Síntomas comunes

1. Aguda (<3 semanas)
2. Persistente (3-8 sem)
3. Crónica (>8 sem)

1. Síntomas de alerta
   1. Aguda
      1. Disnea
      2. Esputo (EPOC?)
      3. Quejido espiratorio o vómito por tos (pertusis?)
   2. Persistente o crónica
      1. Sudoración nocturna
      2. Pérdida de peso
      3. Taquicardia/taquipnea
      4. IECA?
2. Estudios diagnósticos
   1. Aguda
      1. Oximetría
      2. Rx cuando hay signos vitales alterados
   2. Crónica
      1. Rx
         1. Si es normal pensar en ERGE, asma o goteo post-nasal

1. De acuerdo a causa
   1. ERGE
   2. Asma
   3. Infec. viral

1. Interconsultar
   1. No respuesta a tratamiento
   2. Síntomas recurrentes
2. Ingresar
   1. Alto riesgo de TBC que no cumpla recomendaciones
   2. Tos por objeto extraño
   3. Inhalación de gases tóxicos
   4. Tos que altera oxigenación

1. Síntomas de alerta
   1. Inicio abrupto
   2. Dolor torácico
      1. Pleurítico
      2. Anginoso
      3. Agudo o crónico?
   3. Síntomas de infección
2. Examen físico
   1. Obstrucción de vía aérea
   2. Signos de pneumotórax
   3. Patrón respiratorio (Kussmaul?)
   4. Sibilantes
   5. Estásis venosa
3. Estudios Dx
   1. Oximetría
   2. Rx
      1. TAC-AR
   3. EKG
   4. Hemograma
   5. Gases arteriales

1. Interconsultar
   1. Posterior a la estabilización
   2. Signos de intoxicación
2. Ingresar
   1. Alteración de signos vitales
   2. Sospecha de intoxicación

1. Depende de la causa
2. Oxigenoterapia

1. Leve
2. Moderada
3. Masiva (200-600cc)
   1. Cualquier cantidad que altere los signos vitales o dificulte la ventilación

1. Examen físico
   1. Signos vitales
   2. SaO2
   3. Revisar vía aérea superior
2. Estudios dx
   1. Rx
      1. TAC-AR
      2. Broncoscopía
         1. Paciente con alta probabilidad de malignidad
   2. Hemograma
   3. Uroanalisis/Función renal cuando esté indicado

1. Estabilización hemodinámica
2. Proteger vía aérea
3. Monitoreo

1. Remitir
   1. Se necesita broncoscopia
   2. El sangrado es de vías superiores (ORL)
   3. Hay alteración en la coagulación
2. Ingresar
   1. Estabilizar al paciente
   2. Alteración de la ventilación
   3. Trastornos de la coagulación

1. Síntomas de alerta
   1. Mareo/síncope
   2. Dolor durante las palpitaciones
   3. Duración > 5 min
2. Examen físico
   1. Auscultación

      Nota:

      • Es realmente infrecuente encontrar durante el examen físico una arritmia
   2. Punto de máximo impulso cardíaco agrandado/corrido

      Nota:

      • Hallazgo en miocardiopatía dilatada, que incrementa el riesgo para taquicardia ventricular o de fibrilación auricular
3. Estudios Dx
   1. EKG

      Nota:

      • A todo el que presente arritmia
      1. ECG

         Nota:

         • Ecocardiograma si se halla anomalía estructural en el EKG
   2. Holter

      Nota:

      • Holter si se espera que las palpitaciones ocurran dentro de las siguientes 72 horas (pacientes de alto riesgo)

1. Pacientes con anomalía estructural

   Nota:

   • En la mayoría de los casos estas palpitaciones no representan riesgo en estos pacientes.
2. Prueba con betabloqueadores

   Nota:

   • Esto en pacientes altamente sintomáticos
3. Tres sesiones de terapia conductivo conductual

   Nota:

   • Para pacientes con palpitaciones benignas tengan o no dolor torácico durante las mismas

1. Remitir

   Nota:

   • 1. Cuando se necesita estudio con electrofisiologo 2. Cuando se necesita ayuda para el tratamiento de arritmias ventriculares o auriculares.
2. Ingresar

   Nota:

   • 1. Pacientes con síncope o presíncope, especialmente si tiene: &gt;75 años, disnea, historia de falla cardíaca, FR &gt; 24/min, EKG anormal o hematocrito &lt;30% 2. Pacientes de alto riesgo para arritmias importantes

1. Síntomas de alarma
   1. Tipo de dolor

      Nota:

      • Normalmente dolor tipo opresivo o sensación de ser apretado es más asociado a evento isquémico
   2. Duración

      Nota:

      • Evento isquémico poseen duración entre 5-20 minutos, si el dolor no cesa puede deberse a infarto
   3. Dolor referido

      Nota:

      • A garganta, parte inferior de la mandíbula, hombros, parte interna del brazo, abdomen superior
   4. Equivalentes anginosos

      Nota:

      • Presentados en ancianos, mujeres o diabéticos con mayor frecuencia
   5. Riesgo de TEV

      Nota:

      • Evaluar riesgo para tromboembolismo venoso debido a que TEP puede presentarse como dolor torácico.
2. Examen físico

   Nota:

   • El examen físico por si solo no debe ser la única base para realizar diagnóstico ya que en muchos casos resulta ser normal.
   1. Diaforesis
   2. Hipotensión
   3. Galope S3/S4
   4. Dolor localizado

      Nota:

      • Si el paciente señala el lugar del dolor con un dedo es más probable que sea dolor musculoesquelético
3. Estudios Dx
   1. EKG

      Nota:

      • 20% de los pacientes puede ser normal. Sobrecarga de ventriculo de derecho en caso de TEP
   2. Rx
   3. TIMI score
   4. Troponina I
   5. Angiografía

      Nota:

      • Angiografía pulmonar tomografica computalizada o CTPA es el gold standard para TEP, seguido de angiografía pulmonar
   6. Hemograma

      Nota:

      • Descartar falciformía

Nota:

• Depende de la causa

1. IBP

   Nota:

   • Gran cantidad de pacientes sin causa evidente de dolor torácico mejoran con tratamiento con inhibidores de la bomba de protones

1. Remitir

   Nota:

   • 1. Pacientes con dolor torácico frecuente no controlado 2. Pacientes con falciformía a hematología
2. Ingresar

   Nota:

   • 1. Control del dolor en pacientes con fracturas de costillas que alteran la ventilación 2. Causas de dolor torácico que peligren la vida o que no se puedan descartar

1. Signos y síntomas de alarma
   1. Cambios de coloración
   2. Ulceración

      Nota:

      • Especialmente frecuenta en zona maleolar
   3. Dolor severo
2. Examen físico
   1. Medición de miembros inferiores

      Nota:

      • Medición 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial y si es mayor de 3 cm en una pierna es signo de TVP, si hay simetría se busca otra causa 
   2. Examen físico cardiopulmonar

      Nota:

      • Para descartar otras causas de edema de miembros inferiores
3. Estudios Dx
   1. Eco doppler de miembros inferiores
   2. Dímero-D

      Nota:

      • Si hay baja probabilidad de que tenga TVP pero hay dudas

1. Depende de la causa

   Nota:

   • Cardíaca, pulmonar, hepática
2. Medidas ambulatorias para edema simple

   Nota:

   • Medias de compresión, realización de ejercicio, elevar las piernas por lo menos 3-4 veces al dia por 30 minutos y al dormir.
3. Cirugía

1. Ingresar

   Nota:

   • 1. Edema que impida deambular o las actividades de la vida diaria 2. Edema tan significativo que pueda ocasionar síndrome compartimental  3. Pacientes con alto riesgo de TVP
2. Remitir

   Nota:

   • 1. Ulceraciones crónicas  2. Pacientes con insuficiencia arterial que pueda complicarse 3. Pacientes con causas renales de edema

Nota:

• Temperatura mayor a 41ºC

1. Causas

   Nota:

   • Hay 2 principales causas de hipertermia: 1. Síndrome neuroléptico maligno 2. Síndrome serotoninérgico
   1. Síndrome neuroléptico maligno
      1. Tratamiento

         Nota:

         • Se trata con dantroleno en combinación con bromocriptina o levodopa
   2. Síndrome serotoninérgico
      1. Tratamiento

         Nota:

         • Ciproheptadina o clorpromazina solo o combinado con una benzodiacepina

Nota:

• Temperatura mayor a 37.5ºC

1. Tratamiento
   1. Medios físicos

      Nota:

      • Baños, esponjas con agua fría, esponjas con alcohol, enemas fríos
   2. Farmacológico
      1. Acetaminofén

         Nota:

         • 325-650 mg cada 4 horas
      2. Antibióticos empíricos

         Nota:

         • Solamente si son pacientes de riesgo como pacientes con neutropenia, esplenectomizados, inmunodeficientes, etc.

Nota:

• 1. Hipertermia  2. Golpe de calor 3. Cuando la fiebre se acompaña de alteración del estado de conciencia o convulsiones.

Nota:

• Pérdida de peso &gt;5% del peso corporal en un período de entre 6-12 meses

1. CA

   Nota:

   • 35%
2. Desordenes gastrointestinales

   Nota:

   • 15%
3. Demencia o depresión

   Nota:

   • 15%

1. Estudios iniciales

   Nota:

   • 1. Hemograma 2. VIH 3. TSH 4. Uroanálisis 5. Sangre oculta en heces 6. Rx de tórax
   1. Screening gastroinstestinal

      Nota:

      • 1. Test de malabsorción 2. Esofagogastroduodenoscopia 
   2. Screening para cancer

      Nota:

      • 1. Papanicolau 2. Mamografía 3. PSA
   3. Evaluación por psiquiatría

1. Estimulantes del apetito

   Nota:

   • 1. Corticosteroides 2. Agentes progestacionales 3. Dronabinol 4. Antagonistas de serotonina
2. Agentes anabólicos

   Nota:

   • 1. Hormona del crecimiento 2. Derivados de la testosterona
3. Agentes anticatabólicos

   Nota:

   • 1. Ácidos grasos omega 3 2. Pentoxifilina 3. Sulfato de hidrazina 4. Talidomida

1. Remitir

   Nota:

   • 1. Pérdida de peso causada por malabsorción 2. Persisten deficiencias nutricionales independiente de suplementación adecuada 3. Pérdida de peso por causas psiquiátricas
2. Ingresar

1. Hallazgos clínicos
   1. Síntomas
      1. Debilidad generalizada

         Nota:

         • Dificultad para iniciar actividades
      2. Cansancio fácil

         Nota:

         • Dificultad para terminar las actividades
      3. Fatiga mental

         Nota:

         • Dificultad para la concentración y la memoria
   2. Causas
      1. Metabólicas

         Nota:

         • 1. Hipertiroidismo 2. Hipotiroidismo 3. Falla cardíaca 4. Infecciones 5. EPOC 6. Apnea del sueño 7. Anemia 8. Enfermedades autoinmunes 9. Síndrome de intestino irritable 10. Cáncer
      2. Farmacológicas

         Nota:

         • 1. Alcohol 2. Sedantes 3. Beta-bloqueadores
      3. Psicológicas

         Nota:

         • 1. Insomnio 2. Depresión 3. Ansiedad 4. Ataques de pánico 5. Distimia 6. Desorden de somatización
2. Tratamiento
   1. Tratar la causa
   2. Entrenamiento de resistencia y ejercicios aeróbicos

1. Protocolo de evaluación
2. Tratamiento
   1. Terapia cognitivo-conductual
   2. Ejercicio

1. Ingresar

   Nota:

   • 1. Falla en el manejo 2. Fatiga tan grave que impida la realización de las actividades de la vida diaria
2. Remitir

   Nota:

   • 1. Infecciones que no responden al tratamiento 2. Dificultad para manejar el hipotiroidismo o hipertiroidismo 3. Enfermedad psicológica/psiquiátrica severa 4. Malignidad

1. Síntomas de alerta
   1. Cefalea intensa abrupta
   2. Maniobra de Valsalva
   3. Embarazo
   4. Hipertensión maligna?
2. Examen físico
   1. Signos vitales
   2. Fondo de ojo
3. Estudios dx
   1. Neuroimagen

      Nota:

      • En examen neurológico anormal, sospecha de hemorragia subaracnoidea o en pacientes con VIH o &gt;50 años

1. Migraña

   Nota:

   • 1. Anti-inflamatorios no esteroides 2. Triptanes 3. Ergotamina 4. Antiheméticos
2. Oxigenoterapia a dosis bajas

1. Remitir

   Nota:

   • 1. Migrañas frecuentes que no mejoran con medicación 2. Migraña con síntomas atípicos 3. Cefalea crónica por uso excesivo de medicamentos
2. Ingresar

   Nota:

   • 1. Necesidad de dosis múltiples de analgésicos 2. Necesidad de estudios de neuroimagen 3. Observación por síntomas neurológicos en los que se tiene duda 4. Dolor tan severo que impide la realización de las actividades de la vida diaria

1. Síntomas de alerta
   1. Hematuria
   2. Nauseas/vómitos
   3. Embarazo
2. Examen físico
   1. Signos vitales

      Nota:

      • Descartar sepsis
3. Estudios dx
   1. Uroanálisis

      Nota:

      • &gt; trazos de leucocitos, sangre o nitritos apoya el diagnóstico de cistitis Se debe iniciar tratamiento empírico a pacientes con síntomas típicos, ya que aún si se realiza uroanálisis previo solo el 70% de pacientes con cistitis presentan alteración en éste
   2. Urocultivo

      Nota:

      • Se debe ordenar a toda paciente con síntomas urinarios altos. Se considera positivo cuando hay crecimiento de 10^2-10^3 UFC/mL
   3. Imagenología

      Nota:

      • Cuando se presenta dolor de espalda baja de alta intensidad se recomienda realización de ecografía para descartar urolitiasis, hidronefrosis o abscesos renales

1. Algoritmo
2. Antibioticoterapia

   Nota:

   • 1. Nitrofurantoína 50mg/6 h x 7 dias 2. Fosfomicina 3gr monodosis 3. Ciprofloxacina 250 mg/12 h x 3 dias

1. Ingresar

   Nota:

   • 1. Dolor severo que requiera analgesia y/o que impida la deambulación 2. Disuria asociada con retención urinaria u obstrucción 3. Pielonefritis con obstrucción ureteral
2. Remitir

   Nota:

   • 1. Anormalidades anatómicas que causen infecciones a repetición 2. Infecciones asociadas con nefrolitiasis 3. Cistitis persistente intersticial o síndrome de vejiga dolorosa