MAPA DE BURBUJA

1. Esta medido por indicadores, tales como: • Indicadores de estructura • Indicadores de proceso • Indicadores de resultado

   Nota:

   • • Indicadores de proceso: enfatizan en cómo se entrega la atención a través de la medición de la calidad de las actividades realizadas durante la atención misma. • Indicadores de resultado: son los Indicadores más usados en el sistema de salud. Miden el grado en el que la atención otorgada al paciente produjo o no el efecto deseado.
2. Colombia cuenta con politicas de • Tecnovigilancia, que puede ser pasiva o activa • Hemovigilancia

   Nota:

   • tecnovigilancia:  Reglamentada en nuestro país por la Resolución 4816 de 20088. Tiene comoobjetivo fundamental garantizar la seguridad de los pacientes y operadores pormedio de la identificación, recolección, gestión y divulgación de los incidentes oeventos adversos que presenten los dispositivos médicos durante su uso. hemovigilancia:Es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donación, como de la transfusión de sangre.
   1. Otra encuesta muy utilizada en la salud es el cuestionario de actitudes de seguridad, SAQ, que se enfoca en dos dominios primarios: el trabajo en equipo y la seguridad y tres dominios de soporte: reconocimiento del estrés, la resiliencia, el balance entre el trabajo y la calidad e vida.
3. Existen actividades que facilitan la vigilancia de los eventos adverson y son: • Rondas de Seguridad. • Paciente trazador.

   Nota:

   • • Rondas de Seguridad. Fueron diseñadas por Frankel y su equipo en el año 2003 con el objetivo de conocer la percepción de los colaboradores sobre la seguridad de la atención en el servicio y de paso contribuir a la creación de una cultura de seguridad. • Paciente trazador. El método trazador es una forma efectiva de rastrear la calidad de atención de un paciente, utilizando la historia clínica como guía. 1. Paciente trazador, en el cual se sigue la trayectoria de tratamiento de un paciente desde que ingresó a la institución hasta el momento en que se está evaluando.  2. Sistema trazador, en el cual se sigue un proceso desde el principio hasta el final. Ejemplo: sistema de manejo de medicamentos, sistema de administración de control de infecciones, sistema de manejo de datos, entre otros.
4. herramientas que facilitan la monitorización: El uso de listas de chequeo. En la actualidad el uso de listas de chequeo es ampliamente recomendado en la literatura médica como una herramienta valiosa para gestionar el riesgo y prevenir eventos adversos o resultados no esperados.

   Nota:

   • Un aspecto importante del uso de listas de chequeo es que son de simple implementación y sí los datos son tabulados y analizados, de ella se obtiene información valiosa para el mejoramiento continuo.
   1. • Método Ancla Recibe su nombre porque analiza y clasifica (ANCLA) los eventos adversos que pueden tener origen en cualquier nivel de la organización. En su implementación, considera dos fases; una de aproximación inicial, en la cual se clasifica el evento y se obtiene información y una segunda, en la cual se investiga el evento

      Nota:

      • En la fase de obtener información, una vez se identifica el evento adverso, se procede a hacer una reunión inicial de los integrantes del equipo investigador En la fase de investigación se aplica el método que considera que las actos inseguros pueden originarse a diferentes niveles y en cada uno de ellos existe una multiplicidad de fallas de las personas o factores latentes.

1. .Se mide por tasas e indidencias como: Colombia específicamente mostró una prevalencia de eventos adversos del 13,1%, el 27.3% de los eventos se presentaron en menores de 15 años y el 27.7% se presentaron durante la realización de un procedimiento.
2. Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

   Nota:

   •  cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir, y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.
   1. Herramientas para la construcción de cultura de seguridad: 1 Seguridad psicológica 2. Liderazgo efectivo 3. Transparencia 4. Cultura justa
      1. La educación continua en todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente es fundamental en la creación de cultura: - Las sesiones breves de seguridad. Folletos.

         Nota:

         • . Se presentan cuando el líder del equipo o cual- quier otro integrante aprovecha que el equipo se encuentra reunido, por ejemplo, en una entrega de turno, en un comité, en una revista diaria, etc para suministrar información relacionada con una práctica segura. - Folletos. Son documentos ilustrados que se entregan a los colaboradores y a los servicios con alguna periodicidad, y que tienen como fin recordar el carácter prioritario que en la institución se le da a la seguridad de los pacientes.
3. Para la impleentacion del programa de seguridad se deben tener ejes conductores como: - Apoyo de la alta dirección - Análisis y gestión de riesgos

   Nota:

   • a. Análisis de modo y efecto de falla: La gestión del riesgo identifica y aprovecha oportunidades para mejorar el desempeño y emprender acciones para evitar o reducir las oportunidades de que algo salga mal. y se debe tener en cuenta: o Su ocurrencia o Controles actuales del proceso o Su Severidad o Detección
4. privilegios o credenciales: La definición por parte de la Gerencia de la organización de los privilegios de los profesionales de la salud, en especial de los quirúrgicos, es componente fundamental de la seguridad del paciente.

