CÁLCULO RENAL

Diagnóstico
1. Urinálise
2. Hemograma completo e diferencial
  1. Contagem de leucócitos elevada indica infeccção.
3. Eritrócitos séricos, uréia e creatinina
  1. Exame que incluem sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, creatinina, uréia, cálcio, ácido úrico e fósforo.
4. Teste de gravidez na urina
  1. Antes da exposição à radiação ionizante e para descartar gravidez ectópica.
5. Tomografia computadorizada helicoidal sem contraste (TCSC)
  1. Exame de imagem na nefrolitíase devido à alta sensibilidade e especificidade, devendo ser requisitada logo que haja suspeita de nefrolitíase.
  2. Determina com exatidão a presença, o tamanho e a localização dos cálculos.
6. Radiografia abdominal simples.
7. Ultrassonografia renal
8. Pielograma intravenoso (PIV)
  1. Análise de função renal e drenagem do sistema coletor.
9. Monitoramento da urina (24Hs)
  1. As medições básicas devem incluir volume, pH, creatinina, sódio, cálcio, oxalato, ácido úrico e citrato.
10. Amostra da úrina para cistina
  1. Caso não tenha descartado cistinúria
Prognóstico
1. Os cálculos normalmente podem ser removidos sem causar danos permanentes
2. Os cálculos tendem a reaparecer, especialmente se a causa não for encontrada e tratada.
3. O paciente deve seguir as orientações medicas e o tratamento indicado
4. O paciente deve beber bastante agua e tomar analgésicos em caso de dor
Etiologia
1. Elevadas concentrações de minerais na urina
  1. obstrução das vias urinárias.
2. Baixa ingestão hídrica
3. Alterações anatômicas
  1. pelve bífida
  2. ureter duplicado
  3. rim esponjoso medular
4. Acidose tubular renal
Tratamento
1. INICIAL
  1. Alívio sintomático
    1. Hidratação e analgésicos
2. CÁLCULO + SINAL DE INFECÇÃO
  1. Consulta urológica imediata para verificar ITUs
    1. Antibióticos e descompressão renal para reduzir a possibilidade de choque séptico
3. CÁLCULO SEM SINAL DE INFECÇÃO
  1. Forma conservadora
    1. Uso de opioides e AINEs
  2. Terapia Clínica Expulsiva (TCE)
    1. Eliminação natural do cálculo
    2. Cálculos <10 mm
    3. Uso de alfabloqueadores para relaxamento do ureter
      1. Tansulosina
      2. Alfuzosina
      3. Silodosina
  3. Cirúrgico
    1. Feito quando há muita dor para eliminar o cálculo naturalmente, afetar a função renal, causar infecções ou obstruir o fluxo urinário
    2. Métodos:
      1. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)
        Menos invasivo, definitivo
        Ondas quebram os cálculos mediante forças de compressão e tração
        Limitações: incluem o tamanho e a localização do cálculo
        Uso de raio-x ou ultrassom para acompanhar
        Contraindicações: gestação, malformações esqueléticas graves, obesidade grave, aneurismas da artéria aórtica e/ou renal, hipertensão não controlada, distúrbios de coagulação sanguínea e ITUs não controladas
      2. Ureteroscopia (URS)
        Ureteroscópio
        Sem incisão
        Anestesia geral
        Stent temporário para manter o ureter aberto
      3. Nefrolitotomia Percutânea (PCNL)
        Melhor tratamento para cálculos grandes localizados nos rins
        Anestesia geral
        Incisão de 1,27 cm nas costas ou nas laterais do corpo, tamanho suficiente para permitir que o nefroscópio
        Bolsa de nefrostomia
      4. Outras cirurgias raramente utilizadas: cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica ou cirurgia robótica
Complicações
1. Pós procedimentos:
  1. Sangramento pós PCNL
  2. Hematoma pós LECO
  3. Urossepse pós LECO, URS ou PCNL
  4. Steinstrasse pós-LECO
  5. Lesão ureteral pós-LECO, PCNL ou ureteroscopia
  6. Lesão de órgão visceral
  7. Pneumotórax
  8. Estenose ureteral
2. Dos cálculos não tratados:
  1. Infecção
  2. Obstrução do rim
  3. Insufuciência renal
  4. Hidronefrose
Epidemiologia
1. cerca de 1:1.000 pessoas na população geral.
