Fisiología materna

1. Volumen sanguíneo
   1. Hipervolemia

      Nota:

      • La expansión del volumen sanguíneo se debe al aumento de plasma y eritrocitos. Incremento de glóbulos rojos: 450 ml, requiere otros 500 mg  porque 1 ml de eritrocitos contiene 1.1mg de hierro.
      1. 32-34 semanas 40-45% arriba del volumen normal
      2. Funciones
         1. Cubrir demandas metabólicas del útero crecido
         2. Aportar suficientes nutrientes y elementos para sostener placenta y feto
         3. Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la disminución del retorno venoso
         4. Salvaguardar a la madre contra la pérdida sanguínea
      3. Existe hiperplasia eritroide
         1. Por aumento plasmático de eritropoyetina
   2. Concentración de hemoglobina y hematocrito
      1. Disminuyen

         Nota:

         • Por gran aumento de plasma
         1. La sangre es menos viscosa
            1. Hb: 12.5g/100

               Nota:

               • 5% de mujeres tienen valores abajo de 11g/dl
2. Metabolismo del hierro
   1. Hierro almacenado

      Nota:

      • Las reservas de hierro en mujeres jóvenes normales es sólo de 300mg
   2. Necesidades del hierro

      Nota:

      • Se utiliza más en la segunda mitad del embarazo. Por lo que el requrimiento aumenta despés de la mitad del embarazo. 6 a 7 mg al día.
      1. 1000mg indispensables
         1. 300mg se transfieren de manera activa al feto y placenta
         2. 200mg se pierden por excreción normal
      2. 6 a 7 mg al día después de la mitad del embarazo
         1. Se necesita Complemento

            Nota:

            • Hemoglobina y hematocrito caen. La producción fetal de eritrocitos se mantiene constante porque la placenta transfiere hierro aunque la madre tenga anemia ferropénica.
   3. El puerperio
      1. Parto vaginal
         1. 500-600 ml
      2. Cesárea/gemelos
         1. 1000 ml
3. Funciones inmunitarias

   Nota:

   • Supresión respuesta humoral y celular para alojar al feto. Requisito surpimir TH1 y Tc (segregam IL-2, Intgamma, TNF-B). Aumento regulado TH2  (IL-4,6 Y 13) Durante el embarazo IgG e IgA en moco cervical son más altos. También aumenta Interleucina-1B en moco cervical.
   1. Leucocitos
      1. Polimorfonucleares se deprimen
      2. 5000-12000/ul

         Nota:

         • Durante el trabajo de parto y el comienzo del puerperio se eleva mucho: 25000/ul. promedio 14000-16000/ul. En el último trimestre los TCD8 aumentan y se reduce TCD4 y monocitos.
   2. Marcadores inflamatorios
      1. Aumento de Fosfatasa alcalina leucocítica, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación y factores C3 y C4
4. Coagulación y fibrinólisis
   1. Plaquetas
      1. Recuento de plaquetas disminuye
         1. 213000/ul

            Nota:

            • 250000 en mujeres no embarazadas.
   2. Proteínas reguladoras
      1. Inhibidores naturales de la coagulación
         1. Proteínas C, S, Z y antitrombina

            Nota:

            • C, S, y V: neutralizan Va y VIIIa Z: dependiente vit K inhibe X.
            1. Resistencia a p. C, desciende S y aumenta VIII.
   3. Aumenta en el embarazo
      1. Aumentan los factores menos XI y XIII
5. Bazo
   1. Crece 50% para el final del embarazo

1. Flujo sanguíneo

   Nota:

   • Su incremento disipa el exceso de calor generado por el metabolismo.
2. Pared abdominal
   1. Estrías
3. Hiperpigmentación
   1. 90% de mujeres
      1. Línea alba

         Nota:

         • Adopta un color pardo negruzo que se denomina línea morena.
   2. Máscara del embarazo

      Nota:

      • Parches pardos en cara y cuello
4. Cambios vasculares
   1. Angiomas

      Nota:

      • O arañas vasculares. Cara, cuello, parte superior de tórax y brazos. 2/3 caucásicas, 10% negras.
   2. Eritema palmar

      Nota:

      • 2/3 caucásicas. 1/3 negras.

