Pri spondiloartritisih ugotavljamo (str. 1414):
prisotnost vnetnih procesov na nasadiščih sklepnih ovojnic, tetiv, aponevroz
nasadišče Ahilove tetive in nasadišča tetiv na črevnico so redko prizadeta
najpogosteje so prizadeta nasadišča sprednjega vzdolžnega ligamenta vretenc
spremembe sakroiliakalnih sklepov
Pri sumu na ankilozirajoči spondilitis opravimo naslednje slikovne preiskave
RTG obeh zapestij, kolen, stopal, funkcionalno slikanje atlanto-okcipitalnega sklepa, po potrebi UZ malih sklepov rok
UZ ramenskega obroča, po potrebi še CT in MRI ramenskega obroča
RTG sakroiliakalnih sklepov, po potrebi še magnetno resonanco (MRT) sakroiliakalnih sklepov
RTG zapestij, stopal, po potrebi še UZ sklepnih špranj
MRI kolen
Obkrožite zgodnje rentgenske znake pri revmatoidnem artritisu (RA)
zožitev sklepne špranje
zadebelitev obsklepnih mehkih tkiv
razširitev sklepne špranje
subluksacija ulne in radiusa
deformacije v obliki labodjega vratu
obsklepna osteoporoza
periostoza
psevdociste
entezitis
robne kostne uzure
Pozno v poteku revmatoidnega artritisa ugotavljamo (str. 1413–4):
luksacije posameznih karpalnih kosti, na interfalangealnih sklepih so vidne deformacije v obliki labodjega vratu
zapestni sklepi niso prizadeti
sprednjo atlantoaksialno subluksacijo in subluksacijo aksisa, ki lahko privedeta do tetraplegije in smrti
pri funkcionalnem slikanju je vidna prekomerna razširitev predentalnega prostora
Tipične RTG spremembe pri ankilozirajočem spondilitisu vidimo (str. 1415):
na zgornjem delu sakroiliakalnega sklepa na križnični strani
v aktivnem obdobju bolezni potekajo procesi destrukcije in reparacije, zato je radiološka slika raznolika
z MRI prikažemo zgodnjo sinovijsko proliferacijo in obsklepno hiperemijo
že zgodaj se pojavlja ankiloza in zožitev sklepne špranje
Pri ankilozirajočem spondilitisu (str. 1415–6)
sakroileitis se praviloma pojavlja pred spondilitisom
spondilitis je prva in pogosto edina ugotovitev v sklopu ankilozirajočega spondilitisa
vnetni proces se širi po hrbtenici navzdol od vratu do križnice
z normalnim RTG izvidom zanesljivo izključimo spondilitis
Pri ankilozirajočem spondilitisu ugotavljamo
na RTG hrbtenice sliko bambusove palice zaradi sindezmofitov
vnetna sinovijska aktivnost je podobno aktivna kot pri revmatoidnem artritisu
lahko poteka brez prizadetosti perifernih sklepov
v primerjavi z RA so atlantookcipitalni sklepi so redkeje prizadeti
Za ankilozirajoči spondilitis velja (str. 1417)
pogosto so prizadeti veliki sklepi (kolki, ramena)
ni izrazitejših sklepnih erozij, obsklepne osteoporoze in psevdocist
koksitis je pogosto prvi znak bolezni
pogosto so prizadeti majhni sklepi rok in nog
Pri psoriatičnem artritisu praviloma ugotavljamo (str. 1417)
simetrično prizadetost proksimalnih sklepov rok
asimetrično (izolirana) prizadetost distalnih interfalangealnih sklepov rok
izolirano prizadetost vseh sklepov istega prsta (klobasast prst)
destruktivni proces, ki pa je blago izražen
Pri psoriatičnem artritisu (str. 1417)
zgodaj ugotavljamo izrazito periostozo
prisotna je asimetrična prizadetost malih sklepov rok in nog
lahko nastane izrazita destrukcija celotnega sklepa
sočasna prizadetost hrbtenice in sakroiliakalnih sklepov z veliko verjetnostjo izključi psoriatični artritis
Za psoriatični artritis velja (str. 1417–8):
prizadetost sakroiliakalnih sklepov (sakroileitis) je praviloma enostranski