2. Pico de incidência entre 20 e 50 anos
  1. Mais comum em homens
3. Mais frequente em países desenvolvidos e em regiões de clima quente
  1. Maior exposição da pele à luz solar
    1. + síntese de vitamina D
      1. Maior absorção de cálcio no intestino
  2. Hábitos alimentares pouco saudáveis, como dieta industrializada, rica em proteínas animais e sal
Sinais e sintomas
1. Dor súbita no abdômen
2. náusea ou vômito
3. Calafrios ou suor
4. Trato urinário
  1. desejo persistente de urinar
  2. micção excessiva
  3. micção frequente ou sangue na urina
5. Dores Locais
  1. costas
  2. flanco (um lado da parede abdominal)
  3. parte lateral do corpo ou testículo
Anatomia
Classificação de cálculo renal
1. Cálculos de cálcio
  1. Formados por consumo excessivo de proteínas e sódio juntamente a baixa ingesta de líquidos ou também devido a distúrbios que causam hipercalciúria que combinam com oxalatos, fosfatos ou carbonatos formando calculos
2. Calculos de cistina
  1. Causado por conta da cistinúria, que leva ao excesso e baixa solubilidade do aminoácido cistina na urina levando a formação de cristais
    1. Tipos de cálculo renal
3. Calculos de estruvita
  1. São causados por bactérias recorrentes de múltiplas infecções do trato urinário, formados por fosfato de amônio e magnésio
4. Cálculos de acido úrico
  1. São causados devido a dietas ricas em proteína, obesidade ou fatores genéticos, associados a baixa ingestão de liquidos
Fisiopatologia
1. Para ocorrer a formação de calculos renais a urina deve conter altas concentrações de minerais. A cristalização ocorre somente quando é atingido um limiar de concentração denominado produto de formação, que é propicio para a formação de cristais
  1. Duas principais hipóteses para a fixação
    1. Hipotese da particula livre
      1. o processo de nucleação ocorreria dentro da luz do túbulo. Com deslocamento do cristal pelos túbulos renais, ocorreria rápida agregação e formação de uma estrutura grande o suficiente para ficar retida em nível das papilas renais.
    2. Hipotese da particula fixa
      1. após lesão química no urotélio, que normalmente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreria aderência de cristais num ponto do sistema coletor renal, prolongando o tempo de exposição à urina supersaturada e facilitando a agregação e o crescimento do cálculo
2. Existem três etapas de Formação de um cálculo renal:
  1. 1º Nucleação - menor unidade da formação de um cristal;
  2. 2º Agregação - junção dos cristais e aumento do seu tamanho, possibilitando parada no canal;
  3. 3º Retenção - Cristais que sofreram nucleação e agregação se prendem nos tubulos, formando o cálculo propriamente dito
Prevenção
1. Mais ingestão de líquidos (ingerir de 2 a 3L de água por dia)
2. Diminuir o consumo de carnes, ou qualquer tipo de proteína animal
3. Consumir uma quantidade de cálcio, pois a baixa ingestão pode aumentar os níveis de oxalato
4. Aumentar a ingestão de frutas e legumes
5. Diminuir a quantidade de sódio ingerido, pois o aumento do sódio pode levar ao aumento de cálcio na urina
6. Prevenir o consumo de alimentos com oxalato, como: espinafre, cacau, beterraba, chá e castanhas e nozes
7. Evitar a utilização de suplementos, como vitamina C, vitamina D, proteína e cálcio sem orientação médica
Diagnósticos diferenciais
1. Pielonefrite aguda
  1. Cursa com dor lombar à punho-percussão, disúria, polaciúria e hematúria, mas frequentemente também com febre, e esta última está ausente na litíase renal não-complicada. Além de leucocitose com desvio à esquerda e queda do estado geral
2. Carcinoma de células renais
  1. O sangramento pode causar cólica renal por deslocamento de coágulos no interior do ureter. Porém, tal diagnóstico em geral é acidental em exames de imagem e raramente se manifesta com a tríade de hipertensão, massa palpável e hematúria
3. Obstrução Intestinal
4. Diverticulite
  1. A Dor e sensibilidade geralmente estão presentes no quadrante superior direito. Não apresenta hamatúria
5. Apendicite Aguda
6. Colecistite Aguda
  1. Pode se associar a dor no flanco, náuseas e vômitos, mas não causa hematúria e chama atenção a descompressão dolorosa do ponto cístico (Sinal de Murphy) na cólica biliar.
7. Isquemia Intestinal
  1. Podem se apresentar com cólicas, mas não com hematúria. Além disso, estes quadros intestinais são causas comuns de abdome agudo, mas não a litíase renal.
8. Gravidez Ectópica
  1. São ocasionalmente confundidas com cólica renal em mulheres, pela dor em flanco, facilmente diferenciados com o ultrassom pélvico.
Fatores de risco
1. Baixa ingestão de água, excesso de consumo de sal, dieta rica em purinas, oxalato ou proteínas
2. Ocorrência de litíase em familiares de primeiro grau
3. Medicamentos como Indinavir, sulfadiazina, triantereno, vitamina D e análogos, vitamina C, salicilatos e probenicide
4. Infeccção do trato urinário e doenças intestinais como Síndrome do intestino Curto e Doença de Crohn
5. Hipertensão

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