Esôfago 1 - Doença do Refluxo Gastroesofágico

1. Refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago / Quando sintomas e/ou complicações = DRGE
   1. Epidemiologia
      1. Prevalência: 10 a 20% dos ocidentais / 5% dos asiáticos / Incidência no ocidente: 0,5% ao ano
         1. Prevalência dos sintomas: 12 a 20% (manifestações típicas)
            1. Fatores de risco: Idade, gestação, obesidade, tabagismo, etilismo, Hérnia de hiato

Nota:

• desequilíbrio = Refluxo Mecanismos fisiológicos e anatômicos

1. Fatores lesivos: Refluxo, pH do material, hipersensibilidade

   Nota:

   • Conteúdo do refluxo: - Ácido gástrico - Pepsina - Bile
   1. Fatores defensores: Clareamento ácido do esôfago, integridade da mucosa
      1. Esofagite

         Nota:

         • - Resposta inflamatória desencadeada por citocinas - Exposição / efeito químico
      2. Incompetência Esofagogástrica

         Nota:

         • - Relaxamento transitório aumentado do EIE - Hipotensão do EIE - Disrupção anatômica da TEG

1. Hérnia de Hiato
2. Obesidade

   Nota:

   • mecanismo não conhecido
3. Gravidez

   Nota:

   • estrógenos exógenos
4. Dieta

   Nota:

   • Gorduras, chocolate, álcool, cafeína, fumo
5. Medicamentos
   1. Anticolinérgicos, nitratos, antidepressivos tricíclicos, opióides, diazepam, barbitúricos

1. Sintomas típicos: Pirose / Regurgitação
2. Sintomas atípicos: dor torácica não cardíaca / globus faríngeo / tosse crônica / Disfonia / Pigarro / Laringite / Asma / PNM de repetição / Apnéia do sono / candidíase oral / Desgaste do esmalte dos dentes
3. Complicações tardias
   1. Estenose / Úlcera / Esôfago de Barrett / Neoplasia

1. EDA

   Nota:

   • - Classificação - Identificar complicações - Realização de biopsias
   1. Sinais e sintomas de alarme!!!
      1. Anemia / Hemorragia digestiva / Perda ponderal / Disfagia / Odinofagia / sintomas de grande intensidade e início recente em idosos / história familiar de CA / Võmitos recorrentes
2. EED

   Nota:

   • Estudar anatomia e fisiologia (menos usado)
3. Manometria
   1. Avaliar função motora e seus esfíncteres
      1. Localização da junção esofagogástrica para posicionar o eletrodo da pHmetria
         1. Exclui distúrbios da motilidade
            1. FUNDAMENTAL NO PRÉ-OP DE CANDIDATOS À CIRURGIA!
4. PhMETRIA
   1. Avaliar forma não erosiva da doença / Refratariedade ao tratamento / Diagnóstico questionável
5. Impedanciometria

   Nota:

   • Mais sensível / mais elaborado avalia refluxo ácido e alcalino avalia refluxo líquido / gasoso / sólido
   1. Suspeita não comprovada por pHmetria
   2. Sintomas que independem da acidez (eructação / disfonia / pigarro / tosse)
   3. Sintomas de DRGE em acloridria (gastrite atrófica / pós-gastrectomia)
   4. PADRÃO-OURO PRINCIPALMENTE PARA REFLUXO NÃO ÁCIDO!!

Nota:

• - Alívio dos sintomas - Cicatrização das lesões - Prevenção de recidivas - Evitar complicações

1. Medidas dietéticas e comportamentais

   Nota:

   • Tabagismo Gorduras condimentos Álcool Perda de peso Sedentarismo
2. Medicamentoso

   Nota:

   • Bloqueadores H2 = inferiores Discutível = procineticos, antiacidos, aginatos
   1. IBP

Nota:

• - Válvula antirrefluxo - Não há conclusão quanto a melhor - Fundoplicatura total = mais disfagia PO (transitória) - Por VLP = melhor acesso
• Nos Obesos = Considerar cirurgia bariátrica (Bypass com Y de Roux) * Sleeve = esvazia mal, piora refluxo!
• - Mortalidade 0,1 a 0,2% - Disfagia transitória de 2 a 12 semanas / pode até 12 meses

1. Indicações
   1. Esofagite recidivante após TTO bem conduzido por no mínimo 6 meses
   2. Complicações da doença, inclusive extraesogágicas
   3. Uso prolongado de IBP em pacientes jovens
   4. Impossibilidade de manter o TTO
   5. Hérnias de hiato volumosas / Esofagites severas
   6. Sintomas que afetam a qualidade de vida apesar do TTO clínico
2. Fundoplicatura total (NISSEN)
3. Fundoplicatura Parcial

Nota:

• - Estágio final da DRGE; - 7 a 10% dos portadores de DRGE - Metaplasia - Substituição do epitélio estratificado e escamoso por epitélio colunas com células de padrão intestinal
• - Não há tratamento eficaz! - TTO clínico e cirúrgico são eficazes para controlar o refluxo, diminuindo o processo inflamatório!

1. Fatores de Risco: DRGE pelo menos 5 a 10 anos / sexo masculino / Obesidade / Hérnia de hiato / Refluxo noturno / Tabagismo / Parentes de primeiro grau com EB
   1. Barrett e Adenocarcinoma

      Nota:

      • - 5 a 10% progridem para displasia - 0,1 a 0,5% ao ano, progridem para adenocarcinoma (40x mais que a população normal)
   2. Seguimento
      1. Barrett sem displasia
         1. EDA e biopsias seriadas 12 a 24 meses
      2. Barrett com DIsplasia
         1. Baixo grau
            1. EDA 6 meses com biospias seriadas / TTO agressivo

               Nota:

               • - Mucosectomia - Radioablação (circunferencial)
         2. Indeterminada
            1. IBP 3 meses dose dobrada / Repete EDA após
         3. Alto grau

            Nota:

            • Confirmação por 2 patologistas
            1. Esofagectomia ou Mucosectomia

1. Diagnóstico inicial sem investigação com exames se: Idade < 40 anos / Manifestações ou sintomas típicos / Sem sinais de alarme