ESTADO DE CHOQUE

Nota:

• REFERENCIA:  1.- L. Norris, T. (2019). Porth Fisiopatología Alteraciones de la Salud. Conceptos Básicos (10° Edición ed.). Wolters Kluwer.

1. CHOQUE CARDIOGÉNICO
   1. El corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para satisfacer la demanda corporal (hipoperfusión)

      Nota:

      • La mayoría es por daño extenso en el músculo contráctil del ventrículo izquierdo
      1. Causas
         1. Infarto al miocardio
         2. Contusión de miocardio
         3. Arritmias persistentes
         4. Cirugía cardíaca
      2. Fisiopatología
         1. Disminución del volumen sistólico
         2. Disminución del gasto cardíaco
         3. Sistema RAA
            1. Aumento de la retención de líquido mediado por aldosterona
            2. Aumento de la vasoconstricción mediado por angiotensina II
         4. Aumento de la precarga y poscarga
            1. La perfusión de las arterias coronarias se altera
               1. Incremento de las presiones cardíacas
                  1. Disminuye la función cardíaca
      3. Manifestaciones Clínicas
         1. Hipoperfusión
         2. Hipotensión
         3. Cianosis
            1. Peribucal
            2. Piel
            3. Lechos ungueales
         4. Disminución del gasto urinario
         5. Estado de alerta alterado
         6. Disminución del gasto cardíaco
      4. Tratamiento
         1. Mejorar gasto cardíaco, aumentar perfusión coronaria, incrementar la presión arterial y disminuir presiones intracardíacas
            1. Vasodilatadores
               1. Nitroprusiato
               2. Nitroglicerina
            2. Ionotrópicos positivos

               Nota:

               • Mejorar la contractilidad cardíaca
               1. Dobutamina
               2. Milrinoma
            3. Catecolaminas

               Nota:

               • Aumentan la contractilidad cardíaca
               1. Extrema precaución ya que provocan vasoconstricción y aumentan la frecuencia cardíaca
            4. Balón intraaórtico
               1. Refuerza la perfusión coronaria y sistémica, disminuyendo la demanda miocárdica de oxígeno
2. CHOQUE HIPOVOLÉMICO

   Nota:

   • Pérdida externa de sangre total (hemorragia), plasma (quemadura grave) o líquido extracelular (deshidratación grave o pérdida gastrointestinal por vómitos o diarrea), hemorragia interna o pérdida en el tercer espacio desde el espacio vascular al intersticial
   1. Volumen sanguíneo disminuido, hay un llenado inadecuado del compartimento vascular. Se presenta cuando hay una pérdida aguda del 15-20% del volumen sanguíneo circulante
      1. Fisiopatología
         1. Pérdida de líquidos corporales de 15-20% en un estado descompensado
      2. Causas
         1. Pérdida externa de sangre total (hemorragia), plasma (quemadura grave) o líquido extracelular (deshidratación grave o pérdida gastrointestinal por vómitos o diarrea), hemorragia interna o pérdida en el tercer espacio desde el espacio vascular al intersticial
      3. Mecanismos Compensatorios
         1. El sistema simpático trata de mantener el gasto cardíaco y la presión arterial
            1. Aparece la taquicardia, aumento de la contractilidad cardíaca y vasoconstricción
         2. Capacidad de almacenar sangre en las grandes venas del abdomen y cerca de 350 ml de sangre en el hígado
         3. Absorción de líquido en los espacios intersticiales, conservación de sodio y agua por los riñones y sed
         4. Reducción del flujo sanguíneo renal y de la velocidad de filtración
            1. Activación del sistema RAA
               1. Reabsorción de sodio por los riñones
         5. Hipotálamo
            1. Regula la liberación de vasopresina
               1. Aumenta la retención de agua por los riñones
      4. Manifestaciones Clínicas
         1. Sed
         2. Taquicardia
         3. Diaforesis
         4. Hipotensión
         5. Gasto urinario reducido
         6. Alteraciones del estado mental
         7. Deshidratación
         8. Lactato sérico
         9. Gasometría
         10. Pulso débil y filiforme
         11. Palidez
         12. Inquietud
         13. Agitación
      5. Tratamiento
         1. Corregir y controlar la causa subyacente, para mejorar la perfusión

            Nota:

            • Los productos sanguíneos se administran con base en los hallazgos hemodinámicos y en el hematocrito. Los líquidos se administran en base a la presión venosa central y el gasto urinario
            1. Oxígeno
            2. Administrar líquidos (cristaloides)

               Nota:

               • Solución salina isotónica y Ringer lactato
            3. Administrar productos sanguíneos

               Nota:

               • Sangre, paquetes globulares y eritrocitos congelados
            4. Expansores del volumen plasmático

               Nota:

               • Hidroxietilalmidón y albúmina coloidal 
            5. Medicamentos vasoactivos

               Nota:

               • Se administran solo cuando el déficit de volumen se ha corregido, pero la hipotensión persiste
3. CHOQUE OBSTRUCTIVO
   1. Obstrucción mecánica del flujo de sangre
      1. Causas
         1. Aneurisma aórtico disecante
         2. Taponamiento cardíaco
         3. Neumotórax
         4. Evisceración del contenido abdominal hacia la cavidad torácica
      2. Fisiopatología
         1. Aumento de la presión del hemicardio derecho
      3. Manifestaciones Clínicas
         1. Elevación de la presión venosa central
         2. Distención venosa yugular
      4. Tratamiento
         1. Corrección de la causa del padecimiento
            1. Embolectomía pulmonar
            2. Pericardiocentesis
            3. Toracocentesis
            4. Embolia pulmonar
               1. Fibrinolíticos
4. CHOQUE NEUROGÉNICO
   1. Control simpático disminuido del tono vascular debido a un defecto del centro vasomotor en el tronco del encéfalo o el flujo simpático hacia los vasos sanguíneos
      1. Fisiopatología y Causas
         1. El flujo de salida del centro vasomotor puede interrumpirse por alguna lesión cerebral, actividad depresora de ciertos fármacos, anestesia general, hipoxia o la ausencia de glucosa y causas emocionales
      2. Manifestaciones Clínicas
         1. Bradicardia
         2. Piel seca y tibia
      3. Tratamiento
         1. Es raro y suele ser transitorio
5. CHOQUE ANAFILÁCTICO
   1. Reacción alérgica sistémica más grave, mediada por mecanismos inmunitarios que liberan sustancias vasodilatadoras

      Nota:

      • El inicio y la gravedad dependen de la sensibilidad de la persona, de la duración y cantidad de exposición al antígeno
      1. Fisiopatología
         1. Sustancias vasodilatadoras, ocasionan vasodilatación de las vénulas y arteriolas
            1. Incremento de la permeabilidad capilar
      2. Causas
         1. Reacciones a medicamentos
         2. Reacciones a alimentos
         3. Veneno de Insectos
            1. más habitual del orden Hymenoptera

               Nota:

               • Abejas, avispas y hormigas de fuego
      3. Manifestaciones Clínicas

         Nota:

         • La muerte puede ocurrir en minutos
         1. Cólicos abdominales
         2. Aprensión
         3. Sensación de calor o quemazón en la piel
         4. Prurito
         5. Urticaria (ampollas o ronchas)
         6. Tos
         7. Asfixia
         8. Sibilancias
         9. Sensación de opresión torácica
         10. Disnea
         11. Hipotensión
         12. Angioedema laríngeo
         13. Broncoespasmo
      4. Tratamiento
         1. Interrupción inmediata de la sustancia desencadenante o inicio de medidas para disminuir su absorción
            1. Adrenalina
               1. Constriñe los vasos sanguíneos y relaja el músculo liso en los bronquiolos
            2. Antihistamínicos
            3. Corticoesteroides
            4. Administrar oxígeno
            5. Posicionar al paciente en posición supina

               Nota:

               • El retorno venoso se compromete gravemente en posición sedente , además de que provoca contracción mecánica del corazón y predispone arritmias. En muchos casos la muerte ocurre después de asumir la posición sedente
      5. Prevención
         1. Deben utilizar joyería MedicAlert
         2. Portar tarjeta de identificación en caso de estar inconscientes o incapaces de proporcionar información
         3. Portar medicamentos de urgencia (autoinyectores)
         4. Evitar exponerse al antígeno desencadenante
6. CHOQUE SÉPTICO

   Nota:

   • El choque séptico se define como septicemia grave con hipotensión a pesar de la reanimación de líquidos 
   1. Se relaciona con una infección grave y con la respuesta sistémica a la infección (síndrome de respuesta inflamatoria)

      Nota:

      • Síndrome de respuesta inflamatoria: fiebre, taquicardia, taquipnea, recuento de leucocitos elevada, estado mental alterado e hiperglucemia en ausencia de diabetes
      1. Fisiopatología
         1. Activación celular que ocasiona la liberación de mediadores proinflamatorios
            1. 1.- Receptores tipo TOLL interactúan con los microorganismos
               1. 2.- Liberación de mediadores proinflamatorios e inflamatorios
                  1. TNF-a e Interleucina 1
                  2. 3.- Inflamación local, activación de neutrófilos
                     1. Neutrófilos lesionan el endotelio y aumenta la permeabilidad
                     2. Células endoteliales liberan óxido nítrico (vasodilatador)
                     3. 4.- Alteración entre procoagulación-anticoagulación
                        1. Factor tisular activa la coagulación
                        2. Formación de trombos microvasculares que amplifican la lesión de tejidos
                        3. La septicemia disminuye las sustancias que modulan e inhiben la coagulación
      2. Manifestaciones Clínicas
         1. Hipotensión
         2. Piel caliente y ruborizada
         3. Disminución de la resistencia vascular sistémica
         4. Hipovolemia
         5. Alteraciones de la cognición
         6. Fiebre
         7. Recuento de leucocitos elevado
         8. Cifra alta de lactato
         9. Hipoxia tisular
      3. Tratamiento
         1. Administración oportuna de líquidos (cristaloides) dentro de las primeras 3hrs.
         2. Ventilación mecánica y control de las vías respiratorias
         3. Acceso venoso central

            Nota:

            • Debido a la infusión de líquidos intravenosos, medicamentos y obtención frecuente de muestras de sangre
         4. Hemograma completo y función hepática
         5. Antes de la administración de antibióticos obtener hemocultivo de al menos dos partes diferentes