starke Schmerzen während d. Injektion - Maßnahme: Sofortiger Abbruch d. Injektion → Starke Schmerzen beim Einstechen - Maßnahme: Kanüle sofort entfernen → Aspirieren: Bluteintritt - Maßnahme: Kanüle entfernen & Injektion abbrechen → Abbrechen einer Kanüle beim Injizieren (selten!) - Maßnahme: Kanüle mit Pinzette entfernen → schmerzhafte, blasse, Verfärbung d. Gewebeperipherie - Maßnahmen: Injektion abbrechen, Kanüle liegen lassen damit sofort n. AAO eine Nachinjektion mit NaCl und Vasodilatoren erfolgen kann) |
| I.M Injektion (Durchführung) | 1. Punktionsstelle auffinden & markieren (bspw. mittels Fingernagel, färbenden Desinfektionsmittel etc.) 2. Desinfizieren und Einwirkzeiten beachten (30 sec. mind.) 3. Zügig im 90° Winkel einstechen 4. Aspiration durchführen!! (Kommt Blut? -> ABBRUCH!!) 5. Kommt kein Blut: langsam (!) injizieren 6. Kanüle zügig entfernen (Abwerfen in Kontamed) 7. Komprimieren d. Einstichstelle mittels Tupfer (NICHT reiben) 8. Pflasterverband |
| Punktion (Definition & Aufgaben d. Pflege) | → Definition: Einstechen z.B. kapillar, iv, ia, Pleurapunktion etc. → Aufgaben d. Pflege: • Vorbereitung des/der Patient*in • Vorbereitung des Materials • Beachtung der Hygiene • Assistenz bei der Durchführung bzw. eigenständige Durchführung nach ärztlicher Anordnung (Art der Punktion) • Beobachtung auf Komplikationen • Nachsorge des/der Patient*in • Nachsorge des Untersuchungsmaterials • Dokumentation |
| Allgemeine Grundlagen d. Punktion | → Situation einschätzen & Informationen über d. Pat. einholen → Vorbereiten von Material, Raum (OP / normaler Behandlungsraum? im Patientenzimmer?), Patient →Vorbereiten d. Haut (Haare kürzen, Haut-Antiseptkikum) → Anästhesie bei Punktionen in der Tiefe → Hautantiseptika und dann Durchtrennung d. Haut mit Kanüle, Skalpell, Trokar → Punktion von Körperhöhle, Gewebe, Gefäß → Punktat absaugen und/oder auffangen → Kanüle entfernen, desinfizieren, Verbinden → Nachsorge (Überwachung, Lagerung, Schmerzlinderung, Kompression) → Punktat: Zweckmässig mit/ohne Zusätzen in richtigem Medium schnellstens ins Labor schicken → gebrauchte Gegenstände desinfizieren, verwerfen |
| Venenpunktion (Indikation, Vorbereitung d. venösen Blutabnahme) | → Indikation: Therapeutisch (Einmalpunktion, Legen eines PVK), Diagnostisch (Venöse Blutabnahme), Blutspende/Plasmaspende → Vorbereitung d. venösen Blutabnahme: 1. Dokumentation prüfen 2. Labormeldeformular / digitales Äquivalent ausfüllen 3. Patienten Etikett aufkleben 4. Material bereitlegen in Nierentasse 5. Handschuhe, Desmittel, Stauschlauch, Blutröhren (Monovetten oder Vacutainer System) gekennzeichnet inkl. Ständer, Kanüle oder Butterfly, sterile Kompressen, Kontamed, Pflaster und Schutzunterlage |
| venöse Punktionsstellen (beispielhaft) | → V. cephalica →V. basilica → V. mediana cubiti → V. mediana antebrachii → V. cephalica accessoria |
| Reihenfolge d. Abnahme von Proberörchen | 1. Blutkultur 2. Serum nativ 3. Citratblut (CAVE! Citrat NIE NIE als erstes Abnehmen und immer bis zur Markierung füllen) 4. Heparinplasma 5. EDTA-Blut 6. sonstige Röhrchen |
| PVK Setzen (Durchführung & Material) | → Material: Stauschlauch, Desinfektionsmittel, Keimarme Tupfer, Keimarme Handschuhe, Venenverweilkanüle, Abwurfbehälter, Verband (Folienverband mit Sichtfenster) → Durchführung: Patienten beobachten, Stauung, Aufsuchen d. Vene, Lösung d. Stauung, Hautdesinfektion, Straffen d. Haut, Punktion d. Vene, 1cm zurückziehen d. Nadel und Schlauch weiter in die Vene einführen, Kommt blut? -> Gut! Stauung lösen, Roter Stoppen oder Rückschlag/Dreiweghahn anmontieren, durchspülen, fixieren Blutabnahme: ab Punktion d. Vene weiter mit: Aspiration und S. Monovettenwechsel -> Lösung d. Stauung, Entfernung d. Kanüle, Kompression, Versorgung d. Röhrechen |
| Venöse Blutabnahme Kontraindikation & Indikation sowie Kontraindikation d. PVK | → Venöse Blutabnahme: - Shunt auf Seite d. Blutabnahme - Niereninsuffizienz - Axilläre Lymphknoten Entfernung mit Lymphstau - Laufenden Infusion - Gefäßimplantate - Plegie →PVK Indikation: Notwendigkeit d. wiederholten iv Gabe von Medikamente und/oder Flüssigkeit → PVK Kontraindikation: s.O. |
| Tipps bei schlechten Venenverhältnissen | → Punktionsstelle wärmen (z.B. warme Wickel) → RR-Manschette zum Stauen verwenden (knapp oberhalb d. diastolischen Wertes aufpumpen) → Arm herabhängend positionieren → Unterstützung d. erfahrene Kollegen → "bad days" are always possible |
| PVK / Venöse Blutabnahme - Besonderheiten beim Kind | → Arm mit der Innenseite nach oben fixiert → immer zu zweit durchführen |
| Typische Fehler bei Venösen Blutabnahmen | → d. Pat "pumpen" lassen führt zum Kalium Anstieg → Falsche Beschriftung/Röhrchen/Patient → Platzen d. Vene, Durchstechen d. Venenwand -> Hämatom → Stauung länger als 30sec. (falsch hohe Werte) → Arterienpunktion → Blutabnahme aus PVK (Verfälschung d. Medikamentenrückstände!!) → Gerinnungsröhrchen wird zu erst befüllt → Aspirationssog, starkes Schütteln des Proberörchens (Hämolyse, falsche Ergebnisse) |
| Beschreiben Sie d. Durchführung d. i.m. Injektion in den Oberarm? | Vorbereitung d. Materialien, sitzende Postion d. Patienten, Finden d. Einstichstelle (Schulterhöhe (Akkromium) dann drei Fingerbreiten darunter am Oberarm), Markieren d. Einstichstelle, Desinfizieren d. Einstichstelle inklusive Einwirkzeit, HANDSCHUHE!!, 90° zur Haut zügig einstechen, Aspirieren, um sicherzustellen, dass man in keinem Gefäß ist, langsames Injizieren d. Wirkstoffes, Herausziehen d. Kanüle und sofortiges Abwerfen dieser, Auflegen eines trockenen keimarmen Tupfers, Pflasterverband, |
| Wo führen Sie die Venenpunktion durch wenn die rechte Körperseite verletzt / gelähmt ist | auf der linken lol |
| Dürfen Sie als DGKP die Tetanus-Impfung nach ärztlicher Anordnung durchführen? | JA nach §15 GuKG - "Durchführungsverantwortung" |
| Arterienpunktion (Indikation, Kontraindikation, Punktionsorte, Gesetzliche Grundlage) | → Einmalig oder Katheterisierung möglich → Indikation: BGA, Kontrastmittel, invasive RR-Messung → Kontraindikation: lokale Infektion, Tumor, nachgewiesene Ischämie, relative: hochdosierte OAK →Punktionsorte: A. radialis oder A. femoralis → CAVE! Niemals arteriell injizieren!! (Ausnahme RökoKontrastmittel & Vasodilatoren durch Ärzte!) → Gesetzliche Grundlage: §15 GuKG Punktion und Blutentnahme aus d. A. Radialis und d. A. Dorsalis Pedis sowie Blutentnahmen aus liegenden Gefäßzugängen - CAVE! nur Unterstützung bei d. Anlage einer arteriellen Kanüle das Legen selber ist Arzt sache!! |
| Durchführung d. einmaligen Punktion einer Arterie (A. Radialis) | → Hand mit der Handinnenfläche nach oben Überstrecken dazu gegeben falls einen Polster unters Handgelenk legen und die Hand fixieren ("festkleben") → Hautdesinfektion → Palpation d. A. radialis → Punktion d. A. radialis ca. 1cm nach d. palpierten Stelle mit speziellem Blutentnahmesystem -> Einstechen im 30° Winkel zur Haut → Blutentnahme → Entfernung d. Kanüle →Anlage eines Druckverbandes (davor manueller Druck) |
| Aufgaben d. Pflege bei liegender arteriellen Kanüle | → Vorbereitung d. Pat. & Assistenz bei der Anlage d. arteriellen Kanüle → Vorbereitung d. Messsystems und notwendigen Zubehörs zur invasiven RR-Messung (sollte dies gewünscht sein) → Blutdruckmessung (inkl. Kontrolle & Dokumentation d. Werte) → Beachten d. Hygiene → Wechsel d. Mess-/Spülsystems → Beobachtung d. Pat. auf Komplikationen (Ischämie, Infektion) → Verbandwechsel →Entfernung d. Kanüle → Kennzeichnung d. arteriellen Zuganges (SEHR wichtig!!) |
| Arterienpunktion häufige Komplikationen | → Hämatombildung / Ruptur → Infektion & Thrombose → Blutungen -> suffiziente Kompression ggf. für bis zu 24h mittels Druckverband notwendig → Intimaablösung und Bildung eines Aneurysmas → versehentliche intraarterielle Injektion --> Gefäßspasmus, Ischämie bis zur Nekrosebildung - CAVE! arteriellen Zugang belassen damit d. Arzt Gegenmaßnahmen ergreifen kann → Läsionen d. N. Medianus bei Punktion d. A. brachialis → Mangelperfusion bei insuffizientem Kollateralkreislauf (bspw. Kanüle in d. A. radialis bei gleichzeitig verstopfter A. ulnaris) |
| Arterieller Zugang (Verbandswechsel & Entfernung d. Kanüle) | → Verbandwechsel: tägliche Kontrollen sind notwendig, bei einem Gazeverband -> Wechsel alle 24 std. - Ein Folienverband kann, wenn keine Infektionszeichen etc. auftreten, in der Regel bis zu 7 Tage belassen werden. → Entfernung d. Kanüle: - Kompression d. Arterie (A. radialis / ulnaris) für 3 Min. -> Pflasterverband - Bei A. femoralis 10 Min. Kompression -> Druckverband für 10 Min. -> Pflasterverband |
| Punktion von Körperhohlräumen - Welche fallen Ihnen ein? | → Lumbalpunktion zur Liqourgewinnung → Aszitespunktion → Knochenmarkspunktion/ -biopsie → Pleurapunktion |
| Lumbalpunktion zur Liquorgewinnung (Positionierung, Aufgabe d. Pflege bei Vorbereitung) | → Pat. soll mit dem Kinn an Brust, den Kopf den Knie annäheren sowie Schultern & Hüften jeweils senkrecht übereinander - Oft hilft der Spruch "Sitzen Sie so schlampig wie es nur geht" - Beim Sitzen d. Pat. abstützten!! → Vorbereitung: ärzt. Aufklärung unterschrieben worden?, aktueller Blutgerinnungsstatus?, benötigte Materialien auf flächendes. Ablage vorrichten (Hautdes, sterile Kompressen und Kugeltupfer, sterile Handschuhe & keimarme, steriles Lochtuch, 5 od. 10 ml Spritze inkl. Aufzieh und Injektionskanüle, Lokalanähsthetikum z.B. Lidocain, Punktionsset für Lumbalpunktion, Probegefäße beschriftet inkl. Begleitschein, Verbandmaterial, Kanülensicherheitsbox) Abwurfbehälter in Reichweite, Pat. Harnblase entleeren lassen und störende Kleidung ausziehen, Bettschutz einlegen, Wahrung d. Intimsphäre (Sichtschutz, Tür zu, Besucher raus etc.) HYGIENE!!! (PP: keimarme Handschuhe, Hyg. Händedes, Einmalschürze // Arzt: Hyg. Händedes, Einmalschürze, sterile Handschuhe, MNS) |
| Lumbalpunktion zur Liquorgewinnung ( Aufgabe d. Pflege bei Durchführung) | → Desinfektion und Lokalanästhesie d. Punktionsstelle durch Arzt, evtl. Lochtuch vorlegen → Handschuhe und Punktionskanüle anreichen → Pat. vor dem Einstich informieren und nach Befinden erkundigen, Nach Punktion wird d. Mandarin herausgezogen - sollte kein Liquor tropfen erfolgt eine Lagekontrolle → Liquor tropft in daruntergehaltene Liquorröhrchen, i.d.R 3 Röhrchen - NUMMERIEREN!! → PP nimmt gefüllten Röhrchen ohne d. Arzt sie berührt und verschraubt sie → Mandarin zurück in die Kanüle und die Kanüle entfernt und sofort abgeworfen → Punktionsstelle mit steriler Kompressen komprimieren → während gesamten Prozedere psych. Betreuung d. vorne stehenden PP (verhindert reflexartiges aufstehen) → Puls, Blutdruck & Atmung während d. Punktion kontrollieren → beim Anlegen eines sterilen Verbandes assistieren |
