TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

1. *[OBS]: Choque Hipovolêmico

   Nota:

   • O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano. Via de regra esta perda sanguínea não é volumosa; e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.

1. Escala de Coma de Glasgow

1. Assimetrias

   Nota:

   • Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral.
   1. Midríase

Nota:

• Em poucos casos, a lesão de massa empurra o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva. - Hemiplegia no mesmo lado do hematoma. - O III par contralateral à lesão expansiva não é afetado.

1. Hemiplegia ipsilateral à lesão expansiva
2. Midriase ipsilateral à lesão expansiva

1. Midríase ipsilateral à lesão expansiva

   Nota:

   • Aumento da pressão intracraniana fazem com que a parte medial do lobo temporal (UNCUS) sofra herniação através da tenda do cerebelo e comprima o III par craniano (OCULOMOTOR). Este fenômeno ocasiona MIDRÍASE  (e perda da resposta à luz) ipsilateral à lesão do III par e, portanto, ipsilateral à lesão expansiva.
2. Hemiplegia contralateral

1. TC de Crânio (INDICAÇÕES)

   Nota:

   • Não em todos os casos, somente se indicações.
   1. Glasgow < 15 2h após lesão
   2. Fratura de crânio aberta ou afundamento (SUSPEITA)
   3. Sinal de fratura de base de crânio

      Nota:

      • - Hemotimpano - Sinal do Guaxinim (equimose periorbitária) - Sinal de Battle (equimose retroauricular)
   4. + de 2 episódios de vômito
   5. Mais de 65 anos
   6. Perda de consciência > 5 min
   7. Amnésia retrógrada (> 30min antes do impacto)
   8. Mecanismo perigoso de trauma

      Nota:

      • - Ejeção para fora do veículo - Atropelamento - Queda de altura (&gt; 5 degraus ou &gt; 0,9 metro)
2. Alterações na TC ou Persistência dos Sintomas
   1. Avaliação por neurocirurgião
   2. Permanecer no hospital
3. Assintomáticos e Alertas
   1. Observados por mais algumas horas e reexaminado

      Nota:

      • O ideal é que permaneça aos cuidados de um acompanhante durante as próximas 24h. O surgimento de cefaleia, declínio do estado mental ou aparecimento de déficit neurológico indicam retorno imediato à sala de emergência.

1. Confusos/Sonolentos
2. Ou déficit neurológico focal

1. Estabilização cardiopulmonar

   Nota:

   • Antes da avaliação neurológica
2. TC obrigatória
3. Avaliação do Neurocirurgião
4. Hospitalização e observação rigorosa

   Nota:

   • UTI ou Unidade semelhante
5. Exames neurológicos frequentes nas próximas 12-24h
6. REPETIR TC
   1. Se TC inicial anormal ou Deterioração neurológica

1. Glasgow (8 - 3)
2. Queda > 3 pontos ECG independente da pontuação inicial
3. Pupilas assimétricas
4. Assimetria motora
5. Fratura aberta de crânio

   Nota:

   • Com perda de líquor ou exposição do tecido cerebral
6. Fratura de crânio com afundamento

1. Estabilização cardiopulmonar
2. Saturação de O2 > 98%
3. PaCO2 de 35 mmHg
4. Se Hipotensão
   1. Ressuscitar com infusão de volume e/ou derivados de sangue

      Nota:

      • Ringer Lactato Manter o paciente normovolêmico.
      1. Se não houver resposta

         Nota:

         • Isto é, PA Sistólica &lt;= 100 mmHg Instabilidade hemodinâmica atrapalha a avaliação neurológica.
         1. Pesquisar fontes de sangramentos
         2. FAST ou LPD
         3. Laparotomia Exploratória
5. Monitorização da PIC (< 20 mmHg)

   Nota:

   • - Indivíduo normal: PIC aproximadamente de 10 mmHg. - Manter PIC &lt; 20 mmHg
   • Monitorização por meio de cateter de monitorização dentro dos ventrículos (venticulostomia) é o método mais confiável. Em pacientes monitorados, é comum observar-se a PIC de repouso ser interrompida por ondas em "plateau", que representam aumento súbito do fluxo sanguíneo cerebral (por conta da autorregulação cerebral perdida).
   1. Se HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

