Leucemia Linfocítica Crónica

Definición
1. Trastorno linfoproliferativo caracterizado por una expansión clonal de linfocitos CD5+y CD23+ funcionalmente incompetentes en la sangre, médula ósea y tejidos linfoides secundarios de evolución crónica y de comportamiento clínico variable.
Epidemiología
1. Es la neoplasia hematológica más frecuente en la población caucásica en los países occidentales
  1. La incidencia es de entre 4 y 5 casos/100,000 habitantes-año
  2. Tiene mayor incidencia en el género masculino, con relación hombre/mujer de 2:1.5
2. La incidencia en población mexicana se desconoce.
  1. Un estudio reciente, indica que la incidencia de la leucemia linfocítica crónica en México es seis veces menor que en la población caucásica, lo que sugiere la existencia de algún tipo de variabilidad genética.
Fisiopatología
1. Se cree que los casos de LLC están precedidos por un trastorno linfoproliferativo premaligno conocido como:
  1. Linfocitosis B monoclonal
    1. No se ha detectado un factor desencadenante, aunque existen múltiples factores implicados como:
      1. La respuesta a la estimulación antigénica
      2. El microambiente y las mutaciones genéticas
      3. Epigenéticas
2. Entre los mecanismos implicados están:
  1. La sobreexpresión de moléculas antiapoptósicas BCL2 y MCL1, causadas por la deleción de genes como el 13q14 que codifica para microARN, inhibitorios de estas moléculas.
  2. La mutación del gen TP 53, cuya inactivación por deleción, mutación o ambas propicia el desarrollo de células neoplásicas
3. Los efectos fisiopatológicos son:
  1. El acúmulo de linfocitos neoplásicos en el ganglio linfático, bazo e hígado provoca el crecimiento de estos órganos y la disfunción de los mismos
    1. La infiltración en la médula ósea y la alteración del microambiente ocasionan citopenias.
      1. Las células de LLC provocan deterioro de la respuesta inmunológica a las infecciones por defectos en la vigilancia inmune.
Cuadro Clínico
1. Los síntomas son de carácter general:
  1. Fatiga, astenia, fiebre, pérdida ponderal y diaforesis nocturna (síntomas B)
2. Cuando la enfermedad ha progresado las manifestaciones son:
  1. Síndrome anémico, purpúrico o infiltrativo (adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia)
Diagnóstico
1. La principal directriz del diagnóstico de la LLC es la existencia de linfocitosis monoclonal en sangre periférica (> 5000/ μL) de manera sostenida > 3 meses
2. El Taller Internacional en Leucemia Linfocítica Crónica (IWCLL) indica que debe considerarse que la enfermedad está activa si cumple con uno de los siguientes criterios:
  1. Insuficiencia medular (por infiltración) progresiva, empeoramiento de anemia o trombocitopenia.
    1. Esplenomegalia progresiva o masiva (> 6 cm por debajo del reborde costal).
      1. Conglomerados ganglionares de gran tamaño (> 10 cm).
        Tiempo de duplicación linfocitario < 6 meses o incremento > 50% de la linfocitosis en dos meses.
        Anemia, trombocitopenia autoinmunitaria o ambas que no responden al tratamiento inmunosupresor.
        Pérdida de peso (> 10% en 6 meses), astenia (ECOG > 2), fiebre > 38o (sin infección durante más de dos semanas) o sudoración nocturna (más de un mes).
Complicaciones
1. Las complicaciones más importantes antes del tratamiento o secundarias al mismo son:
  1. Infecciones
    1. Las infecciones relacionadas con la familia herpes virus son más frecuentes en los pacientes tratados con alemtuzumab o idelalisib, mientras que los tratados con antiCD20 tienen más infecciones por virus de la hepatitis B.
      1. En algunos pacientes tratados con antiCD20 se han observado casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
  2. Citopenias
    1. Pueden ser por la actividad de la leucemia linfocítica crónica en la médula ósea
      1. Fenómenos autoinmunitarios (neutropenia secundaria, aplasia selectiva eritropoyética) por producción de autoanticuerpos dirigidos contra las células progenitoras.
  3. Síndrome de lisis tumoral
    1. Es rara la aparición del síndrome de lisis tumoral, se han descrito casos de este síndrome en pacientes tratados con lenalidomida, venetoclax o antiCD20 tipo II
  4. Segundas neoplasias
    1. Son 15 a 18% más frecuentes en pacientes con leucemia linfocítica crónica que en la población general.
      1. Los más frecuentes son cáncer de piel y próstata, aunque pueden manifestarse en otras zonas.
Tratamiento
1. Esquema habitual de tratamiento para LLC
2. Segunda línea de tratamiento
  1. El tratamiento de las recaídas o de la enfermedad resistente debe iniciarse únicamente en los pacientes sintomáticos.
    1. Las opciones recomendadas en pacientes con enfermedad resistente o en las recaídas, sin importar la edad y las comorbilidades del paciente son ibrutinib, idelalisib/rituximab, idelalisib y venetoclax (este último en pacientes intolerantes o resistentes al tratamiento con ibrutinib o idelalisib).

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