| Lumbalpunktion zur Liquorgewinnung ( Aufgabe d. Pflege bei Nachsorge) | → Pat. in bequeme Position bringen → oft Bettruhe für 2-24 std. → Evtl. abschließende Blutentnahme & trp. mit den Liquorröhrchen sofort ins Labor → Pat. informierne bei Schmerzen, Schwindel, Kopfschmerzen sofort melden → Vitalzeichenkontrolle (insb. RR & PP) → Verband auf Blutung / Flüssigkeitsaustritt beobachten & wechseln → Materialien entsorgen (fachgerecht) → Hygienische Händedes. → Dokumentation |
| Aszitespunktion (Defintion, Indikation, Komplikation) | → Definition: Punktion von Flüssigkeit aus der freien Bauchhöhle → Indikation: Entlastungspunktion bei massivem Aszites (therapeutisch), Nachweis von Zellen/Erregern (diagnostisch) → Komplikation: Kreislaufprobleme (RR-Abfall, Schocksymptomatik) bei Entnahme großer Aszitesmengen → Blutungen, versehentlichen Harnblasenpunktion → großer Eiwei?verlust (Ausgleich mit Humanalbuminlösungen i.v.,) |
| Aszitespunktion (Aufgabe d. Pflege bei Vorbereitung) | → ärztl. Aufklärung d. Patienten (inkl. unterschriebener Einwilligung) → aktueller Blutgerinnungsstatus (Labor) → evtl. Punktionsstellenmarkierung unter Ultraschallkontrolle d.Arzt → benötigte Materialien auf flächendesinfizierter Ablagefläche vorrichten: Hautdes, sterile Kompressen und Kugeltupfer, sterile & keimarme Handschuhe, sterile Péan-Klemme oder sterile Pinzette, steriles Lochtuch, steriles VB-Material für Druckverband evtl.Fixiermaterial (LEUKO), Haut-Markierstift, Lokalanästhetikum (Lidocain z.B.), 5ml od. 10 Ml Spritze inkl. Aufziehkanüle, Skalpell, Punktionskanüle, 50l Ansaugspritze, Schlauchsystem mit Luer-Lock-Anschluss und 3 Wege Hahn und Sekretaufangbeutel, Probegefäße beschriftet inkl. Begleitschein, Kontamed → evtl. Bauchbinde (n. umfangreichem Ablassen von Aszites -> Kompression) → Abwurfbehälter in Reichweite → Bauchumfang messen, Messstellen markieren → Pat. auffordern Harnblase zu entleeren → Positionierung: Pat. Rückenposition mit leicht erhöhtem OK, evtl. Linksschrägelage → Bettschutz einlegen und Vertrauensatmosphäre schaffen → Wahrung d. Intimsphäre |
| Aszitespunktion (Aufgabe d. Pflege bei Durchführung) | CAVE! unter STERILEN Bedingungen → PP beruhigend auf Pat, beobachten d. AZ, Kreislauf, verbale/nonverbale Schmerzsignale -> Arzt → steriles öffnen und zureichen d. Handschuhe etc. nach Markierung d. Punktionstelle durch Arzt → Assistenz: 1. Péan-Klemme / Pinzette mit Hautdes. getränkten Kugeltupfer reichen 2. steriles Lochtuch reichen 3. 5/10 ml Spritze, Aufziehkanüle und geöffnete Ampulle d. Lokalanästhetika reichen (Arzt zieht auf STERIL!), Injektionskanüle reichen (Einwirkzeit!) 4. Skalpell für Hautschnitt reichen, ggf. sterile Kompressen bereithalten 5. Atraumatische Punktionskanüle mit 50ml Ansaugspritze, Schlauchsystem, 3-WegeHahn und Sekretauffangbeutel reichen 6. beschriftete Probegefäße mit Aszites befüllen lassen 7. nach Beendigung d. Punktion -> Druckverband (Bauchbinde) anbringen |
| Aszitespunktion (Aufgabe d. Pflege bei Nachsorge) | → Pat. in bequeme Position bringen, nach Befinden fragen → Pat. informieren, sich bei Schmerzen, Schwindel oder Flüssigkeitsaustritt aus Punktionsgebiet sofort zu melden (Rufanlage in Reichweite positionieren) → Vitalzeichenkontrolle aufgrund möglicher Kreislaufprobleme (insbesondere Blutdruck, Puls) → Druckverband auf Blutung/ spätes Aszites kontrollieren (ggf. wechseln) → Materialien sachgerecht ver-/ entsorgen → nach ärztlicher Anordnung Albumin-Infusion(en) verabreichen → evtl. Bauchbinde anlegen bei Ablassen größerer Aszitesmengen → Hygienische Händedesinfektion → beschriftete Proben inkl. Bgl.-scheine an auswertende Stellen bringen → Dokumentation von Aszitesmenge und Aussehen in medizinischer Dokumentation |
| Pleurapunktion (Definition, Indikation, Komplikation) | → Definition: "ist eine Punktion d. Pleurahöhle" → Indikation: Entlastungspunktion zur besseren Lungenbelüftung bei Pleuraerguss (therapeutisch), Pneumothorax (Thoraxdrainage), Einbringen von Medikamenten in den Pleuraspalt (therapeutisch) wie z.B. Fibrinkleber, Antibiotika // Untersuchung d. Pleurapunktats (diagnostisch) → Komplikation: Kreislaufprobleme, Blutungen d. Punktion großer Gefäße, Verletzungen d. Lunge / anderer Organe, Pneumothorax, Infektion, häufiger Hustenreiz gegen Ende d. Punktion |
| Pleurapunktion (Aufgabe d. Pflege bei Vorbereitung) | → ärztl. Aufklärung - unterschrieben → aktueller Blutgerinnungsstatus & Punktionstellenmarkierung unter US-Ko d. Arzt → evtl. Antitussiva als prämed. nach ÄA → benötigten Materialien auf flächdes. Unterlage vorrichten (Hautdes, sterile Kompressen und Kugeltupfer, sterile & keimarme Handschuhe, sterile Péan-Klemme oder sterile Pinzette, steriles Lochtuch, steriles VB-Material für Druckverband, Haut-Markierstift, Lokalanästhetikum (Lidocain z.B.), 5ml od. 10 Ml Spritze inkl. Aufziehkanüle, Skalpell, Punktionskanüle, 50l Ansaugspritze, Schlauchsystem mit Luer-Lock-Anschluss und 3 Wege Hahn und Sekretaufangbeutel, Probegefäße beschriftet inkl. Begleitschein, Kontamed) → Kontamed in Reichweite, Pat. Harnblase entleeren lassen, störende Kleidung entfernen → Pos. Querbett sitzend n.vorne gebeugter OK, ansonsten Rücken / Seitenlage → Bettschutz, Atmosphähre d. Vetrauens, Wahrung d. Intimsphähre, persönliche Hygiene (PP vs. Arzt) |
| Pleurapunktion (Aufgabe d. Pflege bei Durchführung) | CAVE! unter STERILEN Bedingungen → PP beruhigend auf Pat, beobachten d. AZ, Kreislauf, verbale/nonverbale Schmerzsignale -> Arzt → steriles öffnen und zureichen d. Handschuhe etc. nach Markierung d. Punktionstelle durch Arzt → Assistenz: 1. Péan-Klemme / Pinzette mit Hautdes. getränkten Kugeltupfer reichen 2. steriles Lochtuch reichen 3. 5/10 ml Spritze, Aufziehkanüle und geöffnete Ampulle d. Lokalanästhetika reichen (Arzt zieht auf STERIL!), Injektionskanüle reichen (Einwirkzeit!) 4. Skalpell für Hautschnitt reichen, ggf. sterile Kompressen bereithalten 5. Atraumatische Punktionskanüle mit 50ml Ansaugspritze, Schlauchsystem, 3-WegeHahn und Sekretauffangbeutel reichen 6. beschriftete Probegefäße mit Punktat befüllen lassen 7. nach Beendigung d. Punktion -> Punktionstelle für wenige Min. komprimieren dann Druckverband → CAVE!! Während d. Punktion KEINE Luft über d. DreiWegeHahn in dne Pleuraspalt gelangen (Gefahr Pneumothorax) |
| Pleurapunktion (Aufgabe d. Pflege bei Nachsorge) | →Pat. in bequeme Oberkörperhoch-Position bringen, nach Befinden fragen → Pat. informieren, sich bei Schmerzen, Schwindel, Atemnot oder Flüssigkeitsaustritt aus Punktionsgebiet sofort zu melden (Rufanlage in Reichweite positionieren) → VZ-KO wegen mögl. Kreislaufprobleme (insbesondere Blutdruck, Puls, Atmung) – Gefahr eines Pneumothorax! → Lungenröntgen frühestens nach 2 Stunden bzw. bei akuter Dyspnoe sofort (ärztl. Anordnung) → Druckverband auf Blutung/ nachlaufendes Pleurasekret kontrollieren (ggf. wechseln) → Materialien sachgerecht ver-/ entsorgen → Hygienische Händedesinfektion → beschriftete Proben inkl. ausgefüllter Begleitscheine an auswertende Stellen bringen → Dokumentation von Menge und Aussehen des Pleurasekretes in medizinischer Dokumentation |
| Knochenmarkpunktion/-biopsie (Aufgabe d. Pflege bei Vorbereitung) | → Situation Pat: Angst/Ungewissheit, Untersuchungsergebnis großen Einfluss auf Leben hat – einfühlsame Begleitung d. PP → ärzt. Aufklärung (insbes. über Komplikationen wie bspw. Schmerzen, die bei der Aspiration von Spongiosa auftreten werden) inkl. Unterschrift → nach äA. direkt vor dem Eingriff: Thrombozyten-/Gerinnungskontrolle → vergewissern, dass d.Pat. nüchtern ist →evtl. nach äA. systemische Gabe eines Analgetika als Prämed. und/oder Sedierung →Material auf flächendes. Ablage (steril verpackte Instrumente erst unmittelbar vor Punktion öffnen): Hautdes, sterile Kompressen&Kugeltupfer, sterile & keimarme Handschuhe, sterile Péan-Klemme od. Pinzette, steriles Lochtuch, steriles VB-Material für Druckverband & Sandsack, Lokalanästhetikum (Lidocain) 10ml Spritze inkl. Aufzieh & Injektionskanüle, 20ml Spritze mit 0,5 ml Natriumzitrat zur KM-aspiration, Skalpell, Punktionskanüle/Biopsiekanüle (inkl. Stanze & Austreibstab), Probegefäß/-röhrchen/Objektträger beschriftet + Bgl-Schein, Kontamed in RW → Pat. soll Harnblase leeren, Pos. in flacher Bauchlage od. stabile Seitenlage, HYG!! |
| Knochenmarkpunktion/-biopsie (Definition, Indikation, Orte) | → Knochenmarkspunktion: Knochenmark wird aspiriert (zyto. Untersuchung) → Knochenmarksbiopsie: Knochenstanze wird entnommen (histo. Untersuchung) → Indikation: ist häufige Untersuchung i. Onkologie/Hämatologie, unklare Veränderungen d. Blutbildes (vd. a. Leukämie), evtl. metastasierende Primärtumore in das Knochenmark (z.B. MammaCA), Verlauf hämatologischer Erkrankungen → Punktionsorte: hinterer Beckenkamm (Spina iliaca posterior superior) - Vorteil: Schmerz und Komplikationsarm, keine große Gefäße i.d. Nähe, selten: Sternum (wegen Herznähe eher ungern) nur bei Bestrahlung d. Beckens, bei Kleinkindern: oft in Röhrenknochen (z.B. Tibiakopf) |
| Knochenmarkpunktion/-biopsie (Aufgabe d. Pflege bei Durchführung) | → pflegerische Aufgabe während der Assistenz: beruhigende Zusprache sowie Kreislaufüberwachung mittels Monitoring (um Komplikationen wie bspw. eine Atemdepression nach erfolgter Sedierung frühzeitig zu erkennen) → steriles öffnen und steriles zureichen der benötigten Materialien durch die PP. 1. Materialien zur Hautdesinfektion reichen, Lochtuch auflegen 2. Materialien zur Lokalanästhesie reichen 3. Skalpell zur Stichinzision reichen, sterile Kompressen bereithalten 4. Punktions-/Biopsiekanüle reichen sowie Materialien zur Probengewinnung bereithalten und reichen 5. Punktionsstelle mit sterilen Kompressen verbinden |
| Knochenmarkpunktion/-biopsie (Aufgabe d. Pflege bei Nachsorge) | → Kompression der Punktionsstelle durch Positionierung in Rückenlage auf Sandsack für mind. 30 Min.(bei Thrombopenie/Gerinnungsproblemen bis 60 Min.) → Information Pat.: bei Schmerzen, Kreislaufschwäche, Flüssigkeitsaustritt aus Punktionsgebiet sofort zu melden – Ruf in Reichweite! → nach Befinden/Bedürfnissen fragen → im Anschluss darf Pat. aufstehen– Duschen erst am Folgetag → gebrauchte Materialien sachgerecht ver-/entsorgen (z.B. Punktionskanüle, Skalpell in Kanülensicherheitsbox) → Entnommene Proben an zuständige Stellen inkl. ausgefüllten Begleitschreiben bringen (z.B. Labor, Pathologie) → hygienische Händedesinfektion → Dokumentation |