      Nota:

      • PIC &gt; 20 mmHg por mais de 5min.
      1. 4 - Hiperventilação

         Nota:

         • PaCO2 &lt; 32 mmHg Deve ser utilizada com cautela, indicada quando presença de deterioração neurológica.
         • A permanência de PIC elevada mesmo com o uso de Manitol, a HIPERVENTILAÇÃO poderá ser realizada com cuidado até a realização de outras medidas.
         1. *[OBS]: "A hiperventilação é uma faca de dois gumes"

            Nota:

            • A reduzir a PaCO2 diminui-se a PIC pela vasoconstrição das artérias cerebrais. Por outro lado, Por outro lado, a redução do fluxo sanguíneo cerebral diminui a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) e Isquemia do encéfalo.
      2. 1 - Drenagem Liquórica
      3. 2 - Bloqueio Neuromuscular e Sedação
      4. 3 - Manitol ou Outro Diurético
      5. 5 - Anticonvulsivantes (Fenitoína e Carbamazepina)

         Nota:

         • Forma profilática na prevenção de convulsões pós-traumáticas precoces.
      6. 6 - Hipotermia Leve (34 - 35°C)

         Nota:

         • Medida de proteção cerebral no paciente crítico. Esta medida faz com que o cérebro tolete a isquemia por mais tempo sem apresentar lesão neuronal.
6. Monitorização da PPC (>= 70 mmHg)

   Nota:

   • Pressão de Perfusão Cerebral PPC = PAM - PIC
   • Quanto menor a PIC, mais fácil manter uma perfusão adequada do encéfalo.
7. Saturação de Oxigênio no Sangue Venoso Jugular (Sjvo2)

   Nota:

   • Manter em torno de 50 mmHg. O cérebro isquêmico extrai mais oxigênio do que o normal. A Sjvo2 diminua, ou seja, o oxigênio no sangue que retorna do cérebro diminua.

Nota:

• Não há relação OBRIGATÓRIA com quadro clínico adverso.

Nota:

• Por isso alguns autores preconizam internação hospitalar mesmo para pacientes pouco ou assintomáticos.

1. 1- Fraturas Lineares Simples

   Nota:

   • Não necessitam de tratamento cirúrgico. Observar a linha de fratura e a probabilidade de hematomas intracranianos.
2. 2 - Fraturas com Afundamento

   Nota:

   • Tratamento dirigido para a lesão cerebral subjacente. Fixação quando a depressão supera a espessura da calota craniana.
3. 3 - Fraturas Abertas

   Nota:

   • Quando há o rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Desbridamento e sutura das lacerações.
4. 4 - Fraturas da Base do Crânio
   1. Rinorreia (líquor)
   2. Otorreia (líquor)
   3. Sinal de Battle

      Nota:

      • Equimose mastoidea
   4. Sinal do Guaxinim

      Nota:

      • Equimose periorbitária
   5. Paralisia facial (VII par)
   6. Perda da audição (VIII par)

1. Temporária
2. Definitiva

1. 1 - Concussão Cerebral
   1. Temporária
   2. Amnésia ou Confusão
   3. Amnésia retrógrada
   4. Classificação
      1. Leve

         Nota:

         • Sem perda da consciência, mas com distúrbio temporário da função neurológica.
      2. Clássica

         Nota:

         • Perda temporária da consciência por período inferior a 6 horas.
2. 2 - Lesão Axonal Difusa (LAD)
   1. Ruptura de axônios

      Nota:

      • Lesão por cisalhamento (tangencial). Desde o momento do trauma.
   2. Coma > 6h
   3. *[OBS]: Acometimento de estruturas

      Nota:

      • Apesar de ser difusa, a LAD costuma acometer com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo.
   4. Classificação
      1. Leve
         1. Coma > 6h < 24h
      2. Moderada
         1. Coma > 24h
      3. Grave
         1. Coma > 24h
         2. Postura de decorticação ou descerebração

            Nota:

            • Sinais de envolvimento do tronco encefálico.
   5. Diagnóstico
      1. TC de Crânio

