EVALUACIÓN DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE DIAGNOSTICO MÉDICO EN LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
1. El diagnóstico médico es un proceso dinámico en el que se intenta tomar decisiones idóneas en presencia de incertidumbre
2. Objetivos estimar la capacidad discriminatoria de una prueba diagnóstica entre enfermos y no enfermos (sensibilidad-especificidad), determinar el rendimiento de la misma (valores predictivos) o evaluar la utilidad y satisfacción de un procedimiento diagnóstico.
3. El modelo de razonamiento que subyace en un estudio sobre pruebas diagnósticas podría esquematizarse del siguiente modo: existe un fenómeno clínico que puede ser medido de forma fiable y válida por un procedimiento que se llamará diagnóstico o gold standar.
4. Cualquier medición tiene dos componentes básicos, un concepto a medir y un procedimiento del que cabe destacar tres elementos
  1. El protocolo para proceder a la medición
  2. El resultado expresable en alguna escala
  3. Los criterios de interpretación
5. Si queremos tomar las mejores decisiones en la elección y aplicación de pruebas diagnósticas para nuestros pacientes, tenemos que estar preparados para integrar nuestros conocimientos y experiencia
6. Necesitamos estar familiarizados con los parámetros que describen la validez y fiabilidad de las pruebas diagnósticas y aprender a evaluar la validez, relevancia y aplicabilidad de los estudios donde son estimados.
EVALUACIÓN DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
1. Los tres pasos a seguir para analizar la VALIDEZ, la IMPORTANCIA y la APLICABILIDAD de los artículos sobre pruebas diagnósticas se realiza planteando diversas cuestiones
  1. ¿Son válidos los resultados?
  2. ¿Cuáles son los resultados?
  3. ¿Son aplicables en tu medio?
2. 1.- ¿Son válidos los resultados del estudio?
  1. a.- Criterios primarios:
    1. ¿Existió una comparación ciega, independiente, con un patrón de referencia adecuado?
      1. presencia o ausencia de enfermedad
      2. gold standard
      3. por contar con una validez contrastada o, al menos, aceptada por consenso
      4. Sesgo de incorporación: evitar que el resultado de una de las pruebas pueda influir sobre la interpretación de los resultados de la otra
    2. En relación con el patrón de referencia, resulta también importante considerar si es capaz de clasificar el estado de enfermedad en todas las observaciones
      1. Sesgo por exclusión de indeterminados, ocasiona habitualmente sobrestimaciones de la sensibilidad y de la especificidad.
    3. ¿Incluyó la muestra de pacientes a un espectro adecuado de pacientes a los cuales en la práctica clínica se aplicará la prueba diagnóstica?
      1. El artículo debe definir explícitamente los criterios de selección de
        Sensibilidad
        Especificidad
        Valores predictivos
  2. b- Criterios secundarios:
    1. ¿Influyeron los resultados de la prueba diagnóstica en la decisión de realizar el patrón de referencia?
      1. Evitar el sesgo de secuencia: el diseño del estudio debe tratar de garantizar que en la muestra no se hayan excluido pacientes, en función del resultado de la prueba o de la existencia de mayor o menor riesgo de enfermedad.
      2. Evitar el sesgo de revisión: tanto la nueva prueba como la de referencia deben haber sido realizadas de forma independiente y ciega, para evitar la interpretación subjetiva de una prueba influida por el conocimiento del diagnóstico o de las características clínicas del paciente
    2. ¿Se describieron los métodos para realizar el examen con el suficiente detalle para permitir su reproducción?
      1. Valorar si es adecuada la descripción del procedimiento de realización de la prueba diagnóstica, el estudio de su reproducibilidad y la definición del término normal y/o anormal, así como la justificación del criterio de normalidad elegido, y el análisis e interpretación de sus resultados.
3. 2- ¿Cuáles son los resultados del estudio?
  1. El proceso diagnóstico es en esencia un cálculo de probabilidades. La utilidad de una prueba diagnóstica depende de su validez y de su fiabilidad. La finalidad del análisis es cuantificar la capacidad de una prueba diagnóstica.
    1. El punto de partida del proceso diagnóstico es habitualmente un paciente, con unas características de gravedad y comorbilidad concretas, que le confieren una probabilidad determinada de tener la entidad a diagnosticar (probabilidad preprueba)
  2. ¿Se han presentado los cocientes de probabilidad o los datos para calcularlos?
    1. Para poder evaluar la validez de una prueba diagnóstica se requiere un patrón de referencia; el grado de acuerdo entre la prueba diagnóstica y el patrón de referencia puede ser representado en una tabla de contingencia
      1. sensibilidad (S)
      2. especificidad (E)
      3. valor predictivo positivo (VPP)
      4. valor predictivo negativo (VPN)
    2. Otra alternativa que permite explorar la capacidad diagnóstica de una prueba en sus distintos valores son las curvas ROC , con las que podemos conocer su validez global y seleccionar puntos de corte más adecuados.
      1. Permiten obtener un gráfico en el que se observan todos los pares S/E resultantes de la variación continua de los puntos de corte
      2. El Cociente de probabilidades
        Cociente de probabilidades de un resultado positivo (CP+) = S/(1-E)
        Cociente de probabilidades de un resultado negativo (CP-) = (1-S)/E
        Ppost = probabilidad de que un sujeto tenga la enfermedad si obtiene un resultado positivo en la prueba o VPP ajustado
        (Ppre = probabilidad de que un sujeto tenga la enfermedad antes de aplicarle la prueba)
    3. Para poder operar con los CP en el cálculo de probabilidades, éstas deben transformarse en ventajas (odds); los pasos a seguir son
      1. 1) transformar la Ppre en odds preprueba = Ppre/1-Ppre
      2. 2) obtener la odds postprueba = CP+ x odds preprueba
      3. 3) obtener la Ppost= odds postprueba/1 + odds postprueba
  3. ¿Cuán fiables son los resultados?
    1. La fiabilidad puede ser evaluada para resultados discretos nominales mediante
      1. el índice kappa (IK)
        0,81-1 = excelente
        0,61 – 0,80 = buena
        0,41 – 0,60 = moderada
        0,21 – 0,40 = ligera
        <=0,20 = mala
      2. para resultados discretos ordinales mediante el índice kappa ponderado
        (Pe)= Po-Pe/ 1-Pe.
      3. para resultados continuos mediante el coeficiente de correlación intraclase y el método de Bland-Altman.
  4. ¿Cuán precisos son los resultados?
    1. Deben expresarse con sus intervalos de confianza (IC)
4. 3- ¿Son aplicables en tu medio?
  1. ¿La prueba está disponible y es reproducible, tanto en la realización como en la interpretación, para los pacientes de mi ámbito?
    1. Cuando se aplica a pacientes con la enfermedad en estadios avanzados el CP+ se aleja de 1 (aumenta la sensibilidad)
    2. Si son de estadios menos avanzados, el CP+ se aproxima a 1 (disminuye la sensibilidad)
  2. ¿Puede generarse una estimación clínicamente razonable de la Ppre de nuestro paciente?: ya ha sido comentado que la utilidad del CP depende de que pueda disponerse de una estimación adecuada de la Ppre de un paciente concreto.
  3. El objetivo de aplicar una nueva prueba diagnóstica es obtener información diferente a la ya disponible que sea beneficiosa para mi paciente.
  4. La utilidad de una prueba es indiscutible cuando la enfermedad, si no se diagnostica, comporta un peligro para la vida del paciente, la prueba no produce efectos adversos importantes y existe un tratamiento efectivo para esa enfermedad

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