| Infusionstherapie (Arten, Steuerung, Indikation) | → infundere (lat.) = "hineingießen" → Arten: Kurzinfusionen (~100ml in 30 min) // Dauerinfusionen (größere Mengen Flüssigkeit meist über Stunden) → Steuerung: Schwerkraftgesteuert, Infusionspumpen & -spritzen (Perfussor) & Druckinfusion → Indikation: Medikamentenapplikation, Volumenzufuhr, parenterale Ernährung, Regulierung d. Wasser- & Elektrolytehaushaltes, Wiederherstellung d. Säure-Basen-Gleichgewichtes |
| Infusionstherapie (Applikationsorte & deren Indikation) | → i.v. peripher über PVK: bei regulierbaren Schwerkraftinfusionen, Parenterale Ernährung (CAVE! < 800mosmol/l), Bluttransfusionen & nicht venenreizenden Medikamente → i.v. zentral über ZVK/Port-A-Cath: konzentrierte, hyperosmolare Lösungen (>800 mosmol/l), größere Flüssigkeitsmengen, schnelle Verfügbarkeit d. Wirkstoffe → s.c. über subkutan Butterfly im OS oder Abdominalbereich (OS häufiger): bei moderater Dehydrierung, Palliativsetting, persönliches Umfeld, Pflegeheime, - KONTRAindikation: ausgeprägten ödem, schwerer Dehydratiohn, Schock, großem Perfusionsvolumen, Kontrolle d. Flüssigkeitshaushaltes → i.o. von Arzt gesetzt & entfernt, Notfallmedizin, Tibia, Humerus selten Sternum |
| Infusionstherapie (Überwachungsmaßnahmen) | → Reihenfolge einhalten → Füllzustand d. Infusionssystems regelmäßig kontrollieren → Zeitmanagement bei Parallelinfusionen → auf Abknicken & Aufhänghöhe achten → Durchflussrate gewährleisten → Inkompatibilität achten! → Ev. Ein- und Ausfuhr bilanzieren → Punktion Stellen täglich inspizieren (Infektion, Paravasat?) → Vitalzeichen erfassen |
| Infusionstherapie (Parallelinfusionen - auf was ist zu achten?) | → Inkompatibilität bzgl. pH-Wert → Kathetersituation → Art d. Arzneimittel → Dauer d. Applikation → Material d. Infusionssystems → Niereninsuffizienz oder Flüssigkeitsreduktion |
| Infusionstherapie (Komplikationen) | → Paravasat → Phlebitis → Atemnot, Engegefühl (Allergische Reaktion?) → bakterielle Infektion → Luftembolie |
| ZVK (Indikation) | → sicherer Venenzugang über längeren Zeitraum → periphere Venen nicht punktierbar → herznahe Applikation hochwirksamer Medikamente (z.B. Katecholamine) → Verabreichung stark venenreizender Medikamente (z.B. Zytostatika) → hochkalorische parenterale Ernährung (Osmolarität >= 800) → diagnostische Gründe (zentraler Venendruck, Blutentnahmen,...) |
| ZVK (Pflegerische Aufgaben) | → Vorbereitung: Pat. vorbereiten (Information, Prämed, evtl. nüchtern, Puntionstelle vorbereiten bzgl. Haare, Blase entleeren) Desinfizieren d. Arbeitsfläche, bereitlegen d. steril verpackten Materiales, hygienische Händedesinfektion, Anlegen d. Schutzkleidung d. Pflege → Assistenz: beim sterilen Einkleiden d. Arztes helfen, steriles Zugeben d. ZVK-Materialien, Beobachtung auf Komplikationen während d. Setzung v.A. bzgl. Lokalanästhesie Reaktionen → Nachbereitung: Überwachung, Entsorgung, Beobachtung auf Komplikationen, VB-Wechsel, Luftembolieprophylaxe, Thromboseprophylaxe, Infektionsprophylaxe |
| ZVK (Maßnahmen zur Luftembolieprophylaxe) | → kein offenes Ende eines Schenkels des ZVK darf Kontakt zur Raumlauft haben → beim öffnen eines Lumens: Schenkel muss immer geklemmt (oder abgeknickt) sein - nach Gebrauch: Lumina müssen geklemmt sein und mit Versschlussstopfen versehen sein → unbeabsichtigte Diskonnektion muss vermieden werden (Verbindungstellen doppelt prüfen) → Infusionsbesteck und Spritzen müssen vor d. Konnektion komplett entlüftet sein → bei kontinuierlicher Infusion ist zur Sicherheit d. Einsatz von Infusionspumpen mit integriertem Luftsensor indiziert |
| ZVK (Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe) | → "Spülen" d. Katheters mittels NaCl (um Medikamentenrückstände etc. zu entfernen -> Durchgängigkeit erhalten) → richtiges Spülen: PULSIERENDES Spülen mittels mind. 10 ml NaCl (NIE kleineres Volumen, da dieses zu hohen Druck aufbaut und d. Kathetersystem beschädigt) → ist ein Widerstand beim Spülen spürbar: NIE mit mehr Kraft spülen, Vorgang unterbrechen -> Pat. Umpositionierung, zum Husten auffordern, tiefen Atemzug machen lassen sonst Schenkel markieren und Arzt kontaktieren → wird ZVK länger nicht verwendet: "Blocken" mittels Blocklösung (0,9% NaCl-Lösung) um Bildung intraluminaler Gerinnsel und bakt. Kolonisation zu verhindern. |
| ZVK (Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe) | → Edukation (sowohl Pat. als auch Personal) → Indikation: "So lang wie notwendig aber so kurz wie möglich" - Ein ZVK stellt immer ein Risiko da, wird dieser nicht mehr benötigt sollte dessen Indikation in Frage gestellt werden → Hygiene!! (richtiges hygienischen Arbeiten nach Richtlinien) → Manipulation: von außen so gut wie möglich vermeiden, auch d. Pat. sollte nicht am ZVK manipulieren → Verbandwechsel: regelmäßig einerseits zur Prophylaxe aber auch um Veränderungen zu erkennen |
| ZVK (Verbandwechsel -> Indikation, Vorbereitung, Pflege d. Einstichstelle) | → Steriler Gazeverband (Wechsel alle 48-72h) → transparenter, wasserdampfdurchlässiger Folienverband aus Polyurethan (alle 7 Tage wechseln) → Außerdem ist ein VB-Wechsel notwendig wenn: d. VB feucht oder verschmutzt ist, der VB nicht mehr richtig fixiert ist oder d. Pat Beschwerden hat (Zug durch Verband, Vd. a. Infektion etc.) → Es gilt auch hier das Prinzip: So oft wie nötig aber so wenig wie möglich! → Einstichstelle täglich auf Veränderungen untersuchen → Vorbereitung: Hygienische Händedes. (vor und nach VB-Wechsel), Verwendung von sterilen Handschuhen ODER mittels "Non-Touch-Technik": verwenden von untsterilen Handschuhen, jedoch sterilen Instrumenten (Pinzette, Scheren etc.) → KEINE antibakteriellen Salben an der Einstichstelle -> Wirksamkeit nicht bewiesen! Fördern Resistenzentwicklung d. Keime |
| Pulsierendes Spülen (Definition) | → unter pulsierenden Spülen versteht man das zeitlich versetzte Abgeben von mehreren Boli ohne die Spritze zu diskonnektieren bedeutet simple Ausgedrückt: 1ml - Pause - 1 ml - Pause - 1 ml - Pause und so weiter |
| ZVK (Verbandwechsel - Durchführung) | → Hyg. Händedes, unsterile Handschuhe anziehen → Entfernen d. alten Verbandes ( Verband vorsichtig von unten beginnend zur Punktionsstelle hin entfernen) evtl. Pflaster vorher mit Hautantiseptika / NaCl benetzen um leichter zu entfernen → Hautantiseptika aufsprühen (EINWIRKZEIT!) währenddessen sterile Handschuhe anziehn oder sterile Pinzette auspacken → mit sterilen Tupfer Verkrustungen und andere Verunreinigungen lösen, Von der Einstichstelle weg pro Bewegung nur 1 Tupfer → Anlegen d. neuen Verbandes (Spannungsfrei, steril) → Falls ZVK nicht festgenäht - Befestigung mittels Pflasterstreifen möglich → Nachsorge: Handschuhe aus, Hände desinfizieren, Pat. bequem positionieren, Befinden d. Patienten vor Verlassen d. Zimmers überprüfen, Entsorgen d. Materialien, Desinfizieren von Hände & Fläche, Dokumentieren! |
| Verschiedene ZVK-Arten | → klassischer nicht implantierbarer ZVK → teilweise impplantierbare Kathether (Hickman-Broviac und Groshong Katheter) → vollständig implantierbare Katheter (Port-A-Cath) Alle Systeme werden unter sterilen Bedingungen zumeist in Lokal-, aber auch in Allgemeinanästhesie implantiert. Sie können mehrere Wochen bis zu einigen Jahren ohne Wechsel genutzt werden |
| Welche Indikationen gibt es für die Anlage eines Portkatheters? | Indikationen sind ident zur Implantation eines teilweise implantierbaren Katheters - Prinzipiell bei schwererkrankten Patienten: → als sicherer venöser Zugang zur med. Langzeittherapie → zur Schmerztherapie (kontinuierlich oft in der Palliativsetting) → bei häufigen Intervallinfusionen → Prophylaxe von Phlebitiden bei Gabe von "aggressiven" Pharmaka (z.B. CTX) → bei schlechten Venenverhältnissen → bei lang dauernder parenteraler Ernährung (Lösungen mit hoher Osmolarität) → bei häufig wiederholenden Blutabnahmen → Transfusion von Blutprodukten → Behandlung von chron. Krankheiten (AIDS, Arthritis, Osteomyelitis, onkologische Erkrankungen) -> Selbständigkeit & Mobilität d. Pat. erhöht sich, sodass kein weiterer stat. Klinikaufenthalt notwendig ist |
| Wie sieht die Pflege eines Portkatheters aus? | → Beobachtung & Kontrolle d. Punktionsstelle und der Infusionssysteme → Punktion d. Ports → Anschluss von Infusionen → regelmäßige Spülung d. Systeme → VB-Wechsel und Versorgung d. Systems (je nach Arztanordnung) →Dokumentation aller Maßnahmen und Veränderungen (mit welcher Kanüle punktiert? Blutaspiration möglich?) → Vermeiden von Infektionen, Thrombosen und Luftembolien |
| Was ist bei der Punktion eines Portkatheters zu beachten? | → Vorbereitung d. Materiales: Hubernadel (richtige Länge), sterile Kompresse, NaCl, Haut- & Händedes., sterile Handschuhe, mind. 10 ml Spritze, VB-Material, Verschluss → Haut auf Entzündungszeichen untersuchen, ev. schmerzempfindlichen Pat. vorher LA (z.B: Emla-Pflaster) → Pat. liegend positionieren wenn möglich, sonst sitzen mit Rückenlehne → hyg. Händedes., Desinfektion d. Porteinstichstelle mittels Hautdes, Pat. soll Kopf in entgegensetzten Richtung drehen (Verunreinigung zu vermeiden) → Abwischen d. Desmittels. mitsteriler Kompressen - Vorgang 3 mal wederholen → Punktion mit sterilen Handschuhen -> Fixieren d. Portkammer und straffen d. Haut mittels 1 Hand → Pat. tief einatmen und Luft anhalten , Spezialkanüle senkrecht mit leichtem Druck i.d. Zentrum d. Portmembran einbringen, zu starken Druck vermeiden! → Pat. soll weiteratmen, dann Aspiration von Blut um Lage zu überprüfen (CAVE! nicht bei jedem Patienten ist eine Blutaspiration möglich) & anschließend mit 10ml NaCl spülen -> Lagekontrolle → Abkleben und befestigen d. Portnadel (transparent Verband) → Verschluss anbringen |
| Was ist bei der Spülung des Portkatheters zu beachten? | → 0,9% NaCl mit mind. 10 ml Spritze weil sonst zu hoher Druck! → pulsierendes Spülen → Vorgang: System verschließend - Spritze konnektieren - System öffnen - Spülen - System schließen - Spritze diskonnektieren → vor und nach Injektion / Infusion → CAVE! nach Blutabnahme mit mind. 20 ml NaCl 0,9% SPÜLEN → bei längerer nicht Verwendung d. Port-A-Cath Blocken (NaCL oder Heparin) und mind. alle 4 Wochen spülen |
| Patient*in mit einem ZVK beginnt zu fiebern, immer wieder Schübe trotz temperatursenkender Mittel, der AZ wird immer schlechter, RR sinkt, SpO2 sinkt → Worauf schließen Sie? | → ZVK + Fieber (nicht senkbar) --> Systemische Infektion? eventuelle Sepsis als Folge!! ZVK infiziert? |
