DIABETES GESTACIONAL

DIABETES PREGESTACIONAL O MANIFIESTA
1. Definición
  1. Existencia de diabetes tipo 1 o 2 antes del embarazo / Hiperglucemia en las primeras SDG
2. DM
3. Complicaciones
  1. Maternas
    1. Nefropatía
      1. DM1 empieza con microalbuminuria: 30 a 300 mg de alb/24 h
      2. Mayor riesgo de preeclampsia y de parto prematuro indicado
    2. Retinopatía
      1. microaneurismas pequeños seguidos por hemorragias en mancha cuando escapan eritrocitos de los aneurismas
        Primeras lesiones visibles y las más frecuentes
      2. Fuga de líquido seroso que forma exudados duros
        Retinopatia no proliferativa
      3. Los vasos alterados quedan ocluidos lo cual da pie a isquemia de la retina con infartos que aparecen como exudados en algodón en rama.
        Retinopatia proliferativa
        Neovascularización (retina y vítrea)
    3. Preeclampsia
      1. Complicación mayor que fuerza más a menudo el parto prematuro en diabéticas
      2. La mortalidad perinatal está aumentada 20 veces en diabéticas con preeclampsia
    4. Cetoacidosis diabética
      1. Exclusiva DM1
      2. 1% pero de es la complicación + grave
    5. Infecciones
  2. Fetales
    1. Aborto
    2. Parto prematuro
    3. Malformaciones
      1. El riesgo aumentado es la consecuencia de diabetes mal controlada tanto antes de la concepción como en etapas tempranas del embarazo
      2. No se ha vinculado con cromosomopatías
      3. >incidencia DM1
    4. Macrosomía
      1. Aumenta de modo significativo cuando la concentración de glucemia materna promedio rebasa 130 mg/dl.
    5. Muerte fetal inexplicable
    6. Hidramnios
      1. La hiperglucemia fetal origina la poliuria fetal
    7. Sx de dificultad respiratoria
    8. Hipoglucemia
      1. Decremento rápido de la concentración plasmática de glucosa después del parto
        Característico del lactante de una madre diabética
    9. Hipocalciemia
      1. calcio <8 mg/dl/ Desequilibrio entre Mg y Ca
    10. Miocardiopatía
      1. Miocardiopatía hipertrófica que en ocasiones progresa a insuficiencia cardiaca congestiva
        Estos niños de manera característica tienen macrosomía y la hiperinsulinemia fetal
DAIBETES GESTACIONAL
1. Definición
  1. Intolerancia a carbohidratos de gravedad variable, con inicio o primera identificación durante el embarazo
2. Fisiopatología
  1. Hormona lagtógena placentaria (hPL)
    1. aumenta hasta 30 veces durante el embarazo, es la hormona principalmente responsable de la resistencia a la insulina y la lipólisis
  2. Hiperplasia de las células B del pancreas
    1. En respuesta al hPL para aumentar los niveles de insulina
  3. El desequilibrio de estos 2 procesos produce DG
  4. El cortisol que aumenta durante el embarazo también podrían contribuir a la resistencia a la insulina
    1. estimula la producción de glucosa endógena y el almacenamiento de glucógeno
  5. las adipocinas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la adiponectina y la leptina
    1. factor de predicción significativo para la resistencia a la insulina
3. Factores de riesgo
  1. Edad >35-40 años
  2. Obesidad (IMC >30)
  3. Historia previa de GDM
  4. Glucosuria intensa (>2+ en tira reactiva para orina)
  5. Antecedentes de mortinatalidad inexplicada
  6. Sx de ovarios poliquísticos
  7. Familiares con DM
4. Complicaciones
  1. Maternas
    1. Preeclapsia
    2. Hemorragia obstétrica
    3. Cesaria
    4. Aum riesgo de infecciones
    5. Energencia
      1. Hipoglucemia
      2. Coma diabético
      3. Cetoacidosis diabética
    6. Nefro/Retino/Neuropatía
  2. Fetales
    1. Macrosomía
      1. La glucosa atraviesa la barrera placentaria pero la insulina no puede hacerlo
        Esto conduce al aumento en la producción fetal de insulina para compensar por su entorno hiperglucémico
        La insulina y los factores de crecimiento insulínicos promueven un excesivo crecimiento fetal
      2. Traumatismo
        Distocia de hombros
        Parálisis de Erb Duchenne
    2. Nacimiento --> Hipoglucemia
    3. Niñez--> Desarrollar DM2
Diagnóstico
1. DM
  1. Glucemia al azar ≥200 mg/dl
    1. Glucosa en ayunas ≥126m g/dl
      1. CTG 75g - 2h >200mg/dl
        HbA1c ≥6.5%
  2. Clínica
    1. Poliuria
    2. Polidipsia
    3. Polifagia
    4. Pérdida de peso
2. DG
  1. La detección debe llevarse a cabo entre las 24 y las 28 semanas
    1. Prueba de tamiz con 50g con resultado mayor o igual a 180mg/dl
      1. Curva de tolerancia a la glucosa con 100g o 75g
        >2 valores positivos --> DG
3. Meta terapéutica
  1. Glucemia en ayuno menor o igual a 95 mg/dl y <120 mg/dL 2h después de los alimentos
    1. Si el crecimiento fetal es igual o mayor de la percentila 90 las metas de glucemia serán más estrictas
      1. < a igual a 80mg/dl en ayuno y 110 mg/dl 2h postprandial
      2. Tratamiento
        Farmacológico
        se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta
        Insulina
        Gold Standard
        insulina de acción rápida como lispro y aspart son seguros en el embarazo
        acción intermedia (NPH) es también segura y se utiliza en combinación con las anteriores
        Dieta y ejercicio
        El 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logran la meta terapéutica sólo con la dieta
      3. Vigilancia
        Materna
        Se realizará historia clínica completa y se solicitarán los exámenes prenatales, Urea y creatinina, ácido úrico. Ultrasonido obstétrico temprano
        En caso de diabetes preexistente solicitar HbA1c
        Pruebas de función renal
        Interconsulta a oftalmología en la primera cita prenatal y posteriormente en la semana 28 si la primera evaluación fue normal
        Si la retinopatía diabética está presente se deberá realizar otra evaluación entre la semana 16-20
        Prueba sin estrés desde la semana 32 después semanal
        Electrocardiograma
        Pruebas de función hepática
        Durante el Trabajo de Parto
        Mantener en ayuno hasta el nacimiento del bebé.
        glucosa sanguínea capilar debe ser monitoreada cada hora y mantenerse entre 80 y 120mg/dl.
        Iniciar infusión de insulina IV a 2U por hora cuando la glucosa sea mayor a 140 mg
        Posparto
        Se deberá reajustar dosis de insulina en las pacientes tipo 1 y 2 que ya la requerían y suspenderla en las diabéticas gestacionales, que requirieron menos de 20 UI por día
        Fetal
        Realizar US en las semanas 11-14 y en el trimestre correspondiente
        Realizar un US estructural entre la semana 18 y 22.
        En caso sospecha en pacientes con diabetes pregestacional se deberá realizar un ecocardiograma fetal
        Realizar US cada 4 semanas con medición de la circunferencia abdominal fetal, al inicio del tercer trimestre (27 y 28 SDG)
        Realizar perfil biofísico desde la semana 32 a 34

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