sindezmofiti in parasindezmofiti so grobi, asimetrični
pogoste so kostne spojitve posameznih interfalangealnih sklepov
atlanto-okcipitalni sklepi pri psoriatičnem artritisu niso nikoli prizadeti
Pri slikovni diagnostiki reaktivnega artritisa ugotavljamo (str. 1418)
asimetrični mono-, oligo- ali poliartritis
pogosteje so prizadeti sklepi spodnjih okončin, sklepi rok redko
destruktivne spremembe sklepov so manj obsežne kot pri psoriatičnem artritisu
spremembe na hrbtenici in sakroiliakalnih sklepih so podobne kot pri psoriatičnem artritisu
Pri uričnem artritisu so pogosto prizadeti (str. 1418)
metatarzofalangealni sklep palca, tarzometatarzalni sklepi
skočni in kolenski sklepi
distalni sklepi prstov rok in nog
zapestja, atlantookcipitalni sklepi
sakroiliakalni sklep
Pri uričnem artritisu (str. 1418)
so RTG spremembe v začetku borne, slika je neznačilna, šele v poznejših fazah so vidni značilni tofi
že po prvem napadu opažamo zabrisanost kortikalne kostnine in zožitev sklepne špranje
luksacije in subluksacije so ena od značilnih znakov bolezni
pozno v poteku bolezni vidimo sekundarne artroze
Pri sumu na psevdoprotin opravimo RTG slikanje (str. 1419)
ledvenega dela hrbtenice, vratu, sakroiliakalnih sklepov
kolen, medenice in zapestij
malih sklepov rok
malih sklepov nog
atlantookcipitalnega sklepa
Bolezen odlaganja kalcijevega hidroksiapatita (str. 1419)
ločimo od protina zgolj na osnovi punkcije sinovijske tekočine in analize punktata (pregled kristalov pod polarizacijskim mikroskopom, laboratorijske preiskave)
je pogostejša pri primarnem hiperparatiroidizmu in sarkoidozi
kalcinacije so praviloma simetrično razporejene in majhne (< 1mm)
kalcinacije se najpogosteje odlagajo zunaj sklepov
Pri osteoartrozi so s slikovnimi preiskavami (RTG, MRT) vidne naslednje spremembe:
subhondralna skleroza in psevdociste
nalaganje nove kostnine na razgaljenih predelih
zoženje sklepne špranje, osteoskleroza sklepne kostnine
Revmatoidni artritis (str. 1421)
pogostejše ugotovimo pri ženskah kot pri moških
med nosečnostjo se značilno potek bolezni poslabša, po porodu nastopi spontana remisija
vrh pojavnosti je med 30. in 55. letom
bolezen prizadene samo sklepe
Za imunopatogenezo revmatoidnega artritisa velja (str. 1422–3)
interlevkina 1 in 6 ter tumor nekrotizirajoči faktor alfa delujeta provnetno
osrednje bolezensko dogajanje poteka v sinoviji
ene od osrednjih celic, ki sodelujejo v patogenezi, so aktivirani eozinofilci
ene od osrednjih celic, ki sodelujejo v patogenezi, so aktivirani limfociti T
Za revmatoidni artritis velja (str. 1423–4)
začetni potek je pogosto nagel, buren
spremljajo ga lahko zunajsklepni simptomi in znaki
značilno je prizadet metatarzofalangelani sklep palca
sklepna prizadetost je simetrična (simetrični poliartritis)
Pri revmatoidnem artritisu so najpogosteje prizadeti (str. 1423)
metakarpofalangealni sklepi, proksimalni interfalangealni sklepi, zapestja, metatarzofalangealni sklepi
čeljustni sklepi, atlantookcipitalni sklepi
sakroiliakalni sklepi
kolčni sklepi in kolena
distalni interfalangealni sklepi rok
Revmatoidni artritis na začetku najpogosteje prizadene (str. 1423)
metakarpofalangealne in metatarzofalangealne sklepe
kolena
distalne interfalangealne sklepe
osnovni sklep palca na nogi
temporomandibularna sklepa
Za revmatoidni artritis velja (str. 1423)