| Was ist der Unterschied zwischen einem Arzneimittel und einem anderen käuflich erwerblichen Gut (bspw. Lebensmittel)? | Ein Arzneimittel kommt immer im Zusammenhang mit einer Indikation (also mit einer Erkrankung/Symptom, welches geheilt od. beeinflusst werden soll) vor. |
| Medikationsprozess | 1. Informationssichtung & Entscheidung 2. Dokumentation d. Verordnung 3. Vor-/Zubereitung 4. Gabe der Medikation 5. Monitoring der Wirkung -> KREISLAUF!! Nach 5 folgt wieder 1 |
| Fehlerarten bei der Medikamentenverabreichung | - falscher Patient - falsches Medikament - falsche Dosis - falscher Applikationsweg (bspw. ein per os Medikament, dass i.v. appliziert wurde) - falsche Darreichungsform (Medikament hätte per os sein sollen stattdessen wurden tropfen verabreicht) - falscher Zeitpunkt - Omissionsfehler - zusätzliche Dosis -> Prävention durch: 6-R-Regel, genaues Durchlesen der Anordnungen sowie Bestehen auf eine ordentliche Anordnung seitens der Ärzte (LESERLICH!!!!!), saubere Fieberkurvenführung! |
| Tracheotomie, Tracheostoma & Tracheostomie (Definition & Unterschied) | → Tracheotomie: oper. Öffnung d. Luftröhre im vorderen Halsbereich mit anschließender Kanülierung// 3 Arten: Perkutan (Kanülenpunktion, Draht vorschieben; Dilatation), Mini (nur zur Bronchialtoilette, KEINE Beatmung!), Chir. konventionelle (Hautinz. & Knorpelresektion) → Tracheostoma: Durch die Tracheotomie oper. angelegte Öffnung d. Trachea nach außen → Tracheostomie: Chirurg. Technik, bei der d. Haut mit d. Vorderwand d. Trachea vernäht wird, um einen PERMANENTEN Luftweg zu schaffen → CAVE! davon abzudifferenzieren ist die Koniotomie: Notfallmaßnahme bei Erstickungsgefahr |
| Tracheostoma (Indikation) | → Erleichterung d. Weaning-Prozesses (rascherer Entwöhnung vom Respirator -> kürzer ICU-Aufenthalt) → Reduktion d. Sedierung (Respiratorentwöhnung) → Verhinderung v. endolaryngealen Komplikationen bei absehbarer Langzeitbeatmung (Druckulzera, Intubationsgranulome..) → Notwendigkeit einer regelm. Tracheobronchialtoilette → Permanente bzw. temporäre Obstruktion (Tumoren, Stenosen..) im Bereich d. oberen Atemwege → Schutz d. oberen Atemwege bei fehlenden Schutzreflexen (Aspiration) → Notfallmaßnahme bei akuter Atemwegsverlegung als Ultima ratio bei "can't intubate, can't ventilate" |
| Tracheostoma (Vorteile Kunststoffkanüle vs. Silberkanüle) | → Silberkanülen wurden früher wegen ihrer antibakteriellen Wirkung & Gleitfähigkeit gerne eingesetzt -> Entsprechen heute aber nicht mehr dem §MPG; Sekret haftet eher weniger → Kunststoffkanülen haben aufgrund ihres Materiales viele Vorteile (Flexible aber trotzdem formstabil; durchsichtig -> Bessere Beurteilung bzgl. Position, Sekret etc., höherer Tragekomfort; Cuff möglich, weniger Schleimhautreizung, Verletzungsgefahr niedriger, während RTX tragbar) |
| Tracheostoma (Indikation gecufft vs. ungecufft) | → gecufft: bei Beatmungstherapie (z.B. auf d. ICU), Aspirationsschutz → ungecufft: Schutzreflexe & Schluckreflexe müssen vorhanden sein (keine Aspirationsgefahr) |
| Tracheostoma (Wofür Cuffkanüle?, optimaler Cuff-Druck, optimale Cuff-Entleerung?) | → Wofür: Um die Trachea quasi abzudichten und somit zu gewährleisten, dass sowohl Exspiration als auch Inspiration über d. Tracheostoma läuft → Optimaler Cuff-Druck: 20-30 mmHg (messen mittels Cuffdruck-Messgerät) → Optimale Cuff-Entleerung: CAVE! nur mittels Luer-Lock-Spritzen möglich, Nach dem Entblocken (v. A. Während Beathmungstherapie) d. Cuffs muss SOFORT d. Sekret oberhalb d. Cuffs per oral abgesaugt werden (weil sonst d. Sekret in die tieferen Atemwege wandert und dort die Atmung erschwert, Pneumonie-Risiko erhöht, Aspiration!!) |
| Tracheostoma (Vorteil & Nachteile v. 2 teiligen Kanülen, Wann muss die Innenkanüle gereinigt werden?) | → Vorteile: einfachere Reinigung durch Entfernung d. Innenkanüle (v.A. bei sehr zähem Sekret), → Nachteile: verringert das Lumen d. Trachealkanüle ein wenig und erhöht somit d. Atemwiderstand → Reinigung d. Innenkanüle: mind. 2x am Tag reinigen (lt. Hersteller) und immer dann wenn d. Patient Beschwerden äußert od. sichtbar vermehrt Sekret d. Kanüle verunreinigt. |
| Tracheostoma (Einsatz v. gesiebten / gefensterten Kanülen, Spracheventil -> Kontraindikation) | → Indikation: bei vorhanden Kehlkopf und noch möglicher Ausatmung über diesen um eine Sprechrehabilitation zu ermöglichen. (Durch d. Fenster od. Löcher gelangt d. Ausatmen Luft über den Kehlkopf wodurch eine Stimmbildung möglich ist.) → In Kombination mit Sprechventil: Öffnet beim Einatmen wodurch die Luft über das Tracheostoma in die Atemwege gelangt / Verschließt aber bei d. Ausatmung wodurch d. Luft nicht über d. Tracheostoma entweichen kann sondern nur über d. Fenster / Sieb und somit wird über d. Kehlkopf abgeatmet --> Stimmbildung möglich. // Nr n. ÄA → Kontraindikation Sprechventil: bei ungefensterten / ungesiebten & gecufften Kanülen!! (Ausatmung nicht möglich -> Pat. erstickt!!) - Hier müsste zumindest d. Cuff abgelassen werden damit d. Luft seitlich an d. Trachealkanüle vorbei entweichen könnte, jedoch nicht über einen langen Zeitraum möglich! (Bei einer Beatmungstherapie ist daher ein Sprechventil logischerweise nicht möglich!) |
| Tracheostoma "Feuchte Nasen" (Einsatz / Indikation) | → "Heat and Moisture Exchanger" → Erwärmung und Anfeuchtung d. Atemluft --> Speichern Feuchtigkeit & Wärme aus d. Ausatemluft und führen dieser d. Einatmenluft zu → Tgl. Wechsel & bei Sekretverlegung → Dienst d. Schutz vor d. Aussenwelt → Falls O2 angeschlossen werden - KEIN Aquapack zwischenschalten! |
| Wechsel eines einteiligen Trachealkanülen-Systems ohne Cuff beschreiben | → nur nach ÄA → Material: unsterile & sterile Handschuhe, Händes, Mundschutz, Tracheostoma Reinigunset, NaCl, Gleitmittel, Trachealkanüle, Tracheostoma Schlitzkompresse, Kilianspreizer, Taschenlampfe → Durchführung: Tupfer mit NaCl befeuchten -> Pat. informieren -> verschleimt absaugen! -> HandDes. & unsterile Handschuhe & MNS -> Haltebändchen lösen & Kanüle behutsam entsprechend d. Krümmung entfernen (drehbewegung) -> Wundumgebung beobachten -> Steril öffnen & sterile Handschuhe anziehen -> sterile Tupfer Tracheaöffnung & Wundränder reinigen -> neue Trachealkanüle & Halteband an 1 Seite d. Kanüle befestigen -> Schlitzkompresse &Kanüle verbinden ->Gleitmittel bestreichen -> Atmung beobachten ->bei größter Stoma Öffnung -> Kanüle behutsam unter Drehbewegung einführen -> falls notwendig absaugen -> evtl. Kilianspreizer od. ein Absaugkatheter als "Draht" verwenden -> Halteband fixieren (nicht zu eng) -> guter Sitz kontrollieren -> Pat. n. Befinden fragen -> Nachbereitung v. Material & Pat. -> Dokumentation! |
| "Does" & "Don'ts" d. Tracheostomapflege | → "Does": Ersatzkanülen (gleich, größer & kleiner) & Kilianspreizer bettnah // Pflege & Wechsel aseptisch ("Non Touch") // Initiale Kanülenlage dokumentieren & kennzeichnen // Kontrolle d. Gewinderings, Cuffdruck & Kanülenlage mind. 1/Dienst // Manipulation -> Lunge auskultieren & Lage kontrollieren // Wechsel mit 2 Pflegepersonen // starker Sezernierung häufig Wundauflage wechseln // Nur zweckbestimmte Wundauflagen // vor Lagekorrektur Cuff entblocken //Bei Wechsels auch Schlauchsystem erneuern → "Don'ts": Routinemäßiges Wechseln // Standardmäßige Wundantiseptika Verwendung // Cuff n. Gefühl blocken // Halteband zu fest -> Druckstellen od. venöser Rückfluss behindert // Halteband zu locker -> Dislokation // Gewindering zu fest zudrehen -> Blockerleitung abgeklemmt // Cuff mittels Cuffdruckmesser entleeren // Zu viel Gleitgel -> Blockiert Kanülenlumen // Wechsel od. Dekanülierung ohne Kenntnisse bzw. kein Arzt auf d. Station anwesend // hohe seitliche & axiale Zugkräfte -> Extubationgefahr // Pat. durch häufige Versuche -> Notfallsituation gebracht |
| endotracheales Absaugen (Vorbereitung) | → Vorbereitung: Material (Absauggerät, Absaugkatheter, Schlauchsystem, Handschuhe steril, Abwurf, evtl. Gleitgel), Pat. informieren, Sekretlösende Maßnahmen, Aspirationsprophylaxe -> OK-Hoch od. Seitenpos., Unterbrechung d. Beatmung daher CAVE!, Beatmungsbeute & Maske bereithalten, evtl. Magensaftableitung gewährleisten, je n. SpO2 ggf. vor Absaugprozess auf 100% oxygenieren, bei PEEP > 5mbar n. ÄA reduzieren |
| endotracheales Absaugen (Durchführung / Nachbereitung) | → Durchführung: Händedes, unsterile Handschuhe -> Sog prüfen am Fingertip -> Verpackung d. Katheters an einem Ende öffnen & mit Fingertip verbinden -> Absauganlage einschalten -> steriler Handschuh an katheterführender Hand anziehen & Verpackung als sterile Ablagefläche benutzen -> Pat. informieren -> Alarm d. Beatmungsgerätes ausschalten falls vorhanden -> HF akustisch überwachen (Bradykardiegefahr) -> Beatmungsschlauch / Künstliche Nase entfernen und steril ablegen -> Absaugkatheter aus. d Verpackung -> Tubus fixieren mit unsteriler Hand -> Absaugkatheter einführen bis leichter Widerstand -> Kathether unter langsam drehenden Bewegungen herausziehen & Vitalzeichen Kontrolle -> Entsorgen v. Katheter -> Beatmungsschlauch / künstliche Nase konnektieren -> Zwischen reinigen -> Vorgang ggf. n. kurzen Pausen wiederholen → Nachbereitung: Alarm d. Beatmungsgerätes wieder aktivieren, Vitalzeichen kontrolle, Absaugvorgang & Sekretmenge & Aussehen dokumentieren, Pat. n. Befinden fragen, Pat. angenehm positionieren etc. |
| Der "frische" Tracheostoma (Maßnahmen) | • Gefahr des Wundinfekt • Verbandswechseln unter aseptischen Bedingungen • Trockenhalten des Tracheostomas und der peristomalen Haut • Saugfähige, sterile Kompressen • Mind. 2 Mal tgl. Reinigung mit Ringerlösung bzw. Schleimhautdesinfektionsmittel • Häufigkeit je nach Sekretion und Nachblutung • keinen Fall Cremes oder Salben verwenden (Ausnahme: entzündetes Wundgebiet) • Evtl. Verwendung von Hautschutzplatten • Täglicher Wechsel des Kanülenhaltebandes (1- 2 Finger Platz dazwischen) |
| Der "epithelisierte" Tracheostoma (Maßnahmen) | • Gefahr der Mazeration und Hautreizung • Grundsätzlich keine Antiseptik erforderlich – Stomareinigung ausreichend -> Trachealkompressenwechsel sollte je nach Sekretion mindestens 1-mal täglich erfolgen • Schlitzkompressen, die nicht haften aber trotzdem saugfähig sind • Keine selbst eingeschnittenen Kompressen verwenden • Vorsicht mit Wasser – Duschkappe verwenden, Kopf sollte nicht unter der Dusche gewaschen werden, Badewanne nur bis zum Bauchnabel füllen • Nassrasur vorzuziehen • Effektive Cuffentleerung nur mit einer Luer-Spritze • Sekretmobilisation • Trotz stabil imponierenden Tracheostoma zumindest zeitweise einen Kanüle zu tragen (um spontane Schrumpfungen des Tracheostoma zu vermeiden |
