Paciente Felipe

APNP: 60 años, empresario, residente del D.F.
1. APP: Tabaquismo, indice tabaquico de 46, cuadros respiratorios similares de mas de 3 meses, roncador, aumento de peso desde hace 10 años.
  1. Padecimiento actual: Presenta escalofrios, disnea, tos productiva con flemas amarillo verdosas de predominio matunino, 4 días de evolución.
    1. Signos vitales: Talla; 1.70, Peso; 90kg, TA; 148/90
      1. Sospechar HAS
      2. IMC: >31
        Obesidad 1ª
        Tx: Dieta alta en fibra, baja en carbohuidratos y sosio
    2. Exploración Física: Complexión endomorfica, cianosis central
      1. Oídos: OI: Tapón de cerumen en conducto auditivo externo. OD: Membrana hiperemica y exudado purulento
        Dx: Otitis media aguda
        Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de incio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito.
        Tx: Amoxicilina 500mg VO c/8h por 10 días
        Penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, bactericida, inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana
        Primera alta
        No mejoría, regreso a urgencias
        Signos vitales: TA 146/94, FR 22 rpm, Temperatura 39ª.
        Sospechar HAS
        Fiebre
        Procesos infeccioso
        Neumonia
        Taquipnea
        Inspección: Cianosis central, retracción xifoidea, uso de músculos accesorios en inspiración, disociación toracoabdominal
        Criterios rx de EPOC
        Percusión: Franja de submatidez, región paraesternal izquierda 2ºEIC
        Auscultación: Hipoventilación ambos pulmones, estertores subcrepitantes espiratorios region infraescapular izquierda, IIrp intenso en foco pulmonar, soplo holosistólico tricuspideo exacerbado a la inspiración.
        Cor pulmonale secundario a EPOC
        Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho secundarias al aumento de la presión pulmonar que producen enfermedades del parénquima y/o la vasculatura pulmonar. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es responsable del 80-90% de los casos.
        Gasometría: pH 7.21, PaO2 55mmHg, PaCO2 57 mmHg, SatO2 77%.
        Cumple criterios gasometricos para intubación inmediata: pH<7.25, PaCO2>50 y PaO2<60
        Intubacion
        Rx Tele de Tórax: Manubrio esternal debajo del nivel de àpices pulmonares, horizontalización de espacios intercostales, trama vascular. Imagen radiopaca en lóbulo inferior izquierdo.
        Rx Placas laterales: Abatimiento de hemidiafragmas.
        Caracteristico de EPOC
        Rx en EPOC:: Hiperinsuflación con descenso o aplanamiento diafragmático • Aumento del espacio retroesternal • Esternón inclinado anteriormente • Cifosis dorsal • Costillas horizontalizadas • Atrapamiento aéreo • Corazón pequeño y vertical • Arterias hiliares normales o prominentes • Oligohemia: disminución de calibre de los vasos periféricos
        Biometria Hematica: Hb 20g/dL, Hto 60%, Eritrocitos 6.5x10/mm, Leucocitos 12 000.
        Hb>18 Poliglobulia
        Debido al estímulo sobre la masa eritrocitaria producido por la eritropoyesis que es generada como consecuencia de los episodios de desaturación.
        Leucocitos>11: Leucocitosis
        A expensas de la infección secundaria a la neumonia
        EPOC + NEUMONIA
        EPOC Exacerbado
        Ingreso a terapia intensiva
        Tx con Levofloxacino 750 mg IV c/24h
        Metilprednisolona 125mg IV c/6h
        Esteroide sintético, del grupo de los glucocorticoides que se utiliza en medicina por sus propiedades inmunosupresoras y anti-inflamatorias.
        Dosis: Primeras 48 h: metilprednisolona (o equivalente) 125 mg/6h. Luego prednisona (o equivalente) oral: 60 mg/día 3º - 7º día; 40 mg/día 8º - 11º día; 20 mg/día 12º - 15º día.
        Trás 11 días Signos vitales alterados: FR 22, TA 130/90
        Exploración física: Facies de angustia, paciente con catéter subclavio, canula endotraqueal.
        Tórax: En tonel, II rcp intenso, soplo holosistólico tricuspideo
        Gasometría: pH 7.3, PaO2 80, PaCO2 50, SatO2 85%, FiO2 50%, HCO3 24.
        Extubación
        ALta
        Valoracion
        Exploración física: TA 140790, cianosis central y periferica, torax en tonel con ventilacion disminuida, soplo sistolico pulmonar y componente pulmonar de 2ºr acentuado.
        HAS grado 1
        Hipertension pulmonar secundaria a EPOC
        Hipoxemia
        Gasometria: PaO2 50mmHg, SatO2 80%.
        Hipoxemia
        BH: Hto 60%
        Policitemia secundaria a EPOC
        Espirometría
        FEV1/FEvC 0.5
        <70
        Patrón obstructivo
        Confirma Dx EPOC
        FEV1 40%
        EPOC grado 3- Grave
        TX: Broncodilatador + esteroide inhalado (salmeterol/fluticasona 25/50 ug) Oxigeno a 7.3 kPa (55mmHg) min 15hxdia y salbutamol 100 ug inhalado en caso de falta severa de aire.
        Grupo de autoayuda clinica del tabaquismo
        Ecocardiograma
        Presion pulmonar media 50 mmHg
        Hipertension pulmonar
        Acidosis respiratoria aguda
        ECG
        Rx: Imagen radiopaca en lobulo izquierdo.
        Secundaria a la neumonía
        AQRS a 100º
        Corazón desviado a la derecha
        Onda p pulmonar
        Cor pulmonale secundario a EPOC a causa de dilatación de AD
        TIDI 0.04 seg en V1,
        >0.035 - HVD
        Indice de Lewis -20mm,
        <-14mm - HVD
        Secundarios a EPOC
        Fluoroquinolona con acción bactericida de amplio espectro, activas contra una gran variedad de gérmenes grampositivos y gramnegativosque actúa a nivel intracelular inhibiendo la enzima DNA girasa y topoisomerasa IV.
        Tx para Neumonía que no cede con Amoxicilina
        Acidosis respiratoria hipoxemica aguda
        Acidemia, hipercapnia, hipoxemia
        Se agrega fatiga de medianos esfuerzos
        Agentes causales: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhali
        Hipoacusia a expensas de la infección
        Tx: irrigación
      2. Tórax: Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, soplo sistolico tricuspideo, aumento de las vibraciones vocales en región infraescapular izquierda, submatidez en área afectada, disminución del murmullo vesicular, estertores subcrepitantes espiratorios.
        Integra sìndrome de condensación
        Posible neumonía
      3. Abdomen: Globoso por panículo adiposo.
  2. Riesgo: EPOC, IT >10 y Cáncer pulmonar IT>20
  3. Bronquitis crónica; tos con flemas > 3 meses
  4. Riesgo SAOS
    1. Derivación clinica del sueño
      1. Polisomnografía

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Paciente Felipe

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