ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

CASO CLÍNICO
1. Identificação: Homem, 43 anos
2. HDA: Paciente queixa-se de dor abdominal intermitente em forma de cólica há 16 horas e vômitos biliosos. Relata que os sintomas começaram aproximadamente três horas após o almoço do dia anterior, melhoraram depois que vomitou, mas retornaram cerca de duas horas depois. Refere ainda que sentiu vontade de evacuar logo após o início da dor, mas não houve eliminação de flato nem de fezes desde então. O paciente nega quaisquer episódios semelhantes prévios e não tem problemas clínicos no momento. Foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de traumatismo abdominal há três anos.
3. Ao exame físico: Sua temperatura é de 38°C, a frequência de pulso é de 105 bpm, a pressão arterial é 140/80 mmHg e a frequência respiratória é de 24 irpm. O abdome está distendido e tem uma marca cirúrgica bem-cicatrizada na linha média. O abdome está sensível, mas não tem massas nem peritonite. Os sons intestinais são hipoativos, com surtos ocasionais de alta tonalidade. Não foram identificadas hérnias. O exame retal não revela massas e não há fezes na ampola retal.
4. Exames laboratoriais: revelam níveis normais de eletrólitos. A leucometria é de 16.000/mm2, com 85% de neutrófilos, 4% de bastões, 10% de linfócitos e 1% de monócitos; a hemoglobina e o hematócrito são de 18 g/dL e 48%, respectivamente. A amilase sérica é de 135 UI/L (normal, < 85 UI/L). Foram feitas radiografias abdominais.
5. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
  1. CONDUTA PARA O CASO
Ocorre quando o fluxo normal do conteúdo intraluminal intestinal é interrompido
1. Cerca de 15% dos quadros de abdome agudo
CLASSIFICAÇÃO
1. Mecanismo
  1. Mecânica
    1. Lesões intrínsecas à parede abdominal - neoplasia, estendes
    2. Lesões extrínsecas à parede abdominal - hérnia, volvo, aderências
    3. Lesões intraluminais - bezoar, intussuscepção
  2. Não mecânica
    1. obstrução funcional
  3. Obstrução funcional/ pseudo-obstrução intestinal:
    1. dilatação do TGI na ausência de obstrução mecânica - cirurgia, medicamentos, condições médicas
2. Ponto de obstrução
  1. Intestino delgado: obstrução no intestino delgado, podendo ser proximal ou distal
  2. Intestino grosso: obstrução é sintoma inicial de câncer de cólon em até 30% dos casos
3. Grau
  1. Parcial: local de obstrução com fluxo peristáltico reduzido, mas existente
  2. Completa: local de obstrução sem fluxo peristáltico
4. Progressão
  1. alça aberta
  2. alça fechada
5. Gravidade
  1. Simples: fluxo sanguíneo preservado
  2. Estrangulada: fluxo sanguíneo comprometido
ETIOLOGIA
1. Obstrução do intestino delgado
  1. causa mais comum: aderências/bridas
  2. Fator de risco - cirurgia abdominal prévia
2. Obstrução colônica
  1. causa mais comum - neoplasia maligna colorretal
3. Outras causas mecânicas
  1. hérnia, DII, volvo, fecaloma, diverticulite complicada, intussuscepção, bolo de áscaris, íleo biliar, endometriose
4. Obstrução funcional/ pseudo-obstrução intestinal
  1. Íleo metabólico/paralítico ( hipocalemia, pós-operatório, opiáceos)
  2. Sd de Ogilvie - deficiência parassimpático - hipotonia intestinal - homens, > 60 anos, hospitalizados, obesos.
FISIOPATOLOGIA
1. Aumento inicial da peristalse proximal e distal à obstrução para progressão do conteúdo (diarreia) - posteriormente contrações menos eficientes
2. Dilatação intestinal - acúmulo de líquidos intraluminal e na parede intestinal - desidratação e hipovolemia - vômitos, hipotensão, choque
3. Aumento da pressão intraluminal - redução do fluxo sanguíneo - perfuração intestinal - peritonite
DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESE
  1. dor em cólica/ náusea e vômitos; (fecaloides)/ distensão abdominal/ Parada da eliminação de flatos e fezes/ diarreia paradoxal - sub-oclusões, aumento da peristalse no início do quadro de obstrução./ Idade, perda de peso, característica da dor, comorbidades, cirurgias prévias
2. EXAME FÍSICO
  1. Abdome distendido, timpânico, movimentos peristálticos podem estar visíveis - ondas de Kussmaul
  2. RHA - aumentados - tilintar de moedas
  3. Dor abdominal
  4. Cicatrizes cirúrgicas, região inguinal - hérnias, massas abdominais
  5. Toque retal - ampola retal vazia (fecaloma, sangramentos, tumores retais)
  6. Febre, hipotensão, taquicardia, mucosas descoradas - sinais de gravidade
3. EXAME LABORATORIAL
  1. Não existe exame específico, porem pode solicitar: Hemograma; Eletrólitos - Na, K, Cl; Amilase; Lipase; FR; Glicemia; Lactato
4. EXAME DE IMAGEM
  1. RAIO-X
    1. Acurácia em torno de 60%