| Der "infizierte" Tracheostoma (Maßnahme) | • Vermeidung schwerwiegender Folgen durch Gewebs- und Trachealnekrosen • Bei Hautreizung, wunder oder trockener Haut: Stomaöl, Wund- und Heilsalbe, z.B. Cavilon-Lolly, Bepanthen, Calendumed, BMV Tracheostoma-Wundcreme • Schleimhautdesinfektionsmittel verwenden • Bei speziellen Wundsituationen je nach Situation & AAO: Alginat-Tamponade, Hydrogel, silberhaltige Wundauflage, Aktivkohlekompresse • Wunddokumentation • Vermeiden von Biofilmformation auf dem Tracheostoma • Schlechte Mundhygiene und das Vorliegen einer parodontalen Erkrankung sind Risikofaktoren für Pneumonien |
| Trachealkanülenwechsel (Intervalle & Facts) | • Abhängig von der Kanülenart • Innenkanülen mind. 2x am Tag reinigen (laut Hersteller) • Bei Kanülen ohne „Seele“ Kontrolle auf Sekretverlegungen bzw. Verborkungen • Individuelle Wechselintervalle • Erster Wechsel der Kanüle nach OP in den ersten 24 bis 48 Stunden von der Chirurgie • Perkutane Tracheostoma nicht vor dem 10. bis 14. Tag wechseln • Klinik Wechsel alle 7 Tage • Außerklinisches Setting alle 14 bis 28 Tage • Trachealkanülenwechsel ist in der Anordnungsverantwortung des/der Mediziner*in • Platzhalterkanülen mind. 2x pro Tag reinigen und wieder einsetzen |
| Grundsätze d. Trachealkanülenwahl | → bei beatmeten ICU-Pat. : Gecuffte Trachealkanüle (Aspirationsschutz, Sprechtraining unwahrscheinlich) → bei ICU- Pat im Schluckrehab. prozess: Multifunktionskanüle (Bei Bedarf entblockbar, gefenstert für Sprechtraining) → Bei HNO-Pat. ohne Blutungs- od. Aspirationsgefahr: ungecuffte Kunstoff-Sprechkanüle (Sprechventil niemals bei geblockten Kanülen!!) → Bei laryngektomierten Pat. ohne Sprechventil: Nichtgefenstert & ungecuffte Kunstoffkanüle (Keine Aspirationsgefahr) |
| Drainagen Allgemein (Pflegeschwerpunkte & Komplikationen) | → Pflegeschwerpunkte: Markierung d. Drainage (Datum, Uhrzeit, Menge, Lokus); Positionierung d. Drainage (sichere Fixierung am Bett); Schmerzäußerungen (bspw. durch Sekretstau); Beurteilung & Dokumentation d. abgeleiteten Sekretes (bzgl. Geruch, Konsistenz, Farbe, Menge); Wechsel d. Drainagebeutels → Komplikationen: Infektionen (aseptische Manipulation!); Arrosion (Mech. Schädigung d. umgebenden Weichteilgewebes dadurch -> Blutungen); Adhäsionen ("Verwachsungen"); Dislokation |
| Passive Drainagen (Wirkprinzip; Beispiele) | → Wirkprinzip: Nutzung d. Kapillarwirkung (Phänomen bei dem Wasser in engen Röhren/Spalten aufsteigt) → Beispiele: Penrose-Drainage (Gazestreifen innerhalb sorgt für Kapillarwirkung) // Easy-Flow-Drainage (Innenlumen mit unterschiedlich breiten Rillen) → passive Drainagen häufig direkt i.d. Wundverband (als offenes System) od. über aufgeklebte Adhäsiv-Beutel (halboffenes System) abgeleitet. |
| Arten v. Wunddrainagen (+Pflege dieser) | → Kurzrohrdrainagen ("Lasche, Drainagestreifen") - Pflege: mehrmals tgl. VW, Veränderungen d. Drainage Flüssigkeit und Rötungen an Austrittstelle beachten → Langrohrdrainage ("Schwerkraftdrainage mit Auffangbeutel") - Pflege: Sekretmenge & Farbe mehrmals tgl. kontrollieren, Auffangbeutel unterhalb d. Drainagekatheters platzieren (Höhenunterschied wichtig!) → T-Drainage mit Sekretauffangbeutel - Pflege: Sekretmenge mehrmals tgl. kontrollieren, Drainage v. Beutewechsel od. Entfernen kurzfristig abklemmen! → Robinsondrainage - Pflege: Sekretmenge & Farbe mehrmals tgl. kontrollieren, Beutel über Ablaufstutzen entleeren, Beuten unterhalb Austrittsniveau |
| Redon-Drainage (Definition, Lage, Ziel) | → Definition: unter Vakuum stehendes, halb geschlossenes Drainagesystem → Lage: subkutan, subfaszial od. intraartikulär →Ziel: Minimierung d. Wundsekretes (daraus folgt eine bessere Adaption & Verklebung d. Wundfläche sowie eine Vermeidung v. oberflächlichen Hämatomen (Infektgefahr!)) |
| Wechsel d. Redon-Drainage | 1. Hyg. Händedes + Handschuhe + Schutzbrille 2. Neue Redonflasche entnehmen auf sterile Unterlage legen (CAVE! Flaschenhals nicht berühren) 3. Drainage Schlauch abklemmen (Zuerst flaschennahe schließen & Dann flaschenfern schließen) 4. Trennen d. alten Redonflasche von Drainage Schlauch (Luer Lock) 5. Neue Drainageflasche anhängen und Klemmung öffnen (Vor dem Öffnen Pat. über möglichen Schmerzreiz informieren durch erneuten Sog) CAVE! Auch hier wieder: Zuerst flaschennah öffnen und dann flaschenfern 6. Neue beschriften mit Datum 7. Nummer & Lokalisation d. Drainageflasche in d. Fieberkurve dokumentieren 8. Neue Drainageflasche am Bett festbinden 9. Sekret bilanzieren und dokumentieren 10. Hyg. Händedes. & Pat. nach Befinden befragen |
| Entfernen d. Redon-Drainage | 1. Indikation nach ärztlicher Anordnung (Oft abhängig von d. Drainagemenge) 2. Patient informieren & evtl. Schmerzmedikation n. ÄA 3. Mit oder ohne Sog ziehen (je nach Arzt anders) 4. Ohne Sog: Entlüftungskanüle anbringen 5. Naht entfernen 6. Schlauch einige cm oberhalb d. Austrittstelle nehmen 7. Sterile Kompresse bereithalten 8. Zügiges und nicht ruckartiges entfernen d. Redon-Drainage 9. Sekret mit Kompresse entfernen 10. Verband (entweder Kompresse wenn viel nach sezerniert ansonsten Pflasterverband |
| Thoraxdrainage (Definition) & Nennen Sie, wann Thoraxdrainagen zur Anwendung kommen? (Indikationen) | → Definition: n Kunststoffkatheter, der in den Pleuraspalt, also zwischen Pleura visceralis (Lungenfell) & Pleura parietalis (Rippenfell) eingelegt wird. → Indikation: Pneumothorax (Ableitung v. Luft); Hämatothorax (Ableitung v. Blut); Hämatopneumothorax; Pleuraerguss (Ableitung v. Pleurasekret); Chylothorax (Ableitung v. Lymphflüssigkeit); Pleura-Emphysem (Ableitung v. Eiter) |
| Beschreiben sie das Prinzip einer Thoraxdrainage mit Mehrkammersystem, welche Vorbereitung müssen sie hier treffen | ➔ Vorbereitungen: o Sogkammer/Sogkontrolkammer: mit sterilem Aqua je Sogstärke lt. Ärztlicher Anordnung auf 15-20cm Wassersäule befüllen o Wasserschloss: je Herstellerangabe mit sterilem Aqua auffüllen (meist 2cm Markierung) o Sekretsammelkammer: mit Mengenangabe in ml ➔ Prinzip: Sekret kommt aus dem Patienten -> Sekretschlauch und dann in die Sekretkammer aufgrund d. Wasserschlosses → „Einbahn-System“ → Sekret und Luft kann aus dem Patienten hinaus jedoch nicht wieder hinein → wichtig damit bspw. Luft aus d. Sogkammer nicht in den Patienten kommt (PNEUMOTHORAX!) |
| Erklären Sie die Handhabung einer Thoraxdrainage (Vorbereitung des Systems, Positionierung des Thoraxdrainagesystems, was muss sich zur Sicherheit immer in Drainagenähe befinden – und warum?) | → Vorbereitung (Mehrkammer): o Sogkammer/Sogkontrolkammer: mit sterilem Aqua je Sogstärke lt. Ärztlicher Anordnung auf 15-20cm Wassersäule befüllen o Wasserschloss: je Herstellerangabe mit sterilem Aqua auffüllen (meist 2cm Markierung) o Sekretsammelkammer: mit Mengenangabe in ml → Positionierung d. Systems: IMMER unter d. Thoraxniveau um Sekretrückfluss zu verhindern; Immer am Bett fixieren od. falls vorhanden mit Standfuß neben Bett stellen, Systeme mit Wasserschloss dürfen NICHT umkippen od. umgelegt werden; KEIN Durchhängen od. Abknicken d. Sekretschlauches (Gerade Ableitungen!!) → Zur Sicherheit immer in Drainagenähe: 2xKlemmen (gegengleiches Abklemmen!!) - KI: Überdruckbeatmung, Spannungspneum. -(und luftdichtes Verbandsmaterial) um bei Dislokation etc. einen Lufteintritt in den Pleuraspalt und somit die Bildung eines Pneumothoraxes zu verhindern. "Notabklemmung" |
| Nenne sie pflegerische Schwerpunkte bei liegender Thoraxdrainage bezogen auf das Drainagesystem und auf den Patienten sowie mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit dem Einsetzen einer Thoraxdrainage | ➔ Patient: (AF, Dys-&Tachypnoe, Schonatmung, Husten, vermehrter Auswurf, Hautfarbe, RR, Puls, Temp., Unruhe, Schmerzen, Palpation im Bereich d. Einstichstelle → Knistern & Schmerzen -> evtl. Hautemphysem, Inspektion Einstichstelle bei VW (ENTZÜNDUNGSZEICHEN!) ➔ Drainage: Pleurasekret inkl. Dokumentation; Ausreichender Füllstand (siehe Mehrkammersys.); Drainageverbind.; Sogstärke; Arbeitsgeräusch (bei Pneumothorax) und Luftleck; Durchgängigkeit; Drainagefixierung; aseptischer VW ➔ Drainagesystem: Durchgängigkeit (KEIN prophylaktisches „Melken“ d. Schlauchs -> nur wenn Koagel); Systemwechsel (wenn sammelkammer voll od. System beschädigt); Probenentnahme über Membran am Schlauch (vgl. BVK) od. an Sekretauffangkammer ➔ Komplikationen: Verletzungen & Blutungen, Irritationen od. Verletzung d. Herz, Fehllage d. Drainagekatheters, Verschluss d. Drainage (z.B. Koagel), Infektion, Dislokation d. Drainageschlauches od. völliges Herausrutschen, Diskonnektion v. Ableitungssystem und Drainagen, Subkutan-/Hautemphysem |
| Welche Pflegeprobleme (mögliche Pflegediagnosen) können bei Patientinnen/ Patienten auftreten, die eine Thoraxdrainage gesetzt bekommen – begründen Sie Ihre Entscheidung | ➔ Sturzgefahr (durch Schlauchsystem, falschen Handling etc.) ➔ Mobilität, eingeschränkt (Schlauchsystem!) ➔ Angst, aufgrund von Komplikationen (und Umgang mit Drainage) ➔ Gewebeintegrität, Risiko (bspw. sitzen auf Schlauch -> Dekub.) ➔ Pneumonie, Risiko (Angst vorm Aufstehen → Schonhaltung, Atmung beeinträchtigt) ➔ Schlaf, beeinträchtigt (Unsicher bei d. Liegeposition) |
| Welche allgemeinen Richtlinien im Handling mit einer Thoraxdrainage müssen sie beachten? | ➔ Mobilisierung & Transport: Thoraxdrainagen niemals abklemmen wegen Transport!! (Nur im Notfall bei oben genannten Komplikationen bspw.) o Sturzgefahr durch häufig sehr langen Sekretschlauch o Evtl. Analgesie n. ÄA vor Mobilisation -> Mobilität trotz Drainage fördern ➔ Patientenedukation: o Information bzgl. Dyspnoe, Diskonnektion unmittelbar melden o Bzgl. Umgang mit Drainagesystem anleiten ➔ Drainagesystem nie über Thoraxniveau anbringen (möglicher Sekretrückfluss) o Immer am Bett fixieren od. (sofern vorhanden) mit Standfuß neben Bett stellen o Systeme mit Wasserschloss dürfen NIEMALS umkippen od. umgelegt werden! ➔ Kein Durchhängen od. Abknicken d. Sekretschlauches (GERADE Ableitung!) |
