Dislipidemia

Nota:

• Quando dosar em cça de 2 a 19 anos: - Pais ou avós com DAC (H< 55a e M<65a)- Pais com CT maior ou igual a 240 e/ou TG maior ou igual a 400. - Fator de risco: HAS, obesidade, tabagismo, PIG, erro alimentar (com gorduras saturadas e trans). - Uso de droga, tto com antirretrovirais, hipotiroidismo, Cushing. - Clínica: xantomas, xantelasmas, pancreatite, dor abdominal, arco corneo
• Usar terapia combinada com estatina e fenofibrato: Homens com TG maior ou igual a 204 e HDL menor ou igual a 34 

1. Tratamento criança (2 a 19a) COLESTEROL

   Nota:

   • LDL- c Maior ou igual a 190
   • LDL-c maior ou igual a 160, associado: - HF de DAC -Presença de 2 ou mais fatores de risco, como: HDL < 35, fumo, HAS, obesidade, DM, hipotiroidismo
   1. Até 4a e 11m
      1. Resina de troca

         Nota:

         • Reduzem a absorção dos sais biliares no ílio, com isso ocorre a grande eliminação do colesterol presente nos sais biliares pelas fezes.
         • Único no Brasil: - Colestiraminba ( Questran): um envelope de 4g , diluir em água e tomar de 3 a 6 x/dia (dose: 12 a 24g/dia).
         • Gestante também pode usar, em caso de hipercolesterolemia familiar muito grave.
         • Também usado em caso de iciterícia colestática, pois consegue reduzir o prurido em razão da eliminação de sais biliares nas fezes.
         • - Redução de 15 a 30 % de LDL - Aumento de 3 a 5 % de HDL CONTRA- INDICAÇÃO: - Disbelalipoproteinemia (tipo II de Fredrickson, quando CT= TG), xantomas palmares patog - TG > 400
         • Diminui a absorção de: - Levotiroxina - Tiazídicos - Beta bloq - Digitálico - Warfarina - Vit lipossolúveis ( A, D, E, K)
   2. > 5 anos
      1. Ezetimibe

         Nota:

         • Atua na parte proximal do intestino delgado (duodeno e jejuno), bloqueando a absorção de colesterol proveniente da alimentação e da bile.  - Age inibindo o trasporte de colesterol do delgado chamado de NPC1L1 ( proteína Niemann- Pick C1L1).
         • Reduz LDL em 20% - Adiciona proteção cardiovascular -  Evitar em doenças hepáticas agudas - Alternativa eficaz para paciente  que não toleram estatina ou têm IRC
   3. > 10a
      1. Estatina

         Nota:

         • Para criança é preferível a ATORVA e PRAVASTA
         • Contra- indicação: - Gravidez - Cirurgia de grande porte ( suspender 48 h antes) - Hepatopatia aguda
         • Bloqueia a  atividade da HMG- Coa redutase, que é a enzima  intracelular que produz colesterol para seu uso dentro da celular. - Com esse bloqueio, a célula deixa de fabricar seu colesterol e passa a sintetizar maior quantidade de receptor BE para captar maior quantidade de colesterol do sangue para o meio intracelular, reduzindo a HiperCol
         1. Rosuva

            Nota:

            • Mais potente para reduzir LDL e TG - Opção para pacientes que usao, medicamentos que agem no citocromo CYP3A4 ou CYP2C9 (barbitúrico, carbamazepina, fluoxetina, fenitoina, metronidazol, rifampicina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol e ritonavir)
         2. Atorva

            Nota:

            • Para cça - Droga de escolha para IRC
            1. Preferencia para cça
         3. Pita

            Nota:

            • - Baixa interação medicamentosa - Opção para IRC
         4. Prava

            Nota:

            • Ideal para o tto de paciente com HIV, pois nao atua na metabolização hepática
            • Menor risco de desenvolver DM, comparado com as outras estatinas
         5. Sinvas
2. Triglicerídeos

   Nota:

   • Drogas que elevam o TG: - Clonazepina -Olanzapina - Risperidona - Quetiapina - Sertralina NÃO elevam TG: - Aripiprazol - Ziprasidona
   • Tratar sempre se TG maior ou igual 500, pois maior risco de pancreatite) - Dieta e AF reduzem em até 40% de TG
   1. Fibrato

      Nota:

      • Imitam a estrutura dos ácidos graxos livres de modo que são agonistas do receptor nuclear PPAR-alfa, um receptor que estimula a oxidação dos ácidos graxos pelo fígado. - FIBRATOS SÃO ELIMINADOS PRINCIPALMENTE PELOS RINS
      • Aumenta a síntese de lipase lipoprotéica e reduz a produção de apo C3, aumentado a matabolização plasmática de de QM e VLDL 
      • Aumenta Apo E nas artérias
      • Restrições de uso: - Cl Cr < 30 ml7min ( NÃO USA NENHUM FIBRATO)- Cl Cr entre 30 e 60ml/min é necessário ajuste de dose- Litíase biliar- Gestação - Criança 
      • Se for necessário associar, ou em DM preferencial o FENOFIBRATO
      • Potencializa os cumarínicos
      • GENFIBROZILA - maior risco de rabdomiólise - Menor risco de elevação de Cr - Medicamento de escolha para IRC ou trasplante renal ( Reduzir a dose em 50% quando TFG entre 15 a 50 e suspender se TFG < 15 - NÃO usar associado com estatina - Para TG > 500 - Dose máx 1200mg/ dia Apresentações: 600 e 900mg, para usaor a dose máxima usa 600mg 12/12h
      • EFEITOS COLATERAIS: - náuseas, diarréia, diminuição de libido, dor muscular, cefaléia, prudiro
      • CONTRA INDICAÇÃO; - Litíase biliar - Alteração de função hepática - Gravidez - Lactação
      1. Cça > 10 a (fenofibrato 250mg)
   2. Ácido nicotínico (niacina)

      Nota:

      • Pouco usada,por muito efeitos gastrointestinais. - Faz parte do complexo B -Atua aumentando HDL-c em 10 a 30 % e reduz TG em 20 a 50 % - Diminuiu a síntese hepática de VLDL
      • Efeito adversos: - Aumenta a resistência insulínica. - Aumenta ácido úrico - Hepatotoxicidade - Ativação de ulcera péptica. - Rubor (flushing) - minimizado com uso após as refeições e junto com AAS 100 a 300 mg, 30 min antes do medicamento. - Prurido - Cefaléia
      • Fazer manipulado (liberação imediata). Iniciar com 100 mg 3x/dia e aumentar a dose a cada 1 a 2 semanas até a dose máxima tolerada ou até 3 a 4 g ao dia divididos em 3 X.
      • Contraindicação: - Hepatopatia grave, com redução da função hepática - Úlcera péptica
      • Monitorização:  Dosar antes transaminase, glicemia, glicada, ácido úrico antes de iniciar o tratamento e a cada 6 m.
      1. Cça < 10a
         1. Tratamento TG maior ou igual a 1000
   3. Ômega 3

      Nota:

      • Ômega 3 (DHA) e EPA são gorduras poli- insaturadas derivadas de óleos de peixe, que em dose  alta de 4 a 10g/ dia, reduzem TG em até 30 a 40 % - Ideal: EPA 600mg e DHA 400mg, dando 1 g/ dia.
      • Ação: - Aumenta a oxidação de ácidos graxos no fígado e no tecido muscular esquelético ( via estímulo de PPAR- alfa) - Efeitos diretos anti- inflamatórios, antitrombóticos e vasodilatadores em parede arterial independente de alteração de lipídio.s 
3. LCAT

   Nota:

   • Lecitina-colesterol acetiltrasferase
   1. Enzima que esterifica o colesterol no plasma
4. Apolipoproteína

   Nota:

   • São formadas por lipídios e proteínas. - APO= apolipoproteína= apoproteína
   1. Trasporte de lipídios no sangue para as células na perifería
      1. QM

         Nota:

         • Tem mais gordura e pouca proteína
         • Formada por : - TG da dieta Apolipoproteinas: AI AII B48 CI C II E
      2. VLDL

         Nota:

         • Principal formada por Tg endógeno  APO: B48 (evita que o VLDL volte para o fígado) C1 C2 C3 E
      3. IDL

         Nota:

         • Principais: Colesterol e TG APO: B100 C3 E( ajuda o IDL a voltar para o fígado)
      4. LDL

         Nota:

         • É a via final do VLDL, quando a molécula já perdeu grande parte de TG e ganhou quantidade significativa de colesterol pela CETEP - Única apo B 100 Para cada apo B 100 tem uma molécula de LDL Principal transportadora de colesterol no organismo.
      5. HDL