         Nota:

         • Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC
   6. Tratamento
      1. Suporte Clínico
      2. Sem indicação cirúrgica

1. Efeito de massa
2. Desvio da linha média
3. Hipertensão Intracraniana

1. 1 - Hematoma Subdural Agudo
   1. Mais frequente
   2. Causa mais comum de efeito de massa
   3. Lesões de pequenas veias
   4. Unilateral em 80% dos casos

      Nota:

      • Região frontotemporal
   5. Quadro Clínico
      1. Alteração no nível da consciência
      2. Déficits lateralizados
      3. Anisocoria
      4. Posturas patológicas
      5. Arritmias respiratórias
      6. Efeito de massa significativo

         Nota:

         • Pode ocorrer dependendo do tamanho do hematoma.
         1. SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
            1. TRÍADE DE CUSHING
               1. Hipertensão Arterial
               2. Bradicardia
               3. Bradipneia
   6. Diagnóstico
      1. TC de Crânio

         Nota:

         • Imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral.
   7. Tratamento
      1. Desvio de linha média >= 5 mm
         1. Abordagem cirúrgica
2. 2 - Hematoma Epidural
   1. Bem menos frequente que o subdural
   2. Origem arterial frequente

      Nota:

      • Ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal.
      • Localizações temporal e frontotemporoparietal são mais frequentes.
      1. Instalação imediata

         Nota:

         • Embora decorrente de TCE grave, o hematoma epidural não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente.
         • O hematoma descola a dura-máter do osso. Alcançando grandes volumes em breve intervalo de tempo, aumenta-se a PIC e pode desenvolver hipertensão intracraniana e herniação do uncus como complicações.
   3. Quadro Clínico
      1. Evolução peculiar
         1. a. Concussão cerebral e perda da consciência
         2. b. Antes de 6h recobra a consciência
         3. c. INTERVALO LÚCIDO
            1. Enquanto o sangue se acumula até atingir grande volume
         4. d. Piora neurológica súbita
            1. Herniação do Uncus

               Nota:

               • Midríase homolateral + Paresia dos membros contralateral
   4. Diagnóstico
      1. RX Simples

         Nota:

         • Achar fraturas de crânio cruzando o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou seios sagitais.
      2. TC de Crânio

         Nota:

         • Método de escolha para o diagnóstico. Lesão hiperdensa biconvexa. JANELA PARA OSSO: Identifica-se a fratura.
   5. Tratamento Cirúrgico (INDICAÇÕES)
      1. Sintomáticos
         1. Desvios de linha média >= 5mm
      2. Assintomáticos
         1. Desvios de linha média >= 15mm
3. 3 - Contusão e Hematomas Intracerebrais
   1. Comprometimento da superfície do cérebro

      Nota:

      • Córtex e Subcórtex
      1. Hemorragia petequial
      2. Edema
      3. Destruição tecidual
   2. Lobos frontal e parietal
   3. Causado por "golpe e contragolpe"

      Nota:

      • Desaceleração que o encéfalo sofre sobre o crânio (a caixa craniana "para" e o cérebro "continua").
   4. Avaliação
      1. TC de Crânio

         Nota:

         • Todos os pacientes com contusão cerebral devem ter sua TC de crânio repetida em 24h, para que seja identificada uma possível mudança no padrão do exame.
   5. Tratamento
      1. Se efeito de massa grande
         1. Abordagem cirúgica

1. Anosmia

   Nota:

   • Ou perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos.
2. Fratura do osso frontal

1. Amaurose unilateral

   Nota:

   • Ou diminuição importante da acuidade visual.
2. Fraturas do osso esfenoide
3. Pupila não reativa

   Nota:

   • Porém, o reflexo consensual encontra-se preservado.

1. Diplopia na mirada para baixo
2. Fraturas da asa menor do esfenoide
3. Clínica após alguns dias do trauma

1. Paralisia facial
2. Fraturas de base de crânio
3. 5-7 das após o trauma

1. Perda da audição
2. Vertigem
3. Nistagmo
4. Logo após o tauma
5. Fratura do osso petroso