| Thoraxdrainage setzen (Vorbereitung; Durchführung) | → Vorbereitung: Ä.Aufklärung unterschrieben, evtl. Antitussiva od. weitere Prämed. n. ÄA, ggf. Punktionstelle rasieren; aktuelles LungenRöntgen; aktueller Blutgerinnungsstatus evtl. Antikoag. n. ÄA pauseren; benötigte Materialien auf desinfizierter Ablage vorbereiten, Ablaufsystem vorbereiten (z.B. Wasserschloss & Sogkontrollkammer befüllen); Abwurfbehälter in Reichweite; Harnblasse entleeren; Info an Pat. (Nicht Husten od. Pressen -> Lungenverletzung-Risiko); Entkleiden; Positionierung d. Pat. (Rückenpos. leicht erhöhter OK, Arm hinter Kopf wenn Pat. wach ansonsten stabile Seitenlage); Bett Arbeithöhe & Bettschutz, Wahrung d. Intimsphäre; Vitalzeichenkontrolle (Monitoring); Persönliche Hygiene!! → Durchführung: beruhigende Wirkung auf Pat. & Beobachtung d. AZ, Kreislauf (Atmung!) & Schmerzäußerungen -> Arzt // steriles öffnen und steriles zureichen! (Hautdes -> Lochtuch -> lok.Ä.-> Skalpell -> Schere evtl. -> Thoraxdrainge set -> Drainagesystem -> Sog n. ÄA einstellen -> Fördermenge & Pat. Befinden beob. -> Drainagebefestigungsmaterial -> ster. VB |
| Thoraxdrainage setzen (Nachbereitung) | → Nachsorge: bequeme Position, Befinden erfragen, Informieren bei Schmerzen, Schwindel, Atemnot od. Flüssigkeitsaustritt -> sofort melden (Rufanlage i. Reichweite), VZK (RR,PP,AF), Druckverband auf Blutung/Sekret kontrollieren (ggf. wechseln), Materialien nachsorge, Hyg. Händes., Proben beschriften -> Labor; Dokumentation; Blick zurück: Stimmt eingestellter Sog mit ÄA überein? |
| Entfernen d. Thoraxdrainage (Vorbereitung, Durchführung, Nachsorge) | → Zeitpunkt: abhängig v. Erkrankung, Flüssigkeitsproduktion, Luftleckage → Vorbereitung: n. ÄA LungenRöKo & Analgetika, Material zur Nahtentfernung + Wundverschluss ("Tabaksbeutelnaht & steriler luftundurchlässiger Verband) vorbereiten, Mit Pat. Atemtechnik während Entfernung besprechen/üben (1. Entfernung bei max. Inspiration im Atemstillstand inkl. Bauchpresse / 2. Entfernung bei max. Exspiration und Atemstilstand) → Durchführung (nur Assistenz!!!): Hautnähte zur Fixierung d. Drainage entfernen, Besprochenes Atemszenario durchführen lassen (Drainage wird zügig in einem entfernt); Einstichstelle sofort mit Tabaksbeutelnaht zugezogen → Nachbereitung: steriler, luftdichter Verband sofort anlegen (z.B. Folienvb); engmaschige Atmung- & KreislaufKO, Nachblutung od. Sekretaustritt kontrollieren; subjektive Äußerungen bzgl. Atemprobleme ernst nehmen (Pneumothorax Risiko!), LungenRöKo n. ÄA |
| naso-gastrale Magensonde (Definition, Indikation, Kontraindikation, gesetzliche Grundlage, Eigenschaften) | → Definition: röhrenförmig, aus flexiblem Kunststoff, über d. Nase in den Magen vorgeschoben. → Indikation: Entlastung d. Magens durch passives Ableiten v. Magensaft (bei z.B. mech. Illeus, rezidivierendes Erbrechen, Aspirationsprophylaxe bei Anästhesie..); vorübergehende enterale Ernährung inkl. Medikagabe (z.B. bei Dysphagie/Stenosen); spezielle therap. od. diagn. Indikation (Varizenblutungen - spezielle Sonden / bei tox. Substanzen / Magensaft - pH-Wert-Bestimmung) → Kontraindikation: größere Verletzungen od. Tumore im M-R-Raum; Schädelbasis- / Gesichtsschädelfrakt.; Ösophagusvarizen; Gerinnungsstörung (relative KI); angeborene Fehlbildung d. nasalen Luftwege, Rachen, Ösophagus, Entzündungen → gesetzliche Grundlage: §15GuKG "Kompetenzen bei medizinischer Diagnostik & Therapie" -> Abs. 12 "Legen und Entfernen von transnasalen und transoralen Magensonden" → Eigenschaften: Material aus PVC (<72h) od. PU / Silikonkautschuk (Langzeitanwendung); Röntgenkontraststreifen zur Lagekontrolle; Länge 50-120cm; Durchmesser von CH6 bis CH18; Sondenlagen: gastral, duodenal, jejunal |
| Beschreiben Sie die Vorbereitung bevor Sie die naso-gastrale Magensonde legen | Allgemeine Vorbereitungsmaßnahmen (Patienteninformation, ÄA, etc.); Materialvorbereitung (Magensondenset, Gleitgel, Lokalanästhesie, Nierenschale +Zellstoff, Händedesinfektionsmittel, Wasserglas + Strohhalm, Stethoskop, Blasenspritze, Marker, Handschuhe, Sekretbeutel); Nasenrücken entfetten (mit alkh. Desmittel), Positionierung: halbsitzend (bei bewusstlosen Pat. in stabiler Seitenposition), Stopp-Zeichen vereinbaren, Zahnprothesen entfernen (lassen), Mundhygiene &Nasenpflege durchführen (lassen) |
| Beschreiben Sie detailliert wie Sie dem Patienten die naso-gastrale Magensonde legen (Durchführung inkl. Länge d. Sonde bestimmen) | → Länge d. Sonde: Abstand von Nasenspitze bis zum Ohrläppchen + Abstand Nasenspitze bis Magengrube (unterhalb d. Proc. Xyphoideus) – Beim normal großen Erwachsenen in d. Regel (10cm Nase-Ohr + 40cm Nase-Magengrube) – LÄNGE markieren → Durchführung: Hyg. Händedes & Handschuhe -> Nierenschale reichen & Rachenraum mit Lokalanästh. einsprühen (evtl. auch Nasenraum) -> Mit Gel (Xilocain) Sonde gleitfähig machen -> Pat. beurteilen lassen welches Nasenloch besser durchlüftet is -> Pat. ruhig ein-&ausatmen & kopf leicht n. hinten lehnen -> verschlossene Sonde unter leichter Drehbewegung ca. 10 cm einführen (N-R-Raum überwunden) -> Kopf nun n. vorne um Glottis zu verschließen -> Pat. mehrfach schlucken während Sonde zügig bis zur Markierung vorgeschoben -> Währenddessen auf Pat achten! (Atmung auffällig -> Abbruch) -> Mund öffnen vergewissern Sonde nicht aufgerollt -> Lagekontrolle & Fixierung |
| naso-gastrale Magensonde (Fixierung & Lagekontrolle) | → Lagekontrolle: Sonde öffnen & 20ml Luft mit Blasenspritze verabreichen (währendessen Magengrube auskultieren & auf "Blubber"-Geräusch achten); Alternativen: Sekret aspirieren und auf Indikationspapier bzgl. pH-Wert prüfen oder RöKo n. ÄA // Bei Unsicherheiten -> neu setzen!! (nicht spekulieren!!) → Fixierung: Nasensonde am Nasenrücken (mittels spezieller Pflaster z.B. aus Vliesod. Hydrocolloid je nach Hersteller) OHNE dabei Zug auf die Sonde auszuüben, Sonde sollte frei im Nasenloch liegen um Druckstellen zu vermeiden |
| Beschreiben Sie die Nachbereitung des Patienten nachdem Sie die naso-gastrale Magensonde gelegt haben. | o Sonde sicher fixieren o Bei Entlastungssonde: Sekretauffangbeutel anschließen und sicher fixieren o Korrekte Position d. Sonde markieren o Ernährungssonden bis zu ersten Nahrungsverabreichung zustöpseln o Mund ausspülen lassen o Zahnprothesen einsetzen (lassen) o Dokumentation d. Durchführung, Sondenposition sowie evtl. während der Setzung aufgetretene Ereignisse. |
| Hindernisse beim Einlegen d. Magensonde (+pot. Abhilfen) | → enge od. verborgene Nasenscheidewand -> Abhilfe: erneuter Setzversuch, Sonde mit kleinerem Durchmesser od. anderes Nasenloch verwenden → Sonde kann u.U. anatomische Krümmungen beim Austritt a. d. Rachenhinterwand nicht überwinden -> Abhilfe: vorsichtiges Drehen d. Sonde, Falls Sonde gekühlt ist warten um Flexibilität zu erhöhen → durch Körperwärme weichere Sonde trifft auf Zungengrund und rollt sich i. d. Mundhöhle auf -> Abhilfe: gekühlte Sonde verwenden oder Sonde mit Mandarin verstärkt verwenden! |
| Zu welchen Komplikationen kann es beim Setzen der naso-gastralen Magensonde kommen? | ➔ Versehentliche Applikation d. Sonde in d. Trachea (Symptome: Zyanose, Dyspnoe, Tachypnoe etc.) – Maßnahme: Pat. beruhigen; Sonde entfernen ➔ Vorschieben i. d. falsche Richtung (z.B. unter Schleimhaut d. aufreißen d. Ösophagusschleimhaut) ➔ Vorschieben gegen Widerstand: Verletzung v. NNhöhlen, Trachea ,Ösophagus ➔ Würgen, Erbrechen ➔ Stimulation d. N. Vagus → Bradykardie, Im Extremfall: Asystolie ➔ Nasenbluten durch Erosion a.d. Nasenschleimhaut ➔ Ösophagus- od. Magenperforation bei bereits vorgeschädigter Organen |
| Nennen sie pflegerische Schwerpunkte bei einer liegenden nasogastralen Magensonde | ➔ Regelmäßig Markierung kontrollieren (Dislokationen erkennen) ➔ Bei Ernährungssonden: Lagekontrolle vor jeder Applikation ➔ Nach jeder Applikation: Spülen mit mind. 20 ml Wasser ➔ Regelmäßige Mund- & Zahnpflege – Weil: Mundatmung → red. Speichelfluss durch mögliche Nahrungsskarenz → Veränderung d. Mundflora → Soor & Parotitis Risiko!! ➔ Schonatmung → Schonhaltung möglich → Pneumonierisiko!! Prophylaxen! ➔ Fixierungspflaster (n. Herstellerangaben) regelmäßig wechseln – Sondenposition im Nasenloch täglich wechseln, Sonde „frei“ fixieren → Dekubitusprophylaxe ➔ Nasenpflege mehrmals täglich (0,9% NaCl, Stietupfer, Nasenöl) & Inspektion ➔ Bei Entlastungssonden: Sekretbeobachtung, Auffangbeutel entleeren ➔ Dokumentation v. Pflegemaßnahmen & Beobachtungen |
| Zu welchen Pflegeproblemen kann es bei Patientinnen oder Patienten mit bereits liegender naso-gastralen Magensonde kommen? Leiten Sie von auftretenden Pflegeproblemen 4 Pflegediagnosen ab. | ➔ Wohlbefinden, beeinträchtigt ➔ Aspiration, Risiko ➔ Schleimhautschädigungen, Risiko ➔ Dekubitus, Risiko (im Nasenbereich) ➔ Schlaf, beeinträchtigt ➔ Wissens, Defizit ➔ Immobilität, Risiko (aufgrund d. Wissensdefizit) ➔ Soor / Parotitis, Risiko (Veränderung d. Mundflora) |
| Entfernung d. naso-gastralen Magensonde (Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung) | ➔ Vorbereitung: allgemeine Vorbereitungsmaßnahmen (Information, ÄA..); Material vorbereiten (Handschuhe, Schürze; Bettschutz, Zellstoff, Wasser, Blasenspritze, Abwurf), OK-Hoch-Pos. ➔ Durchführung: Sonde mit Wasser durchspülen - Sonde Schließen - Fixierung lösen - tief einatmen lassen - Luft anhalten lassen - währenddessen Sonde zügig über Zellstoff herausziehen ➔ Nachbereitung: Pflasterreste entfernen, Mund- und Nasenpflege durchführen (lassen), Dokumentation |
| PEG-Sonde (Definition, Indikation) | → Definition: Ernähungssonde, die durch d. Bauchdecke endoskopisch gesetzt wird und zur Langzeitbehandlung dient. → Indikation: neurogene Schluckstörungen, Kachexie, Schleimhautschädigungen im oberen GI-Trakt (z.B. St.p. RTX), Stenosen od. Tumor im oberen GI-Trakt, als Entlastung |
| Beschreiben Sie den Verbandwechsel zur Kontrolle des Stomakanals (PEG-Sonde) und worauf achten Sie bei der Beobachtung der Eintrittsstelle | → Wann? 1. aseptischer VW erfolgt am 1. postop. Tag, Dann tgl. in den ersten 7-10d bzw. bei Feuchtigkeit sofort, Nach ca. 10d (bei reizloser Wunde) alle 2-3 Tage, n. vollständiger Abheilung -> Kein VB mehr notwendig (evtl. fixieren) → Durchführung: Material vorbereiten (Sterile Schlitz- & Mullkompresse, Stretchpflaster, Handschuhe, Hände & Haut des.); Händehyg. & Handschuhe anziehen -> Alten VB. entfernen & entsorgen -> Händehyg & neue Handschuhe -> Anfeuchten d. Halteplatte mit bspw. Hautdes -> Sonde aus Halterung lösen & Halteplatte bis zur blauen Sicherheitsklemme schieben -> Haut & Sondenaustrittstelle & Halteplatte desinfizieren -> PEG-Sonde vorsichtig mobilisieren um einwachsen d. inneren Halteplatte zu vermeiden; Schlitzkompresse auf Haut um die Sonde legen -> Halteplatte wieder i. ursprüngliche Position (+5mm Luft) -> Mullkompresse über Halteplatte -> Stretchpflaster darüber kleben → Beobachtung d. Eintrittsstelle bzgl. Infektionszeichen, Nachblutungen, Bauchdeckenhämatome (postop.), Pflasterunverträglichkeit, Druckstellen a. d. Halteplatte |
