INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

1. Tipo 1: Hipóxemia
   1. Fisiopatología
      1. Hipoventilación
         1. hipoxia hipobárica
      2. Cortocircuitos intracardiacos e intrapulmonares
         1. Neumonía, Lesión pulmonar aguda, Enf. del parenquima pulmonar, edema cardiogenico
      3. Deterioro de la difusión
      4. Alteración ventilación/perfusión (V/Q)
         1. E.nf. de la vía áerea, tromboembolismo pulmonar
   2. Causas
      1. • Neumonía • Atelectasias • Edema pulmonar • Síndrome de Goodpasture • Neumotórax • Tromboembolismo pulmonar • Hipertensión pulmonar
   3. Clínica

      Nota:

      • Puede haber otros síntomas y signos especificos a la causa subyacente. Ej. dolor tóracico en IAM, tos con esputo en neumonía, etc.
      1. Taquicardia/bradicardia, taquipnea, ansiedad, diaforesis, alt. estado mental, confusión, cianosis, hiper/hipotensión, convulsiones, coma
2. Tipo 2: Hipercápnica
   1. Fisiopatología
      1. Discapacidad para detector un aumento arterial de C02
         1. Medicamentos: analgesicos, narcoticos, benzodiacepinas
      2. Aumento de la producción de C02
         1. • Estados hipermetabólicos • Fiebre • Sepsis • Falla orgánica múltiple • Quemaduras • Trauma • Hipertiroidismo • Consumo excesivo de carbohidratos
      3. Aumento del espacio muerto
         1. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
      4. Disminución del volumen corriente
         1. Tórax inestable postraumatico
   2. Causas mixtas
      1. ENf. pulmonares: EPOC, ASMA. Medicamentos, Miastenia Gravis, Síndrome de Guillain-Barre, Tumores de la columna vertebral, Espondilitis anquilosante.
   3. Clínica
      1. Somnolencia, letargo, inquietud, temblor, balbuceo, cefalea, asterixis, papiledema, coma, diaforesis

Nota:

• 1. Confirmar sospecha dx 2. Clasificar tipo de falla respiratoria aguda 3. Determinar causa especifica

1. Gasometría arterial
   1. PaCO2 >50 mm Hg con un pH <7.30
   2. PaO2 < 55 mmHg
2. HC
3. Rx tórax

1. Oxigenoterapia
   1. Meta: Sat02 >93%, sin alt. mentales y con estabilidad cardiovascular
   2. Ventilación mecánica no invasiva
      1. Indicaciones
         1. 1. Dificultad respiratoria severa o moderada, con uso de músculos accesorios de la respiración y respiración paradójica. 2. Acidosis respiratoria leve pH 7.25-7.30 e hipercapnia PaCO2 45-60 mmHg. 3. Frecuencia respiratoria > de 30 por minuto.
      2. Contraindicaciones
         1. 1. Paro respiratorio. 2. Inestabilidad cardiovascular. 3. Somnolencia, alteración del sensorio o paciente que no colabora. 4. Alto riesgo de broncoaspiración, secreciones abundantes. 5. Cirugía facial o gastrointestinal reciente. 6. Trauma craneofacial o alteraciones fijas nasofaríngeas. 7. Obesidad extrema.
      3. Predictores de éxito
         1. • Pacientes jóvenes • Severidad leve en el APACHE • Integridad neurológica • Sincronía paciente/ventilador • Pocas fugas de aire • Hipercapnia mayor de 45 mmHg (a nivel del mar) • Acidemia respiratoria con pH menor de 7.35 pero mayor de 7.10 • Mejoría del patrón respiratorio, frecuencia cardiaca y respiratoria, antes de las primeras dos horas de uso • Rapidez en su aplicación • Ausencia de neumonía • Equipo médico y paramédico debidamente entrenado
      4. Protocolo
         1. 1. Monitorizar (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación arterial de oxígeno, capnografía). 2. Posicionar al paciente sentado con cabecera mayor a 30 grados. 3. Seleccionar adecuadamente el ventilador y conocer su funcionamiento. 4. Colocar la máscara apropiada, 5. Conectar la interfase, o puerto de exhalación. 6. Si se está utilizando un sistema binivelado iniciar con IPAP entre 8 y 12 cm de agua y EPAP entre 3 y 5 cm de agua. 7. Administrar un volumen de 10 mL/kg de peso. 8. Incrementar la presión del equipo de acuerdo a la frecuencia respiratoria, grado de disnea, volumen corriente y sincronía respiratoria. 9. Ajustar la FIO2 para tener una saturación arterial de oxígeno mayor de 90%. 10. Revisar fugas. 11. Analizar si el paciente requiere un humidificador. 12. Tomar gases arteriales cada hora. 13. Cambiar a ventilación mecánica invasiva si no hay respuesta a las 2 horas.
      5. Tipos
         1. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
         2. Ventilación limitada por volumen
         3. Ventilación proporcional asistida
         4. Ventilación no invasiva por presión negativa
         5. Ventilación limitada por presión
      6. Complicaciones
         1. • Locales: excoriación facial, sensación de claustrofobia, irritación ocular, dolor sobre los senos paranasales, fugas bucales (en pacientes con máscaras nasales).} • Otros: distensión abdominal, broncoaspiración por vómito, neumotórax por baro o volutrauma.
      7. Recomendaciones
         1. • Reconocer rápidamente la falla respiratoria. • Determinar si hay hipercapnia. • No utilizar este tratamiento en pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica sin hipercapnia. • Ante cualquier signo clínico que indique deterioro del paciente estando en ventilación no invasiva, se debe recurrir a la ventilación mecánica invasiva con intubación orotraqueal.
   3. Ventilación mecánica invasiva
2. Fisioterapia respiratoria
3. Corregir enfermedad de base
4. Evitar complicaciones

1. • Obesidad • Niños pequeños • Obesidad • Fumadores • Enf. Pulmonar preexistente • Deshidratación • Uso de anestésicos y/o anestesia prolongada • Ventilación mecánica • Cirugías: torácica, del abdomen superior, de la línea media, derivación cardiopulmonar • Embarazo • Resucitación hídrica