         Nota:

         • Principal: colesterol APO: A1 (maior quantidade, junto com LCAT, para retirar gordura da periferia) A2
   2. Apo A

      Nota:

      • Principal constituinte do HDL ( principalmente A 1) - Removem o colesterol das outras células e das outras lipoproteínas para levar ao fígado ( transporte reverso do colesterol) - Ação : antioxidante,anti inflamatório, antitrombótica. -Apo A1 ativa a LCAT e a remoção do colesterol celular. ( pegam gordura do vaso para levar para o fígado) A 2: sem função Dosar apo A 1 é um marcado de LCAT, maior benefício cardiovascular se elevada.
      • Apo A1 &lt; 120 no homem e &lt; 140 na mulher =  são baixas e portanto maior risco cardiovascular
   3. Apo B

      Nota:

      • São grandes. A maior parte é B100 B48 está no QM
   4. Apo C

      Nota:

      • Servem para modular a atividade da lipase lipoprotéica Apo C 2 = ativa a lipase lipoproteica Apo C 3 = inibe a lipase lipoproteica Apo C 1 = sem atividade
      • Principal causa de hipertrigliceridemia familiar é a mutação que causa deficiência de Apo C 2
   5. Apo E

      Nota:

      • Aumenta a afinidade da Apo B ao receptor de LDL, facilitando a remoção de colesterol pelo fígado e pelas celular periféricas.
   6. Apo (a)

      Nota:

      • Liga-se de forma covalente a Apo B da LDL formando a lipoproteína (a) que é extremamente aterogênica e pró- inflamatória.
5. Dislipidemia Primária
   1. Hipercolesterolemia 1ª
      1. Hipercolesterolemia Familiar

         Nota:

         • Autossômico dominante - Mutação no receptor de LDL- cromossomo 19. - Padrão II a de Fredrickson ( CT&gt; 240/ TG&lt; 200 ou nl/ LDL &gt; 190) - Plasma: TRANSPARENTE (limpo) DCV presente nas 2 formas
         1. Homozigoto

            Nota:

            • XANTOMAS TENDINOSOS (patognomônico) XANTELASMA
            1. LDL > 500 (sem tto)
               1. Xantomas
         2. Heterozigoto

            Nota:

            • XANTOMAS TENDINOSOS XANTELASMAS
            1. LDL entre 250- 490 (sem tto)
               1. Sem xantomas
      2. Defeito familiar da Apo B 100

         Nota:

         • Apo B 100 é responsável pela afinidade do LDL ao receptor
         • Autossômico recessiva (cromossomo 2) - Tipo II a de Fredrickson - Xantomas tendinosos e xantelasmas - Risco de DCV
      3. Hiperlipidemia Familiar Combinada

         Nota:

         • Gene: desconhecido Autossômica dominante - Tipo: II b de Fredrickson (HiperTg e HiperCol  CT= 240 a 500 e TG= 200 a 500) ou isolados -LDL &lt; 190 - Aspecto plasma TURVO -  NÃO CURSA COM XANTOMAS
         1. Sem xantomas
      4. Mutação ativadora da PCSK9

         Nota:

         • Proproteína conversate subtilisina/ Kexin tipo 9
         • Autossômica dominante Tipo IIa de Fredrickson HiperCol Plasma LIMPO (transparente)
      5. Hipercolesterolemia autossômica recessiva
         1. AR (gene ARH)

            Nota:

            • - Dificuldade do LDL de entrar no célula. -Proteína ARH é essencial para a estabilização da ligação do LDL ao seu receptor BE e a internalização desse conjunto- Clínica = da familiar AR
   2. Hipertrigliceridemia 1ª
      1. Hiperquilomicronemia

         Nota:

         • Autossômico recessivo - Mutação no gene da Lipase lipoprotéica ou na Apo C2 (ativa da lipase) Tipo: I  (Fredrickson) QM/ HiperTg CT: 160-400 TG: 1500 a 5000 Teste da geladeira (sobrenadante cremoso) - Xantomas eruptivos - Sem risco CV
      2. Hipertrigliceridemia Familiar

         Nota:

         • Gene: desconhecido - Autossômico recessivo - Tipo: IV (Fredrickson) HiperTg (VLDL) Tg: 300 a 1000 e CT&lt; 240 Turvo - Xantomas eruptivos - Risco de pancreatiite
      3. Hiperlipidemia Familiar Combinada