| Welche Grundsätze beachten sie bei der Applikation von Ernährung und Medikamente über eine PEG-Sonde? | ➔ Medikamente einzeln applizieren!! ( nachspülen) sonst entsteht Mischcocktail ➔ Medikamente einzeln zerkleinert & aufgelöst getrennt von Nahrung verabreichen. Tabletten, die in Wasser zerfallen (suspensieren), in Wasser aufgelöst & direkt mit Spritze i.d. Sonde appliziert werden. ➔ Tropfen/Saft mit 10–30 ml Wasser ➔ Vor&nach Verabreichung - Sondenkost 20-30min. abstellen. Außerdem: davor & danach mind. Kathetervolumens (> 40 ml) & richtiger Spritzengröße (20 ml) mit Wasser spülen. ➔ Zwischen zwei Medikamentengaben Sonde mit 10 ml Wasser spülen. ➔ Durchmesser mind. 12 CH Voraussetzung Medikamentengabe. ➔ Wenn Sonde im Dünndarm endet noch vorsichtiger handeln. Bei PEG mit jejunalem Schenkel gastraler Zugang für die Medikamente & jejunale Schenkel für Ernährung. Säureempfindliche Arzneistoffe im Duodenum bzw. Jejunum verabreichen, da dort der pH-Wert bei 7–8 liegt. ➔ Vorbedingungen abklären!! (Durchmesser d. Sonde, Sondenende?, Sondenmaterial?,alternative Varianten d. AM? vlt. trotzdem per os einnehmen?, Darf das feste AM gemörsert werden?, WW mit Sondennahrung?, GI-Effekte?) |
| Verabreichung von enteraler Ernährung (Pflegeschwerpunkte) | • Sondennahrung – siehe AP 1 • Applikationsarten: als intermittierende Bolusgabe oder kontinuierlich (Schwerkraftsystem/ Ernährungspumpe) • bei transnasalen Sonden (nicht bei PEG) muss vor jeder Sondenkostgabe die korrekte Lage kontrolliert werden • Sondenkost muss geschüttelt werden, Verabreichung bei Zimmertemperatur • Oberkörper-Hoch-Positionierung (mind. 30°) als Reflux-/ Aspirationsprophylaxe während sowie mind. 30 Minuten nach Verabreichung von Sondennahrung • Spülen der Sonde mit stillem Wasser (am geeignetsten) vor/ nach jeder Applikation von Ernährung/ Medika. sowie vor/ nach Magensaftaspiration • zu kalte, zu schnelle sowie für Pat. ungeeignete Sondennahrung & eine ungeeignete Applikationsart kann zu Durchfällen führen • Obstipation durch einen Mangel an zugeführten Ballaststoffen und/ oder Flüssigkeit möglich • Pat. während der Sondengabe auf Übelkeit, Unwohlsein, Erbrechen und Blähungen beobachten • auf korrekte Mundpflege achten (Soor- und Parotitisprophlaxe) |
| Bei PEG-Sonden können u.A. folgende Pflegeprobleme auftreten: Verwachsung der PEG-Sonde, Aspiration bei Verabreichung der Ernährung. Welche Pflegeinterventionen setzen Sie, um diese Pflegeprobleme zu verhindern? | → Verwachsung d. PEG-Sonde: regelmäßige "Mobilisation" der Sonde, vor Allem zu Beginn auch im Rahmen d. Verbandwechsels → Aspiration bei Verabreichung d. Nahrung: Oberkörper-Hoch-Positionierung (mind. 30°) als Reflux-/ Aspirationsprophylaxe während sowie mind. 30 Minuten nach Verabreichung von Sondennahrung // Auf Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein etc. achten - Im Zusammenhang mit potenzieller Aspiration -> Mundpflege!! (Soor- und Parotitisprophylaxe!) |
| Urostoma (Präoperative Stomamarkierung -> Notwendigkeit; Durchführung) | → Notwendigkeit: Vermeiden von späteren Komplikationen sowie möglichst selbständige Versorgung gewährleisten -> In Absprache mit Pat. wird Position d. Stomas markiert. Entweder unter Anwesenheit eines Arztes od. nach Delegation & ÄA wobei hier strikte Markierungskriterien eingehalten werden müssen!! - Wasserfesten Farbstift verwenden! Diese Prozedor -> große Bedeutung, da das Stoma pot. lebenslang beim Pat. verbleibt → Durchführung: Zunächst Pat. liegend positionieren und Rippenbögen sowie Beckenkämme einzeichnen (Stoma später nicht in diesem Bereich); Anschließend erste Stoma Markierung durch Auflegen d. Basisplatte anschließend Kontrolle im Sitzen (Bettrand), dann Sitzen in bequemer Position (Sessel bspw.) und erneute Anpassung d. Markierung abschließend Markierung im aufrechten Stand kontrollieren - Zusätzlich übliche Schlafpositionen überprüfen etc. |
| Urostoma (postoperative Pflege & Komplikationen) | → Beobachtungskriterien: Ausscheidungen (Menge, Farbe, Beimegungen), ausreichende Durchblutung d. Stomaanlage?, Hautzustand (frisch & rosig; Keine Nekrose oder Infektionszeichen!); Blutungen; Postop. Stomaödem (normal, verschwindet nach einigen Tagen von selbst, Hautschutz wichtig! Einschnürungen vermeiden!), → Komplikationen: Durchblutungsstörungen, Infektion oder Nekrose, Zurückziehen d. Stomaanlage, |
| Enterostoma (Definition & Indikation , Unterschied Colostomie vs. Ileostomie, Temporär vs. Permanent, Doppelläufig vs. entständig) | → Definition: Fistel zw. Darm und Bauchwand "künstlicher Darmausgang"; dieser wird operativ angelegt! → Indikationen: Tumore d. Dickdarms (z.B. RektumCA), Schuss- & Stichverletzungen, mechanischer Ileus, entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Mb. Crohn, Colitis ulcerosa), Fehlbildungen z.B. Analtresie → Colostomie: Stoma ist im Bereich d. Dickdarms angelegt - Stuhlkonsistenz ähnlich dem normalen Stuhl → Ileostomie: Fisteln im Bereich d. Dünndarms -> eher dünnflüssiger bis breiiger Stuhl, da Rückresorption von Wasser aus dem Dickdarm fehlt. → Temporär: z.B. zur Stilllegung distaler entzündeter Darmabschnitte od. Schutz von Op-Nähten (Anastomosen), sind Doppelläufig (zwei Öffnungen i.d. d. eine Darmschlinge durchtrennt wird, eine Öffnung ist für die Stuhlausscheidung die andere entlastet die nachfolgenden Teile d. Darms) sobald der Darm ausreichend entlastet ist wird d. temporärer Stoma entfernt. → Permanent: verbleiben i.d.R. lebenslang und werden einläufig (eine Öffnung) und endständig (von Magenkommend Darmabschnitt nach außen geführt -> bildet somit das Darm-Ende!!) |
| Komplikationen & dazugehörige Interventionen bei einer Stomaanlage | → Hauptkomplikationen: Stomaretraktion, Stomaprolaps, Stomastenose → weitere Komplikationen: - mech. Hautirritationen (durch z.B. VW Wechsel) -> zweiteiliges System od. Austreiffbeutel zur vorrübergehenden Entlastung d. Haut verwenden - toxisches Kontaktekzem (Kontakt Haut-Ausscheidung) -> Stomaversorg. abdichten, evtl. Hautschutzpasten, Einlageringe etc.. - allergisches Kontaktekzem (durch Material) -> andere Produkte verwenden, HA-konsil - Mykose -> Antimykotika n. Abstrich - parastomale Hernie (zu starke Belastung post op.) -> konservativ durch Bruchbandangen ansonsten OP - Retraktion (opbedingt od. Gewichtszunahme) -> Konvexessystem verwenden, Operation - Stomaprolaps (opbedingt/zu Starke Beanspruchung d. Bauchdecke) -> konservativ durch Prolapsplatten n. Reponieren d. Darmes ansonsten OP - Kristallbildung bei Urostoma (durch infizierten alkalischen Urin) -> medika & diätetische Ansäuerung d. Urins, Auflösung d. Kristalle durch Essigwaschung (5%), Erhöhung d. Flüssigkeitszufuhr, exakt abdichtende Stomaversorgung! |
| Stomaversorgung (einteiliges vs. zweiteiliges Versorgungssystem, Ausstreifbeutel? Wann?, Kohlefilter? Pflegeprodukte zum Thema Hautschutz, Pflege/Reinigung & Zubehör) | → Einteilig: Beutel mit integriertem haftenden Hautschutz, gute Anpassung an Körperbewegungen & Konturen -> Tragekomfort, Beim Wechsel komplettes System entfernen (inklusive Hautschutzplatte also) → Zweiteilig: Basisplatte mit Rasterring in den ein passender Beutel eingesetzt wird; Basisplatte kann 2-3 Tage auf der Haut belassen werden, Beutel werden hingegen häufiger tgl. gewechselt → Ausstreifbeutel: bei flüssig-breiiger Stuhlausscheidung verwendet (Ileostoma!) um den Stuhl angemessen durch Ausstreifen aus dem Beutel zu bekommen! → Aktiv Kohlefilter: ermöglich für 6-12 std. die geruchsneutrale Entweichung d. Darmgase, häufig bei Geschlossen Beuteln (bei festem Stuhl) verwendet. → Pflegeprodukte: Hautschutz:Ringe/Pasten/Modellierstreifen dienen einer besseren Abdichtung d. Stomas & Ausgleich von Unebenheiten, Hautschutzpaste vb. sich nach 1 Tag (Trocknungszeit) mit d. Versorgung und lässt sich dann easy entfernen Reinigung & Pflege: Barrierecreme (schützende Schicht, CAVE! Dünn anwenden) & Pflasterlöser Zubehör: Deos, Gürtel, Stanzette od. Ausschneidhilfen |
| Stomaversorgung (Wechselintervalle d. Systeme, direkt postoperative Versorgung) | → einteiliges System: je nach Hersteller anders jedoch meistens wenn die Beutelfüllung es erforderlich macht → zweiteilige System: Basisplatte kann i.d.R. mehrere Tage bestehen bleiben (ca. 3) der Beutel wird unabhängig von der Hautplatte bei Bedarf bis zu mehrmals tgl. (bis zu 3mal) gewechselt! → Spät. jedoch n. 5 Tagen Allgemein → Postoperative Versorgung: erster Stomabeutelwechsel nach ca. 3 Tagen -> Auf Veränderunge d. Haut (Rubor, Tumor, Hämatome..) & Stoma (Farbe,Ödeme, Wundheilung..) achten! Häufig werden "postoperative Versorgungssysteme" verwendet -> transparente Folie zur Inspektion d. Stomas & Ausscheidung, zweiteiliges System od. Fensteröffnungen für Inspektion & Verabreichung v. Klistieren, lange Haltbarkeit d. Haftmaterials, schmerzloses anbringen - "Reiter": Verstärkt meistens temporärer, wichtig! in die Stomaversorgung integriert & Hautschutzpaste (Abdichtung) CAVE! bei Spannungsgefahr nicht mit integeriert!! -Pouch (=Reservoir im Bauchinneren), quasi ein DK, 3 tag post op. mit NaCl spülen um gebildeten Schlei zu entfernen, Wenn Nähte gut verheilt ->Ex. |
| Ablauf Wechsel d. Stomaversorgung | → Material vorbereiten: Versorgungsystem, Bettschutz, Abwurf, Handschuhe, Mullkompressen (2x mit ph-neutraler Waschlotion, 2x mit Wasser, 2x trocken) zum Reinigen d. Haut, Schablone, Kugelschreiber, Schere, ggf. Hautschutzpaste, Pflasterlöser, Einmalrasierer → Durchführung: Pat. informieren, Pat. in Rückenlage helfen, Händedes, Handschuhe anziehen, wasserdichte Unterlage unter Gesäß, Versorgungssystem schonend unter leichten Gegendruck von oben nach unten v.d. Haut lösen, peristomale Haut mit seifenhaltigen kreisförmig außen n. innen reinigen, Seifenreste mit Wasserkompresse entfernen, mit trockenen Kompresse abtrocknen, Handschuhe wechseln (Hyg. Händes!), ggf. Haare rasieren, Stomagröße mit Messschablone ausmessen, Basisplatte ausschneiden, ggf. Hautschutzpaste / Hautschutzring auftragen, neues Versogunggssystem unten n. oben faltenfrei anbringen, Hautschutz gut andrücken, Dichtheit sicherstellten (Rastring verriegeln), Ausstreifbeuteln (Bodenklammer anbringen), hyg. Händdes, Dokumentation (Durchführung, Aussehen, Form, Farbe d. Stomas, Ausscheidungsmenge, Hautzustand) |
