Historia clínica ginecoobstétrica

Ficha de identificación
1. Nombre
2. Edad
  1. Factores de riesgo
  2. Enfermedades por grupo ectario
3. Estado civil
4. Domicilio
5. Escolaridad
  1. Que tanto se apegará al tto
6. Ocupación
7. Religión
  1. Si en una cirugía complicará las cosas
Motivo de consulta
1. Sangrado
  1. Menstruaciones que son excesivas (hipermenorrea) o muy frecuentes (polimenorrea)
  2. El sangrado no se relaciona con las menstruaciones y aparece entre dos ciclos (metrorragia)
  3. Hay sangrado después de la menopausia
  4. Días que dura el sangrado, cantidad, características asociadas (dolor)
  5. Amenorrea
2. Dolor
  1. Antigüedad
    1. Cuando inició?
  2. Localización
  3. Irradiación
  4. Caracter
    1. Quemante, pensante, opresivo, sordo, lacerante
  5. Intensidad
    1. 0-ausencia 10-muy intenso
  6. Atenuación
    1. Con que aumenta o disminuye
  7. Frecuencia
  8. Síntomas concomitantes
3. Tumor
  1. Localización
  2. Tamaño
    1. En centrímetros
  3. Forma
    1. Discorde, lobular, estrellada ( regular e irregular).
  4. Consistencia
    1. Firme, blanda, dura
  5. Sensibilidad
  6. Movilidad
    1. Móvil o fija
  7. Bordes
    1. Discretos o poco definidos o bien delimitados (regulares o irregulares)
  8. Cavitación
    1. Translimitación: se emplea para confirmar la presencia de liquido.
  9. Temperatura
    1. Frío o caliente
4. Secreción
  1. Vaginal
    1. Color
    2. Olor
    3. Síntomas
      1. Prurito
      2. Dolor
      3. Quemazón
    4. Textura
    5. Uso de productos
      1. Espray para la higiene o perfumes, espermicidas, cremas vaginales o lubricantes, condones de látex, anillos anticonceptivos vaginales y diafragmas.
  2. Pezón
    1. Uni o bilateral
    2. Color
    3. Duración
    4. Espontánea o tras la estimulación
    5. Síntomas asociados
      1. Dolor
      2. Fiebre
      3. Intolerancia al frio
      4. Amenorrea
      5. Cefalea / alt visuales
    6. Tumor
Antecedentes
1. Failiares
  1. CA mama, ovario, colon
    1. DM
      1. HAS
        Datos de infertilidad
2. Personales
  1. No patológicos
    1. Fuma
      1. Alcohol
        Drogas
        Ejercicio
        Dieta
  2. Patológicos
    1. Enfermedades
      1. Traumatismos
        Hospitalizaciones
        Quirúrgicos
        Transfusionales
        Alergias
  3. Ginecológicos
    1. Menarca
      1. Pubarca
        Telarca
        Sexarca
        ETS
        Tx Ginecológicos
        Hetero u homosexual
      2. Intervalo entre menstruaciones
      3. Duración de flujo menstrual
      4. Cantidad
      5. Características
      6. Dismenorrea
      7. Cantidad de toallas femeninas o tampones
      8. Última menstruación
Exploración física
1. Exploración abdominal
2. Exploración ginecológica
  1. Inspección
    1. Monte de Venus, labios mayores y el perineo.
      1. Distribución del vello
    2. Presencia de inflamación, ulceración, secreción, ganglios o tumoración
    3. Labios menores, clítoris, prepucio e introito, debe evaluarse lo siguiente:
      1. Sitio. Posición Forma Tamaño Superficie Simetría Color Salida de secreción
  2. Palpación
    1. Palpe consistencia, superficie, masas, quistes y tumores
    2. Descenso de la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes vaginales
    3. Glándulas de Bartholino
    4. Glándulas de Skenne
    5. Tono de la musculatura
3. Exploración mamaria

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