         Nota:

         • Gene mutante DESCONHECIDO - Autossômica dominante Tipo II b de Fredrickson
         1. A mesma de HiperCol 1ª
   3. Hiperlipidemia Mista 1ª
      1. Disbetalipoproteinemia

         Nota:

         • Mutação na Apo E - Autossômica dominante Tipo: III (fredrickson) HiperTg= HiperCol  CT= 300 a 600 TG 300 a 600 LDL baixo IDL alto Turvo -XANTOMAS PALMARES (patognomonico). - Xantomas tuberosos - Risco CV
      2. Hiperlipidemia Familiar Combinada
         1. A mesma de HiperCol 1ª
      3. Hipertrigliceridemia Mista

         Nota:

         • Gene mutante: desconhecido - Autossômica recessiva - Tipo: V (Fredrickson) HiperTg Baixo C2  (tem QM e VDLD) TG=1500 a 5000 CT 160- 400 - Teste da geladeira  (camada inferior turva) - Xantomas eruptivos - Risco CV
   4. Distúrbios primários do metabolismo do HDL
      1. Hipoalfaproteinemia familiar

         Nota:

         • Autossômica Dominante - Mutação na Apo A1 - HDL &lt; 10- H com HDL &lt; 30 e M com HDL&lt; 40Maior risco de DACDescoberta em Milão = Milano
      2. Deficiência de LCAT

         Nota:

         • Deficiência de lecitina- colesterol- acetiltrasferase
         • Autossômica recessiva  (RARA) - " Dça olho de peixe" - Colesterol não consegue ser esterificado (a LCAT faz a esterificação do colesterol no plasma) - Opacidade de córnea, anemia normo/normo, IRC, DAC precoce.
      3. Doença de Tangier

         Nota:

         • Autossômica recessiva - Baixo níveis de HLD e LDL- Mutação no receptor ABCA1 (receptor que reconhece a apo A1 circulante e libera colesterol livre para ser conjugado com as lipoproteínas)- Amígdalas alaranjadas, hepatoesplenomegalia, opacidade de córnea, DAC, neuropatia periférica. - Não há tto específico
      4. Deficiência de CETEP

         Nota:

         • Deficiência da proteína de transferência do colesterol esterificado
         • Autossômica recessiva (RARA) - HDL &gt; 100 (homozigotos) - A redução da CETEP  resulta em menor transferência de ésteres de colesterol da HDL para as apo B das lipoproteínas LDL e VLDL, com isso mais ésteres de colesterol são encontrados no HDL e a razão de HDL e CT baixos - Proteção DAC ?????
6. Tratamento Nova diretriz
   1. Baixo Risco
      1. LDL < 130
   2. Risco Intermediário

      Nota:

      • DM sem outra comorbidade
      1. LDL < 100
   3. Alto Risco

      Nota:

      • DM + 1 ou mais fatores de risco: - HAS - Obesidade ou sobrepeso - Tabagismo -HF de DAC  - Dça aterosclerótica subclínica ( Escore de cálcio coronário &gt;10 / Angio Tc de carótidas com placa aterosclerótica/ Placa de carótida &gt; 1,5mm/ Índice tornozelo- braquial &lt; 0,9)
      1. LDL < 70
   4. Muito Alto Risco
      1. LDL < 50

         Nota:

         • DM+ história de IAM, AVC, amputação, revascularização
7. Novas drogas para tto
   1. Lomitapide
   2. Mipomersen

      Nota:

      • Inibe a síntese de APO B100 e por tanto a formação de LDL
      • Reduz LDL em 25 a 38% - Dose: injetável 1X/ semana 200mg
      • Efeito colateral: - Dor e eritema local de aplicação - Esteatose hepática - Flu-Like
   3. Inibidores da PCSK9

      Nota:

      • É um anticorpo monoclonal que inibe a PCSK9 (pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9) A PCSK9 fisiologicamente se liga ao receptor  de LDL, levando um aumento da degradação do receptor.   A medicação, impede a degradação do receptor com isso, maior avides de captura de LDL
      • Medicamentos: - Alirocumab 75 ou 150 mg quinzenal SC (nome comercial: Praluent) - Evolocumab 420mg Mensal SC ou 140mg quinzenal SC (nome comercial: Repatha)- capaz de diminuir 56 a 63% LDL em 30 dias - Diminuição de risco cardiovascular em 20%