okorelost se pogosto ujema z aktivnostjo bolezni
značilna je ulnarna deviacija prstov
značilna je radialna deviacija prstov
pri dolgotrajni bolezni opažamo atrofijo interosalnih mišic
sinovitis nastane redko
pogost je sočasno potekajoč vaskulitis, ki prizadene predvsem aorto in velike žile na vratu
revmatski vozliči se pojavljajo na mehanično izpostavljenih predelih
Vaskulitis v sklopu revmatoidnega artritisa (str. 1424)
prizadene srednje velike arterije, arteriole in venule
prizadene kožo, pljuča, srce, ledvice, kosti
kaže se z trombotičnimi zaporami koronarnih arterij
ugotavljamo močno povišano C3 sestavino komplementa
ugotavljamo močno povišano C4 sestavino komplementa
Prizadetost pljuč v sklopu revmatoidnega artritisa: (str.1424-5)
je hujša pri serološko negativnem revmatoidnem artritisu
se pojavi le pri bolnikih z deformantno sklepno prizadetostjo
je potrjena, kadar plevralnem punktatu ugotovimo revma faktor
prizadet je lahko pljučni parenhim, žilje (vaskulitis) in/ali plevra
vedno je prisoten kašelj
Za izvensklepno prizadetost v sklopu revmatoidnega artritisa velja (str. 1424–5)
pri visoki koncentraciji glukoze v plevralnem punktatu moramo vedno pomisliti na prizadetost pljuč v sklopu revmatoidnega artritisa
infarkti ležišča nohtov, periferne nevropatije in akroosteoliza so posledica vaskulitisa
prizadetost oči se kaže najpogosteje kot katarakta, predvsem pri bolnikih, ki so bili zdravljeni z zlatom
najpogostejši nevrološki zaplet so utesnitveni sindromi
V plevralnem izlivu pri revmatoidnem artritisu najdemo (str. 1425):
Kriterije za transudat, nizko koncentracijo glukoze, znižano aktivnost komplementa ter revmatoidni faktor
Kriterije za transudat, koncentracijo glukoze enako kot v serumu, zvečano aktivnost komplementa ter revmatoidni faktor
Kriterije za eksudat, koncentracijo glukoze enako kot v serumu, znižano aktivnost komplementa ter revmatoidni faktor
Kriterije za eksudat, nizko koncentracijo glukoze, znižano aktivnost komplementa ter revmatoidni faktor
Kriterije za eksudat, nizko koncentracijo glukoze, zvečano aktivnost komplementa ter revmatoidni faktor
Za izvensklepno prizadetost v sklopu revmatoidnega artritisa velja
vratna mielopatija je posledica zoženja hrbteničnega kanala
v sklopu revmatoidnega artritisa se ne razvije periferna nevropatija
utesnitveni sindromi nastanejo zaradi pritiska na živec v bližini prizadetega sklepa
pogoste so periferne gangrene, zaradi katerih so potrebne amputacije
Za revmatoidni artritis velja (str. 1425)
sedimentacija eritrocitov je v sorazmerju z aktivnostjo bolezni
koncentracija C-reaktivnega proteina slabo korelira s sedimentacijo eritrocitov
pri manj kot polovici bolnikov ugotovimo v krvi prisotnost revmatoidnega faktorja (RF)
protitelesa proti citruliranemu peptidu (ACPA) so zelo specifična za revmatoidni artritis
Za revmatoidni artritis velja (str. 1425):
sočasna prisotnost protiteles proti citruliranemu peptidu (ACPA) in revmatoidnega faktorja (RF) kažeta na manj ugoden potek bolezni
sedimentacija eritrocitov po navadi korelira z vrednostmi C-reaktivnega proteina in je v sorazmerju z aktivnostjo bolezni
negativni revmatoidni faktor pomeni, da bolnik nima revmatoidnega artritisa
pozitivni revmatoidni faktor je prisoten le pri okoli 80 % bolnikih z revmatoidnim artritisom