1. Sistema musculoesquelético
2. Ojos
3. SNC
4. Sueño

1. Hígado
2. Vesícula Biliar

1. Función pulmonar
   1. Aporte de O2
2. Equilibrio ácido-básico

1. Útero

   Nota:

   • El útero en una mujer normal pesa 70g, al final del embarazo pesa 1100g. Tiene una cavidad de 10ml, en promedio al final de la gestación el volumen es de 5L pero puede ser 20L o más. El crecimiento uterino se produce por hipertrofia y elongación de los miocitos.  
   • Las paredes musculares del útero son gruesas al principio luego se adelgazan (1 o 2 cm) Despupés de 12 semanas el crecimiento uterino es más que todo por la presión de los productos de la gestación.
   1. Disposición de las células musculares
      1. Capa externa

         Nota:

         • Capuchón. Se arquea sobre el fondo y se extiende sobre los diferentes ligamentos.
      2. Capa media

         Nota:

         • Porción principal de la pared uterina. Formada por red densa de fibras musculares perforadas en todas direcciones por vasos sanguíneos. Cada célula tiene una curva  doble, por lo que el entrelazado de dos fibras cualesquiera forma un 8. Esto actúa como ligaduras, constriñendo los vasos sanguíneos, después del parto.
      3. Capa interna

         Nota:

         • Fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de falopio y el orificio interno del cuello uterino.
   2. Tamaño, forma y posición
      1. Posición

         Nota:

         • El útero asciende. Hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza los intestinos hacia arriba y a los lados, asciende hasta llegar casi al hígado.
         1. Asciende y gira a la derecha

            Nota:

            • Se ejerce tensión sobre los ligamentos ancgos y redondos.
            1. Embarazada de pie
               1. El eje longitudinal del útero corresponde a una extensión del eje de la entrada pélvica
            2. Embarazada en supino
               1. El útero descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos (aorta y vena cava)
      2. Forma
         1. Las primeras semanas mantiene su forma de pera, luego el cuerpo y fondo adoptan forma circular, esférica a las 12 semanas.

            Nota:

            • Luego de la 12 semana, crece más en longitud y se hace ovoidea.
      3. Tamaño
         1. Al final de la 12 semana rebasa la pelvis.
   3. Contractilidad

      Nota:

      • 2 trimestre se detectan contracciones(Braxton Hicks) bimanuales. Aparecen de forma esporádica y no son rítmicas.
      1. Intensidad: 5-25mmHg
      2. Aumentan 2 últimas semanas
         1. 10 a cada 20 mins
   4. Flujo sanguíneo uteroplacentario

      Nota:

      • Proviene sobretodo de las arterias uterina y ovárica. Aumenta progresivamente en el embarazo.
      1. Regulación

         Nota:

         • El flujo feto-placentario se regula mediante el crecimiento de los  vasos placentarios.
         1. Vasodilatación
            1. Por estrógenos
            2. Insensibilidad a angiotensina II
            3. Conductos de k

               Nota:

               • En músculo liso vascular uterino, mediante óxido nítrico y estrógenos.
      2. 450-650ml/min al final
2. Cuello uterino

   Nota:

   • A 1 mes de la concepción se ablanda y se pone cianótico.  El principal componente es tejido conjuntivo rico en colágena, este debe reacomodarse para mantener el parto hasta el final, dilatación en el parto y reparación para otro parto.
   1. Hiperplasia de glándulas cervicales

      Nota:

      • Ocupan casi la mitad de toda la masa cervical.
      1. Eversión o extensión de glándulas endocervicales en proliferación

         Nota:

         • Este tejido es rojo y atercipelado, sumamente sensible. Estas glándulas producen moco que tapa el conducto cervical, poco después de la concepción. Este moco protege de infecciones vaginales.  Al principio del parto, o antes, se expulsa este tapón de moco. "marca sanguinolenta"
3. Ovarios
   1. La ovulación cesa y ya no maduran folículos nuevos
      1. Existe sólo un cuerpo amarillo

         Nota:

         • Funciona al máximo 6 o 7 semanas después del embarazo luego provee de progesterona.
         1. Secreta relaxina

            Nota:

            • También la secretan la decidua y la placenta. Patrón similar a la gonadotropina coriónica humana (hCG)
            1. Remodela tejido conjuntivo
            2. Iniciación de la hemodinámica renal
            3. Descenso de osmolalidad
   2. Es frecuente reacción decidua

      Nota:

      • Parecen adherencias recién desgarradas, por lo general se encuentran sobe y debajo de la superficie de los ovarios.
   3. Venas ováricas
      1. Aumentan de calibre

         Nota:

         • el pedículo vascular ovárico aumenta de 0.9cm a 2.cm a término.
   4. Luteoma

      Nota:

      • Tumor provocado por una luteinización exagerada del ovario normal. Produce virilización del feto (sobretodo masculino). Desaparece luego del parto, puede reaparecer en otros.
   5. Quistes de la teca luteínica

      Nota:

      • Hiperreacción luteínica. Bilateral. 25% virilización materna. Se resuelve de manera espontánea.
4. Trompas de falopio
   1. Epitelio y mucosa se aplanan un poco
5. Vagina y perineo

   Nota:

   • pH: 3.5 a 6
   1. Aumenta vascularización e hiperemia

      Nota:

      • Signo de chawdick en la vagina.
   2. Aumento grosor de paredes vaginales

      Nota:

      • Hipertrofia de las papilas del epitelio vaginal.

1. Crecen, se pigmenta la areola
2. Calostro
3. Glándulas de Montgomery

1. Riñones
   1. Pérdida de nutrientes
   2. Pruebas de función renal
   3. Análisis de orina
2. Uréteros
3. Vejiga

Nota:

• Al final del 3 trimestre el metabolismo basal materno aumenta 10 a 20%. El requerimiento energético es de 80000 kcal, unas 300kcal al día.

1. Aumento de peso

   Nota:

   • El aumento de peso promedio es de 12.5kg
   1. Por útero, mamas y aumento de volumen sanguíneo y líquido extracelular extravascular

      Nota:

      • Las reservas maternas también contribuyen un poco.
2. Metabolismo del agua
   1. Incrementa retención
      1. Por descenso en osmolalidad plasmática

         Nota:

         • 10 mosm/kg
      2. 6.5 L

         Nota:

         • Cantidad mínima de agua adicional que acumula la mujer promedio en el embarazo.
      3. Edema en meimbros inferiores

         Nota:

         • Por aumento de presión venosa debajo del útero por oclusión parcial de la vena cava.
3. Metabolismo proteínico
   1. Los productos de la concepción, el útero y la sangre materna son relativamente ricos en proteínas
      1. Feto y placenta

         Nota:

         • Al final del embarazo pesan 4kg y contienen alrededor de 500g de proteína. Los 500g restantes se agregan al útero como proteína contráctil, a las mamas y sangre materna en forma de hemoglobina y proteínas plasmáticas.
   2. Los aminoácidos son mayores en el compartimiento fetal
      1. Regulado por placenta

         Nota:

         • Concentra aminoácidos en circulación. Síntesis, oxidación y transaminación.
4. Metabolismo de carbohidratos
   1. Hipoglucemia leve en ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia
      1. Resistencia periférica a la insulina por el embarazo

         Nota:

         • Sensibilidad 45 a 70 % veces menor que en mujeres no embarazadas. Es posible que los estrógenos y progesterona medien esta resistencia.
         1. Suministrar glucosa posprandial al feto
         2. Aumenta en lactógeno placentario

            Nota:

            • Efecto similar a hormona de crecimiento. Libera ácidos grasos. Aumenta Resistencia a la insulina.
      2. Cambio fácilmente de un estado a otro
         1. Aumentan
            1. Ácidos grasos libres, triglicéridos y colesterol
5. Metabolismo de lípidos
   1. Aumentan

      Nota:

      • Se cree que la progesterona media este proceso. Se almacena en la etapa media del embarazo, parte central del cuerpo no tanto periférica.
      1. Hiperlipidemia materna
         1. HDL, VDL y LDL aumentan

            Nota:

            • al 3 trimestre
            1. Causado por
               1. Actividad lipolítica y descenso actividad de lipoproteínlipasa en tejido adiposo
6. Leptina

   Nota:

   • En no embarazadas se secreta en tejido adiposo. Placenta en embarazadas.
   1. Regula gasto cardíaco y grasa corporal

      Nota:

      • También es factible que ayude a regular el crecimiento fetal, restricción del crecimiento y macrosomía fetal.
   2. Aumenta 2 a 4 veces

      Nota:

      • Alcanza su máximo en el 2 trimestre
7. Grelina

   Nota:

   • Secretada por tejido adiposo. Se expresa también en tejido placentario.
   1. Participa crecimiento fetal y proliferación celular
   2. Regula secreción de hormona del crecimiento
8. Metabolismo de electrolitos y minerales

   Nota:

   • Se retiene 1000 meq de Na y 300 meq de k.
   1. Aumenta filtración glomerular Na y K
      1. No cambia la excreción

         Nota:

         • Porque aumenta la resorción tubular. Los valores se mantienen cerca de lo normal, ya que aumenta el Na y K pero se expande el volumen plasmático.
   2. Niveles séricos totales de Ca disminuyen

      Nota:

      • Como consecuencia de la disminución de albúmina plasmática.
      1. El feto necesita homeostasis materna de Ca

         Nota:

         • El esqueleto del feto necesita 30g hacia el término. 80% se deposita en el último trimestre.
         1. Esto se cubre con la duplicación de la absorción intestinal de Ca
            1. 1,25-dihidroxivitamina D3
   3. Disminuye magnesio sérico

1. Glándula Hipófisis
   1. Hormona del crecimiento
   2. Prolactina
2. Tiroides
3. Paratoriodes
   1. Hormona paratiroidea y calcio
   2. Calcitonina y Ca
   3. Vitamina D y Ca
4. Glándulas suprarrenales
   1. Cortisol
   2. Aldosterona
   3. Desoxicorticosterona
   4. Sulfato de dehidroepiandrosterona
   5. Androstenediona y testosterona

1. Corazón

   Nota:

   • Se desplaza a la izquierda y hacia arriba, la punta se hace más lateral. El embarazo normal no induce cambios electrocardiográficos caracteristicos excepto que está más desviado a la izquierda.
   • Plasticidad; el corazón se adapta a hipertensión y ejercicio. Se cree que ocurre hipertrofia de los miocitos cardíacos.
   1. Gasto cardíaco

      Nota:

      • En mujeres con embarazos múltiples el gasto aumenta 20%, el volumen sanguíneo 15% y la frecuencia cardíaca 3.5% . El diámetro auricular y ventricular izquierdo aumenta.
      1. La presión arterial media y la resistencia vascular periférica disminuyen
         1. El volumen sanguíneo y la tasa basal metabólica aumentan
            1. El gasto cardíaco (medido en decúbito lateral) aumenta

               Nota:

               • Se mantiene elevado durante todo el embarazo. Esto cambia en posición supina, ya que se obstruye el retorno venoso, por el útero, y disminuye el gasto cardíaco.
               • Al estar de pie el gasto desciende al de una mujer normal.
               1. También aumenta la saturación fetal de oxígeno en esta posición 10%
   2. Función hemodinámica en el embarazo avanzado
      1. Aunque el gasto cardíaco se incremente, la función ventricular izquierda* permanece dentro del intervalo normal para una no embarazada.

         Nota:

         • *Medida con el índice de trabajo por latido. "El embarazo normal no es un estado continuo de gasto alto" 
   3. Sonidos cardíacos
      1. Separación exagerada del primer ruido
      2. Tercer ruido intenso y fácil de escuchar
2. Circulación y presión arterial

   Nota:

   • Cambios en postura afectan presión arterial. La PA en arteria braquial sentada es menor que supina lateral.
   1. Renina, angiotensina II y volumen plasmático
      1. Eje renina-angiotensina-aldosterona

         Nota:

         • Controla presión arterial primer trimestre.
         1. Regula equilibrio Na y agua
         2. Aumentan en embarazo
            1. Angiotemsinógeno

               Nota:

               • Estimulado por estrógenos.
         3. Renina

            Nota:

            • Se produce en riñones maternos y placenta. Hígado fetal y materno producen agiotensinógeno (sustrato de renina)
   2. Hipotensión supina

      Nota:

      • Por compresión de los vasos.
      1. 10% de casos
   3. Péptidos natriuréticos cardíacos

      Nota:

      • Péptido natriurético tipo C: regula crecimiento ósea fetal.
      1. Secretados por miocitos
         1. Péptido natriurético auriculae ANP
         2. Péptido natriurético tipo B BNP
      2. Regulan volumen sanguíneo mediante natriuresis, diuresis y relajación del músculo liso vascular
   4. Prostaglandinas
      1. Controla tono vascular, PA y el equilibrio del Na
   5. Endotelina
      1. Se generan varias
         1. I

            Nota:

            • Vasoconstrictor. Se produce en células endoteliales y del músculo liso vascular. 
      2. Angiotensina II, vasopresina y trombina la inducen
      3. Estimulan secreción de ANP, aldosterona y catecolaminas.
   6. Óxido nítrico

      Nota:

      • Papel importante en resistencia vascular