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Descripción
Mapa Mental por Pablo Valdes, actualizado hace más de 1 año
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Creado por Pablo Valdes
hace casi 7 años
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SEGURIDAD DEL PACIENTE:
CONCEPTOS Y ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS
- Daño en el paciente
- Daño cerebral, pérdida de un
órgano o de una función
corporal
- Daño no permanente
- La temporalidad de un
daño o lesión, o la
ausencia de secuelas
- La temporalidad de un
daño o lesión, o la
ausencia de secuelas
- Daños psicolíogicos y
morales
- Daño cerebral, pérdida de un
órgano o de una función
corporal
- No intencionalidad
- Daño involuntario
- Involuntariedad
- Daño involuntario
- Rol de la atención en
salud en el evento
adverso
- Límite entre el daño o evento adverso y
la patología de base
- Límite entre el daño o evento adverso y
la patología de base
- Evento adverso evitable
- Necesario abordar la presencia
o no de un error en la atención.
En presencia de un error
asociado
- Necesario abordar la presencia
o no de un error en la atención.
En presencia de un error
asociado
- Concepto de error
- Evento adverso está
intrínsecamente ligado al concepto
de error o falla
- Sin eventos adversos
- Eventos adversos sin errores
- Sin eventos adversos
- Casi evento adversos
- Situaciones de intervención
asistencial, se ejecuta con error, por acción o
por omisión; resultado del azar,
una barrera de seguridad o una
intervención oportuna, no se presenta un
daño en el paciente.
- Situaciones de intervención
asistencial, se ejecuta con error, por acción o
por omisión; resultado del azar,
una barrera de seguridad o una
intervención oportuna, no se presenta un
daño en el paciente.
- Errores de planeación o de ejecución
- Fallas activas y fallas latentes
- Situaciones en las cuales la intervención
asistencial se ejecuta con error, por
acción o por omisión; pero como
resultado del azar, de una barrera de
seguridad o de una intervención
oportuna, no se presenta un daño en el
pacient
- Fallas latentes se encuentran en
los procesos o en los sistemas
- Situaciones en las cuales la intervención
asistencial se ejecuta con error, por
acción o por omisión; pero como
resultado del azar, de una barrera de
seguridad o de una intervención
oportuna, no se presenta un daño en el
pacient
- Errores por acción o por omisión
- Por acción es el resultante
de “hacer lo que no había
que hacer”,
- Por omisión es el causado
por “no hacer lo que había
que hacer”
- Por acción es el resultante
de “hacer lo que no había
que hacer”,
- Errores concientes o inconscientes
- Errores inconscientes, la persona no
se da cuenta del error y no interviene
la voluntad de la persona
- Errores conscientes implican la
voluntad de la persona en el
error
- Errores inconscientes, la persona no
se da cuenta del error y no interviene
la voluntad de la persona
- Evento adverso está
intrínsecamente ligado al concepto
de error o falla
- Complicaciones clínicas
- Enfermedad secundaria o una
reacción que ocurre durante el
curso de una enfermedad,
usualmente agravándola. “Es un
problema adicional que se
presenta luego de un
procedimiento o enfermedad y es
secundaria a ellos
- Enfermedad secundaria o una
reacción que ocurre durante el
curso de una enfermedad,
usualmente agravándola. “Es un
problema adicional que se
presenta luego de un
procedimiento o enfermedad y es
secundaria a ellos
- Multicasualidad
- Implica que un evento adverso
es el resultado de una serie de
circunstancias concatenadas
interactuantes
- Modelo del queso Suizo
- un conjunto de fallas latentes que se
activa simultáneamente durante la
atención de un paciente y se
representa por los agujeros de las
lonjas del queso
- un conjunto de fallas latentes que se
activa simultáneamente durante la
atención de un paciente y se
representa por los agujeros de las
lonjas del queso
- Implica que un evento adverso
es el resultado de una serie de
circunstancias concatenadas
interactuantes
- Casualidad de eventos adversos y errores
- Objetivo: identificar las causas y
bloquearlas, para evitar que se
vuelva al error
- Causa-raíz (root cause analysis), las espinas de
pescado (modelo de Ishikawa), la lluvia de
ideas (brainstorm),
- Causa-raíz (root cause analysis), las espinas de
pescado (modelo de Ishikawa), la lluvia de
ideas (brainstorm),
- Objetivo: identificar las causas y
bloquearlas, para evitar que se
vuelva al error
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