Estenosis Biliar Benigna

1. Intro

   Nota:

   • puede llevar a colangitis de repetición y en ocasiones a cirrosis biliar. intervención quirúrgica debe reservarse para pacientes en los que la actuación endoscopio no es posible o no ha sido eficaz.

Nota:

• Vesícula biliar es un saco en forma de pera, de alrededor de 7 a 10 cm de largo, Una capacidad promedio de 30 a 50 ml; cuando hay una obstrucción, se distiende en grado notable y contiene hasta 300 ml Cuatro áreas anatómicas: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello. Recubierta por epitelio cilíndrico alto y único, plegado de forma excesiva Arteria cística que irriga a la vesícula es una rama de la arteria hepática derecha (>90% de las veces).     

1. General

   Nota:

   • Triángulo hepatocístico:  El área limitada por los conductos cístico y hepático común, y el borde del hígado (triángulo de calot). Cuando la arteria cística llega al cuello de la vesícula biliar se divide en las ramas anterior y posterior  Con frecuencia, un ganglio linfático visible recubre la penetración de la arteria cística en la pared de la vesícula biliar.   La inervación de ésta proviene del vago y ramas simpáticas que pasan a través del plexo celiaco. El nivel simpático preganglionar es T8 y T9. 
   • El coledoco posee alrededor de 7-11 cm de longitud y 5-10 mm de diametro. el tercio superior (porcion supraduodenal) sigue hacia abajo en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la derecha de la arteria hepatica y adelante de la vena porta. el tercio medio(porcion retroduodenal) del coledoco se curva atras de la primera porcion del duodeno y se desvia hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaticas. En este sitio se une con frecuencia con el conducto pancreático. el coledoco sigue de modo oblicuo hacia abajo dentro la pared del duodeno  1-2cm antes de abrirse en una papila de la mucosa (ampolla de valer), alrededor de 10 cm dislate respecto del piloto.

Nota:

• higado produce 500-1000ml de bilis se compone de agua, electrolitos, sales biliares, proteinas, lipidos y pigmentos biliares pH suele se neutro o ligeramente alcalino, pero varia con la dieta, un aumento

1. Esfinter Oddi

   Nota:

   • 4-6 mm de largo, presion basal de 13 mm/hg sobre la presion duodenal. en la manometria registra contracciones fasicas con frecuencia de casi 4 x min y una amplitud de 12-140 mm/hg la motilidad espontanea del esfinter esta regulada por las celulas intersticiales de cajal.

Nota:

• entre el 80-90% de las EBB son post Qx. pancreatitis cronica es responsable del 8.5% de dichas estenosis. Otras causas ya menos frecuentes, incluyen colangitis esclerosan primaria, fibrosis quistica con afectación hepatica, anillos vasculares, TB, mucosa gástrica ectopía en la via biliar.

1. Post Qx

   Nota:

   • Colecistectomia: lesiones ocurren en un 0.5-0.9%. exploracion de vias biliares: tubos de Kerr transplante Hepatico Gastrectomias Anastomoticas CEP CE Secundaria: SIDA pancreatitis cronica trauma abdominal parasitos: ascaris lumbricoides otros: varices, crohn, EAP, TB, colangiopatia eosinofilica
2. Transplante Hepatico

   Nota:

   • complicaciones biliares hasta del 34%: fistulas, estenosis, coledocolitiasis, disyunción del esfínter de oda. estenosis anastomosis coledco-coledociana, incidencia del 13%. también se presentan estenosis no anastomoticas. dilatación con balón o prótesis. buenos resultados en el 63%. mejores resultados para estenosis no anastomoticas. repetición de los procedimientos es mas frecuente que para otro tipo de estenosis.
3. Pancreatitis Cronica

   Nota:

   • puede estar asociada a estenosis persistentes dislate hasta en un 29% (8.5% promedio). estenosis largas con elevacion persistente de fosfatasa alcalina. resultados pobres con endoprotesis plásticas. cirugia en especial si se asocian a estenosis duodenales. estas estenosis yuxtapapilares son, por un lado muy accesibles al tx endoscopio y al mismo tiempo muy refractarias. pocas calcificaciones en la glándula pancreática cuando la estenosis es inicial se debe parte a un efecto inflamatorio no fibrotico y hay mas expectativas de curación
4. Colangitis Esclerosante

   Nota:

   • enfermedad colestatica cronica y progresiva de causa desconocida. acompañada de CU en un 60-70%. sospecharla en px con CU y elevacion de Fosfatasa alcalina. dx con colangiografia y biopsi hepatica. sobrevida promedio de 12 años. las estenosis intrahepaticas dan un peor pronostico. colangiocarcinoma coexistente en 7-36% de ahi la importancia de tomar la citologia.

Nota:

• dolor abdominal, colangitis, anorexia, nausea, vomito, ileo, elevacion de Fosfatasa alcalina y bilirubinas. una fistula, proximal a una obstruccion completa del coledoco, puede distorcionar el cuadro clinico.  bilioperitoneo y colecciones internas en fistulas no controladas. fistulas controladas con drenajes externos.

1. Cirugia

   Nota:

   • Hepatico-yeyunostomia en Y de Roux. dificulta el tx endoscopico si hay recurrencia. si se descubre pronto la presencia de clips sobre la via biliar estos pueden ser retirados. cirugia con recurrencias del 10 al 30%, morbilidad del 18% y mortalidad del 4 al 13%. indicado: sección completa de la via biliar fallo del tx endoscopico recurrencia de la estenosis
   1. Anastomosis

      Nota:

      • tipos de derivación: colecisto-duodenostomia colecisto-yeyunostomia hepatico o coledoco yeyunostomia haptatico o coledoco duodenostomia
2. Endoscopico

   Nota:

   • multiples procedimientos, posible en todos los px excepto aquellos con transición completa o ligadura de la via biliar. si fracasa, la cirugía todavía es una opción. dilatación con balón: 6-10mm. presiona de 6-10 atmósferas. soporte o dilatación progresiva con endoprotesis plásticas. dos de 10fr o 4 de 7 u 8 fr duración de un año con cambios a necesidad o cada 3-4 meses.
   1. Protesis

      Nota:

      • protesis metalicas autoexpandibles dan un mayor diámetro pero se obstruyen por hiperplasia del tejido. no pueden extraerse lo que es un problema si el px va a cirugía. recurrencia del 20% y resultados buenos a largo plazos similares a los de la cirugia 80%. complicaciones del 9-15% cirugia

Nota:

• multiples estenosis fibroicas intra y extrahepaticas que dan una apariencia de saculaciones. cistico y vesicula biliar normales. la función hepatica puede deteriorarse debido a una presión aumentada y a la presencia de barro biliar secundario a las estenosis.