La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos
disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del
paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro
de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales,
emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación
y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así
como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de
profesionales de otras disciplinas.
Contenido que lleva una historia clínica
Datos del centro, fecha y hora de admisión. Identidad y datos de filiación del enfermo.
Motivo de consulta. Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual. Exploración
física. Pruebas complementarias.
Tipos
Historia Clínica menor... Consulta externa
Historia Clínica mayor o completa.... Hospitalización