   Nota:

   • . Parte del principio de que los procedimientos deben ser hechos por aquellos que tienen las competencias, habilidades y experticia para hacerlo bien a la primera vez . Aquí cobra importancia fundamental aquel dicho que reza que “la práctica hace al maestro”, Por lo tanto, la gerencia, debe asignarlos a cada uno de los profesionales en los procedimientos relacionados, basado en su entrenamiento, su actualización constante, y especialidad.
   1. GPC: La guía de práctica clínica es la estandarización en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del paciente, durante su estadía en la organización. Tiene el objetivo de proporcionar información para la toma de decisiones en intervenciones de salud.

      Nota:

      • . La guía considera no solo el estado del arte científico para el diagnóstico y tratamiento correctos de las patologías, sino que además incluye las guías de procedimientos de enfermería y de instrumentación quirúrgica. . Las guías de práctica clínica deben estar disponibles en los servicios para fácil consulta por los profesionales. Por ello, una actividad clínica tan importante como lo es el diseño de la guía, es la verificación de su adherencia en la implementación.
5. Conscientes de que un paciente más comprometido con su salud es un paciente que ayuda a prevenir eventos adversos, la organización debe estimularlos, a sus familiares y sus acompañantes para que comuniquenl o pregunten sobre cualquier inquietud o preocupación que tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir.
   1. EQUIPOS DE RESPUESTA RÁPIDA (ERR) las veinticuatro horas del día y los siete días de la semana en la atención hospitalaria ha demostrado ser una estrategia efectiva para mejorar los resultados clínicos, disminuir la mortalidad intrahospitalaria y prevenir las muertes evitables

      Nota:

      • El ERR consiste de un equipo multidisciplinario; un médico, una enfermera y el terapista respiratorio, los cuales asisten prontamente al llamado para la evaluación y manejo de pacientes hospitalizados en la Unidad de Hospitalización General y que presentan signos o síntomas de deterioro clínico.

1. Plantean estrategias de manejo y monitorización para un cuidado integral al paciente como: - Gestión segura de la tecnología biomédica - El uso de listas de chequeo. - Gestión segura del uso de medicamentos
   1. ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ. Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa raíz que da origen a los demás factores que se identifican en el análisis

      Nota:

      • La metodología recomendada para su implementación es partir del resultado final y preguntarse sucesivamente ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?. El diagrama de Ishikawa o de causa - efecto considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: mano de obra, materia prima, método, máquina, medio ambiente y medida. 
   2. EL PROTOCOLO DE LONDRES Introducido por Vincent, mira el proceso de atención desde un enfoque sistémico más amplio (multicausal) para encontrar las brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente al evento en sí para detectar las causas de error

      Nota:

      • Su implementación en el campo de la atención en salud se soporta en la experiencia que se tiene utilizándolo en otros sectores como la aviación, las petroleras, y el de la producción de energía nuclear, donde un resultado no esperado (accidente) usualmente es catastrófico. 
   3. - Análisis de eventos adversos e incidentes. Una vez finalizada la etapa de investigación, se realiza el análisis en el comité de seguridad; para esto se deben seguir los siguientes pasos: a. Invitación al comité: se debe invitar a los miembros permanentes y las personas relacionadas con el evento.
      1. b. Lectura del resumen de la investigación: la persona o el equipo referente para la seguridad del paciente realiza la lectura de los resultados de la investigación.
      2. c. Se realiza el análisis: para esto, el referente inicia indagando a los participantes del comité: “¿cómo cada factor contributivo predispuso o no a la presencia de la falla activa o accion insegura?”, uno por uno.
      3. d. Registro de los factores en la espina de pescado: el referente toma nota ubicándolos en la estructura de espina de pescado de los factores contributivos que los participantes identifiquen, no solo que contribuyeron a la presencia de la falla activa del caso o casos objetos del análisis
      4. e. Priorización de los factores: se deben priorizar los factores a trabajar. Los criterios de priorización pueden ser definidos por la institucion; se sugiere el uso de los criterios de probalidad e impacto
      5. f. Definición de plan de mejoramiento: la organización define en el comité de seguridad los factores contributivos a priorizar
2. Farmacovigilancia: Es la actividad específica que monitorea el uso de medicamentos en los pacientes. La Organización Mundial de la Salud la define como la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos.
3. • Hemovigilancia: Es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donación, como de la transfusión de sangre.