    2. Dilatação em geral proximal à obstrução
    3. Obstrução delgado x colônica
      1. Níveis hidroaéreos
      2. Distensão
    4. Causa da obstrução - corpo estranho, cálculos biliares
  2. ULTRASSONOGRAFIA
    1. Crianças e gestantes
  3. TOMOGRAFIA
    1. 90% sensibilidade
    2. Presença, topografia, etiologia
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  1. causas não mecânicas
    1. Pancreatite; DHE; Íleo paralítico; Isquemia intestinal; Síndrome de Ogilvie
TRATAMENTO
1. Remoção do fator causal da obstrução e manejo das consequências sistêmicas
2. Conservador
  1. suboclusões intestinais
  2. Paciente estável
  3. Jejum, hidratação, correção de disturbios hidroeletrolíticos, sonda nasogástrica aberta, antibioticoterapia
  4. Reavaliações frequentes
3. Cirúrgico
  1. Geralmente definitivo
  2. Complicações: isquemia, necrose, perfuração, peritonite; tratamento conservador não resolutivo em 48h
  3. Procedimento depende
    1. Nível da obstrução, aspecto das alças
    2. Estado geral do paciente
    3. Colectomia subtotal, ressecção segmentar, anastomose primária, colostomia/ileostomia
ADERÊNCIAS/BRIDAS
1. Principal causa de abdome agudo obstrutivo
  1. Fator de risco - cirurgia prévia
2. Incidência - 21% no primeiro mês pós-operatória, 18% do 2º ao 12º mês
3. Tratamento cirúrgico - Lise de bridas
VOLVO
1. Intestino sofre torção de sobre seu eixo mesentério - obstrução parcial ou completa do lúmen
2. Mais comum- cólon sigmoide
3. Constipação crônica, uso de psicotrópicos, envelhecimento - 70/80 anos
4. Dor abdominal aguda, vômitos, parada de eliminação de flatos e fezes, distensão abdominal, isquemia - mucosa/ oclusão arterial
5. Episódios prévios - distensão com dor abdominal mínima
6. Achados radiográficos patognomônicos:
  1. Cólon sigmoide dilatado - tubo interno dobrado - com ápice no QSD -
  2. Sinal do grão de café
  3. “U" invertido
  4. Ausência de ar no reto
7. TC de abdome - dobra mesentérica
8. Tratamento
  1. Hidratação
  2. Descompressão não - operatória
    1. Tubo retal - retossigmoidoscopia / colonoscopia
    2. Ressecção eletiva do sigmoide
  3. Sinais de isquemia/ necrose - cirurgia emergência
    1. Sigmoidectomia a Hartman
NEOPLASIA
1. Câncer colorretal - causa mais comum de obstrução do intestino grosso
2. Câncer de origem no reto ou cólon esquerdo - maior probabilidade de obstrução
3. Obstrução em alça fechada
4. Distensão abdominal, dor em cólicas, parada de eliminação de flatos e fezes
5. Tratamento - cirurgia
  1. Sigmoidectomia + colostomia descendente e fechamento do coto retal - Hartmann
  2. Colectomia direita + ileo-transverso anastomose
  3. colostomia/ ileostomia
HÉRNIA
1. Hérnia encarcerada/ estrangulada
2. Hérnia de Richter
3. Hérnia com pinçamento da borda antimesentérica de uma alça intestinal
4. Pode ocorrer estrangulamento sem a presença de obstrução intestinal
5. HÉRNIA INTERNA
  1. Protrusão de vísceras através de um peritônio normal ou anormal, ou através de uma abertura mesentérica contendo seus limites dentro da cavidade peritoneal
  2. Congênitas - aberturas no forame de Winslow, rotação interna do intestino
  3. Adquirida - pós-cirúrgicas (Y-roux), traumáticas e pós inflamatórias
  4. Quadro clínico - varia de assintomático a sintomas graves
    1. Dor epigástrica inespecífica, náusea e vômitos pós prandiais
  5. TC - aglomerado de intestino delgado, zona de transição, sinal do giro de intestino delgado (loop) e pneumatose intestinal
SÍNDROME DE OGILVIE
1. Pseudo-obstrução do cólon
2. Medicações neurolépticas, opiáceos, doença metabolica, diabetes melito, Parkinson
3. Homem, > 60 anos, hospitalizado
  1. Hiperatividade simpática
4. Neostigmina - agente parasimpaticomimético
  1. Resolução - eliminação de flatos e fezes
  2. Efeito colateral - bradicardia - administração em UTI (monitorização)
ÍLEO BILIAR
1. Impactação de cálculo no trato gastrointestinal após sua passagem por uma fístula bilioentérica
2. 50-70% dos cálculos impactam no íleo, que é o segmento intestinal mais estreito
3. Síndrome de Bouveret - obstrução da saída gástrica por impactação grande cálculo da vesícula no bulbo duodenal/piloro
4. Tríade de Rigler - alças dilatadas com nível hidroaéreo, litíase biliar ectópica e gás no trato biliar
OBSTRUÇÃO INTESTINAL AGUDA NO IDOSO
1. Causas principais
  1. Bridas - pós-operatória
  2. Câncer de cólon
  3. Impactação fecal
    1. Constipação intestinal crônica
    2. 24 a 40% dos idosos
    3. Erros alimentares, atividade física inadequada, medicações
  4. Hérnia
  5. Volvo
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