| Größenbestimmung d. Auslasses d. Hautschutzplatte, welche Produkte zur Reinigung d. Stomaumgebung? welche nicht? | → geeignete Produkte: Mullkompressen, ph-neutrale Seife um Hautirritationen zu vermeiden → ungeeignete Produkte: Waschlappen, da diese perfekte Keimreservoire sind, Zellstoff ist auch ungeeignet, da er "fusselt" → Größenbestimmung d. Hautschutzplatte: Haut von außen nach innen Reinigen, Stoma mit einer Kompresse abdecken und Bereich um das Stoma rassieren, Größe d. Stomas auf Schablone übertragen, falls Stoma oval ist muss eine Schablone seitens d. Pflegeperson erstellt werden, Schablonenöffnung ausschneiden, Schablone auf Hautschutzplatte übertragen, hautschutzplatte um das Stoma anbringen |
| Verwendungszweck & Handling Stomaverschlusskappe Irrigation beschreiben & Kontraindikationen | → Verwendungszweck: Zur kurzzeitigen Versorgung eines Stomas (meist Kolostoma) -> besonders diskrete und kontinente Versorgung (beispielweise bei Geschlechtsverkehr, Intimen Momenten etc.) / St.p. Stoma-Irrigation auch hier als kurzeitige Stomaversorgung → Handling: Wird ähnlich wie Stomabeutel an der Hautschutzplatte angebracht und bleibt dort. Wichtig ist es seinen eigenen Ausscheidungsrhytmus zu kennen um rechtzeitig einen Stomabeutel anzubringen - Es gibt jedoch auch Varianten, welche einen Notfallbeutel beinhalten. → Irrigation: durch das Einspülen von lauwarmen Leitungswasser (1-1.5L) über d. Kolostoma wird d. Darmperistaltik stimuliert um d. Dickdarm vollständig zu entleeren (Kontrolle d. Ausscheidungsrhytmus!) -> Der Pat. gewinnt dadurch einen Zeitraum in den mit hoher Sicherheit kein Stomabeutel getragen werden muss -> Lebensqualität erhöht! (mind. 24h!) → Kontraindikationen Irrigation: großer Stomabruch, Prolaps od. Stenose d. Stomas/Darms, Herz-Kreis-Lauf-Erkrankungen, bestehende Erkankungen d. Darms wie z.B. Mb. Crohn, RTX, CTX, |
| Schwerpunkt: Ernährung Enterstoma i.A. sowie Colostoma / Ileostoma speziell | → Prinzipiell gibt es keine genaue Diät, da jeder Mensch auf Nahrungsmittel individuell reagiert - jedoch gibt es gwisse Regeln die Allgemein gültig sind: mehrere kleine Mahlzeiten, in Ruhe essen & gut kauen, unverträgliche & starke geruchserzeugende Nahrungsmittel meiden (z.B. Knoblauch), Kostform a.d. geplante Aktivität anpassen! → Ileostoma: Gefahr einer Stomablockade abwenden -> Vermeiden von schlecht gekauter, faserhaltiger Kost (Orange, Nüsse, Spargel) |
| Psychosoziale Auswirkungen auf Enterostoma Träger Mögliche Pflegediagnosen aufgrund der Stomaversorgung | → psych. Auswirkung: verändertes Körperbild, Angst vor Kontrollverlust (unkontrollierte Darmbewegungen & Geräusche), soziale Implikationen (Öffentliche Blamierung), Sexualität eingeschränkt (fühlen weniger sexy), → Pflegediagnosen: Selbstsorgedefizit Stomapflege // Risiko einer Stomakomplikation (Stomaversorgung, beeinträchtigt) wie z.B. Prolaps, Retraktion, Mykose, Nekrose, Hautveränderungne, Hernien // Körperbild, beeinträchtigt // Sexualleben, beeinträchtigt // Soziale Isolation, Risiko |
| suprapubischer Blasenverweilkatheter (Definition, Indikation, Kontraindikation, Vorteile) | → Definition: Einlage d. Katheters durch d. Haut (Bauchdecke) i.d.Blase - Punktionsstelle befindet sich oberhalb d. Schambeins - Dient d. Urinableitung unter Umgehung d. Urethra → Indikation: akuter Harnverhalt (wenn transurethral nicht möglich wg. z.B: Stenose, Verletzungen), zum Umgehen & Schonen d. Urethra bei längerfristigen Katheter, n. größeren operativen Eingriffen insbesondere im keinen Becken & Genitale → Kontraindikation: Schwangerschaft, Verletzungen im kleinen Becken, Adipositas, St.p. Unterbauch-Op, Gerinnungsstörungen, akutes Abdomen, Harnblasentumor, Tumor im Abdominalbereich, unzureichend gefüllte Harnblase, entzündliche Hauterkrankungen im Bereich d. Punktionsstelle → Vorteile: red. Risiko d. HWI (Punktion & Ableitungsstelle entfernt), red. Risiko v. traumatischen & entzündungsbedingten Urethra-Komplikationen (wie z.B. Urethritis), Erhöhter Tragekomfort, einfache Kontrolle d. Spontanmiktion, Restharnbestimmung ohne Notwendigkeit d. Einmalkathetisierung |
| Suprapubischer Blasenverweilkatheter (Grundvoraussetzung für d. Punktion, Nachbereitung nach d. Punktion) | → Grundvoraussetzung: Harnblase muss zur Punktion maximal gefüllt sein, da sie im gefüllten Zustand d. Peritoneum nach oben verdrängt und so eine versehentliche Punktion v. Bauchfell und/oder Dünndarmschlinge vermieden werden kann. Daher prä. Punktion 500-1000 ml Flüssigkeit oral oder i.v. verabreichen, Füllzustand wird mittels Palpation & Perkussion überprüft evtl. mittels Ultraschall, bei Zeitnaher Notwendigkeit eventuell auffüllen mittels Einmalkatheter. → Nachbereitung: Beobachtung (Harnausscheidung & Kreislauf, Blutungen = Makrohämaturie, Symptome Peritonitis) // Verbandwechsel (erster 72h post. Punktion, falls aktueller bis dahin noch intakt ist, Tgl. Gewebe durch Verband palpieren -> bei Schmerzen -> Verband lösen & Punktionsstelle kontrollieren -> Keine Entzündungszeichen -> VW alle 2 Tage, bei Folienvb. 1xWoche) // Dislokation beim VW meiden!! // Flüssigkeitszufuhr als Infektions-&Stenosenprophylaxe (sehr kleines Lumen) // Spülung (n. ÄA falls verstopft mit NaCl & Blasenspritze, falls hartnäckig evtl. Katheter Wechsel durch Arzt) // |
| Wechselintervalle beim suprabubischen Katheter & wann das erste mal Wechseln? Infektionsprophylaxe & Okklusionsprophylaxe? | → BVKs i.A. sollte nicht routinemäßig gewechselt werden, sondern individuell bei Bedarf (Inkrustationen, Funktionseinschränkungen, Obstruktionen, Verschmutzung, trüber Urin mit Harnsalze etc.) Jedoch sollte eine möglichst kurze Verweildauer angestrebt werden. → Suprabubischer Katheter speziell: der erste Wechsel, falls d. Katheter noch indiziert ist, erfolgt nach 4 Wochen, danach ist ein Wechsel alle 4-8 Wochen ratsam. → Infektionsprophylaxe: Intimpflege & regelmäßige Waschungen (v.A. post Stuhlgang) -> mit Seifenlotionen ohne Zusatz od. Trinkwasser, Inkrustationen entfernen, 5 Regeln: Beutel regelmäßig mit Handschuhen ohne Berührung d. Transportgefäßes entleeren, Abknicken vermeiden, Auffangbeutel immer frei hängend, ohne Bodenkontant unter Blasenniveau; falls über Blasenniveau (Beutel vorher entleeren), Falls Asepsis verletzt -> Desinfizieren // Beobachtung d. Haut um d. Punktionsstelle, aseptischer VW, → Okklusionsprophylaxe: Flüssigkeitszufuhr siehe Nachbereitung |
| Transurethraler BVK (Indikation, Kontraindikation, Risikofaktoren zur CAUTI + Prinzipien zur Prävention dieser, Mit was wird der Katheter-Ballon geblockt? Warum kein NaCl? maximale Füllmenge?) | → Indikationen: akuter Harnverhalt, Bilanzierung d. Ausfuhr bei schwer erkrankten Pat., Pat. mit urologischer Op, Förderungen d. Wundheilung im Bereich d. äußeren Genitale bei Harninkontinenz, mehrstündige OP (Flüssigkeitsumsatz), palliative Therapie (auf Wunsch d. Pat.!!!) → Kontraindikation: Akute Entzündung d. Urethra, Einrisse oder sonstige Verletzungen d. Urethra, Stenosen d. Urethra, Tumore d. Urethra etc. → Risikofaktoren CAUTI: der Katheter selbst, Immunsupression, fortgeschrittenes Lebensalter (>50 LJ), lange Liegendauer, Diskonnektion, Niereninsuffizienz, Katheter pflege mangelhaft (Pat. Edukation), Frauen häufiger betroffen → Prävention CAUTI: 1) Weiterbestehen d. Indikation für einen BVK TÄGLICH evaluieren (solange wie nötig so kurz wie möglich!) 2) das Legen eines transurethralen BVK erfolgt IMMER aseptisch!! 3) Transurethrale BVK sollen so früh wie möglich entfernt werden! → Blocken d. Katheters: NIEMALS mit NaCl, kristallisiert -> Entblocken unmöglich // Je nach Hersteller Aqua / Gliceringemisch (meist im Set enthalten), max. Füllmenge: 10ml. |
| Transurethraler BVK (Warum Paraphimose Gefahr? & Paraphimoseprophylaxe, Katheterspitzenarten nach Geschlecht, Entfernung d. BVK beschreiben) | → Warum kann eine Paraphimose entstehen: Im Zuge d. Katheterisierung muss d. Vorhaut zurückgeschoben werden um einen bessern Blick auf d. Urethra-Öffnung zu erhalten. → Paraphimoseprophylaxe: Nach der Katheterisierung Vorhaut unbedingt über den Glans zurückschieben, keinesfalls drauf vergessen! → Katheterspitzen: Tiemann & Mercier (nur für Mann, kurvig geformt zum Umgehen der anatomischen Krümmungen beim Mann) / Nélaton sowohl für Mann & Frau möglich (eher für Frauen weil komplett gerade) → Entfernung d. Katheters: Material vorbereiten (20ml Spritze, Nierentasse, Bettschutz, Material für Intimtoilette, Handschuhe, Schürze, Händdes), Pat. in Rückenposition, Auffangschale zw. Beine, Block-Flüssigkeit aus Ballon restlos abziehen, Katheter vorsichtig herausziehen & abwerfen, Intimhygiene durchführen (lassen), bequeme Position, Dokumentation |
| BVK Katheterisierung Allgemein: | → Durchführung: Bereitlegung d. Materialien (Set, Katheter, Urinbeutel, Desmittel, Handschuhe, Schürze), Desinfektion d. Arbeitsfläche, Schürze anziehen, steriles öffnen d. Sets, 2paar sterile Handschuhe anziehen, Utensilien bereitlegen (Platte, Pinzette, Tupfer, Blockerlösung, Instillagel), Tupfer durch Assistenz befeuchten lassen (Schleimhautdes.), Desinfektion d. äußeren Genitalien (Unterschiede bzgl. Geschlecht), Legen d. Katheters (je nach Geschlecht Unterschiedlich), Blocken d. Ballon (Blockerlösung), Blocken überprüfen durch vorsichtiges zurückziehen bis zum Widerstand → Nachbereitung: Penis (Vorhaut zurückschieben!!) & Vagina säubern, steriles Tuch entfernen, zweiten Handschuh entfernen, Pat. positionieren und zudecken, gebrauchte Materialien entfernen, Flächendesinfektion, hyg. händedesifektion, Dokumentation!! |
| BVK Katheterisierung beschreiben Mann | → Mann: Desinfektion: Vorhaut zurück & harnröhre spreizem, Glans & Urethra in Richtung Körper desinfizieren, Jede Seite d. Penis mit JE einen Tupfer, Tupfer und Pinzette entsorgen, eine Hand hält weiterhin d. Penis von der anderen Hand wird d. obere sterile Handschuhe durch d. Assistenz abgezogen Legen d. Katheters: Schlitztuch unterlegen, Instillagel in Harnröhre einspritzen, Ableitungssystem wird durch Assistenz an den Katheter angeschlossen, Penis deckenwärts strecken, katheter einführen, dann penis senken & leicht ziehen und Katheter einführen bis Urin kommt, Urinbeutel aufhängen, |
| BVK Katheterisierung beschreiben Frau | → Frau: Desinfektion: Labien spreizen mit einer Hand, mit der andern Hand von Symphyse nach Anus desinifzieren pro Labie nur 1 Tupfer, Urethra und Vagina Eingang desinfizieren & 1 Tupfer Belassen, zweiten Handschuh azsziehen, andere Hand hält Labien gespreizt, Legen d. Katheters: Spitze d. Katheters mit Instillagel versehen, Katheter in d. Urethra einführen bis Urin fließt |
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