   Nota:

   •  Ésta es la última etapa de la cadena transfusional que involucra consecutivamente la promoción de la donación, los criterios de selección del donante, el fraccionamiento de los hemocomponentes, el tamizaje de agentes infecciosos, las condiciones de almacenamiento y transporte, la realización de pruebas pre-transfusionales, la identificación correcta de la unidad y del paciente, la vigilancia del acto transfusional y el seguimiento post-transfusional.

Nota:

• Es hoy aceptado en la literatura médica mundial que las infecciones adquiridas en el hospital, antiguamente denominadas “nosocomiales”, han sido y son, de lejos, la complicación más común que afecta a los pacientes hospitalizados; estando en mayor riesgo aquellos internados en las Unidades de Cuidado Intensivo

1. metas globales de seguridad del paciente La institución debe trabajar en el día a día hacia la obtención de las metas de seguridad; mejorar la identificación del paciente, mejorar la efectividad de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes, mejorar la seguridad al utilizar medicamentos de alta alerta o riesgo, asegurar la cirugía correcta, al paciente correcto y en el sitio (órgano o lado) correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención y reducir el riesgo de daños al paciente por caídas.
   1. - Involucramiento del paciente y la familia en su seguridad Conscientes de que un paciente más comprometido con su salud es un paciente que ayuda a prevenir eventos adversos, la organización debe estimularlos, a sus familiares y sus acompañantes para que comuniquenl o pregunten sobre cualquier inquietud o preocupación que tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir.
   2. - Mecanismos de reporte de eventos adversos El reporte institucional de incidentes y eventos adversos es una herramienta fundamental para el aprendizaje institucional y la prevención futura de nuevos eventos. Saber qué pasó, permitirá conocer las fallas institucionales y los errores humanos ocurridos para establecer acciones de mejora.

      Nota:

      • Las siguientes características son aquellas que debe tener todo reporte efectivo de incidentes, complicaciones y eventos adversos:  o Que sea anónimo o Que promueva el auto-reporte voluntario o La destinación de una línea telefónica exclusiva o La colocación de buzones de reporte o Que sea confidencial o Que se reporten también incidentes. o Que conlleve a análisis 
   3. Búsqueda activa de eventos adversos Conociendo que la gran mayoría de los eventos adversos que suceden realmente se reportan, claramente los hospitales necesitan una manera más efectiva de identificar eventos que causan daño a los pacientes para determinar la severidad del daño e iniciar las acciones para minimizar sus consecuencias.

      Nota:

      • Una buena recomendación para quienes lideran un programa de seguridad del paciente es que una vez ocurra una de estas situaciones, se revise la historia clínica. Estas situaciones son: - Reingreso al servicio por la misma causa en menos de 72 horas - Daño a un paciente ocurrido en el hospital (caídas, quemaduras, ulcera de pre- sión) - Sepsís - Paro cardio-respiratorio - Apagar score bajo - Reacciones adversas a medicamentos - Traslado no planeado a la UCI - Traslado no planeado a otra unidad de cuidado agudo del hospital - Reingreso no planeado a cirugía - Déficit neurológico no presente al ingreso - Procedimientos adicionales no planeados en cirugía - Muerte no esperada 
2. - Gestión segura del uso de medicamentos El uso de medicamentos en los pacientes conlleva diferentes riesgos entre los cuales se puede presentar su incorrecta administración, bien sea porque hay error en la dosis o en el medicamento mismo, el uso de soluciones concentradas directamente en los pacientes, contaminación de mezclas intravenosas, técnica no aséptica al administrar un medicamento a un paciente y la ausencia de conciliación medicamentosa.

   Nota:

   • a. Conciliación medicamentosa: Para evitar estos errores en el uso de la medicación surge la reconciliación medicamentosa. Esta consiste en comparar los medicamentos previos que recibía el paciente con los actuales y definir cuales va a seguir recibiendo a futuro. 
3. Gestión segura de la tecnología biomédica Una adecuada gestión tecnológica inicia con la creación del Comité de gestión de tecnología, el cual se encarga de asesorar y recomendar a la Gerencia, la mejor, entre múltiples opciones, de la tecnología que se busca.

   Nota:

   •  Es recomendable que de comité hagan parte activa quien compra en la institución, el ingeniero biomédico y el director del Programa de Seguridad del paciente.