Shematski sliki prikazujeta tipično prizadetost sklepov rok in nog pri (str. 1423)
psoriatičnem artritisu
revmatoidnem artritisu
uričnem artritisu
sakroileitisu
osteoartrozi
Kadar pri bolniku posumimo na revmatoidni artritis (RA), moramo biti pozorni, da ne spregledamo drugih diferencialno diagnostičnih možnosti (str. 1427)
začetni znaki RA so lahko nespecifični in podobni drugim artritisom
če se pojavi fotodermatoza, moramo pomisliti na sistemski lupus eritematozus
povišana raven sečnine v serumu kaže na možnost putike tudi pri bolnikih, ki imajo prizadetih več sklepov
a) virusne okužbe pogosto potekajo s sklepnimi bolečinami in tudi z otekanji sklepov
Pri zdravljenju revmatoidnega artritisa velja (str. 1429)
terapevtski učinek COX-2 je boljši kot pri uporabi COX-1
nesteroidni antirevmatiki preprečijo destruktivne okvare sklepov
priporočena je uporaba več nesteroidnih antirevmatikov sočasno
bolnikom z večjim tveganjem za krvavitev iz zgornjih prebavil sočasno predpišemo inhibitor protonske črpalke
Bolnica z revmatoidnim artritisom pride v ambulanto. Poleg tega ima hudo obliko astme in že nekaj časa dispepsijo. Katero zdravilo ji boste predpisali?
Celekoksib
Aspirin
Tramadol
Še 2 NSAID
Temeljna zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa so (str. 1429)
nesteroidni antirevmatiki, infliksimab
leflunomid, sistemski glukokortikoid, metotreksat
sulfasalazin, metotreksat, leflunomid, antimalariki
ciklosporin, sistemski glukokortikoid
paracetamol
Za temeljna zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju revmatoidnega artritisa velja (str. 1429)
učinek se pojavi šele po nekaj tednih zdravljenja
s temeljnimi zdravili lahko dosežemo popolno remisijo
bolnike z zmerno aktivnostjo revmatoidnega artritisa zdravimo s kombinacijo dveh temeljnih zdravil
za bolnike s hudo potekajočim revmatoidnim artritisom je učinkovita kombinacija metotreksata in leflunomida
Pri bolnikih, kjer pričakujemo težji potek revmatoidnega artritisa: (str. 1432)
že zgodaj pričnemo zdravljenje s temeljnimi zdravili
že zgodaj pričnemo zdravljenje z biološkimi zdravili
kombiniramo glukokortikoid, metotreksat in biološka zdravila
pričnemo zdravljenje z visokimi odmerki glukokortikoida ne smemo zdravljenja začeti z nesteroidnimi antirevmatiki
Za zdravljenje revmatoidnega artritisa velja (str. 1428):
z nesteroidnimi antirevmatiki izboljšamo simptome bolezni in prognozo
selektivni zaviralci ciklooksigenaze (COX-2) so učinkovitejši od klasičnih nesteroidnih antirevmatikov (COX-1)
bolnikom z večjim tveganjem za srčno-žilne zaplete poleg COX-2 selektivnega nesteroidnega antirevmatika dodamo še zaviralec protonske črpalke
pri bolnikih s srčnim popuščanjem in napredovalo ledvično odpovedjo se odločimo za COX-2 selektivne nesteroidne antirevmatike
noben odgovor ni pravilen
Za zdravljenje revmatoidnega artritisa velja (str. 1429)
neželeni učinki pri uporabi temeljnih zdravil so redki (manj kot 5 % bolnikov)
temeljna zdravila vedno kombiniramo med sabo
učinek zdravljenja po navadi opazimo po 2-3 dneh, pri metotreksatu nekoliko pozneje (do dva tedna)
s temeljnimi zdravili lahko zaustavimo napredovanje erozivnih in deformantnih sprememb
Obkroži pravilne odgovore (str. 1430, tabela 13.15)
leflunomid je teratogen in povzroča alopecijo
zlato pri dolgotrajni uporabi povzroči glomerulonefritis
delovanje sulfasalazina je omejeno na kolon, ker se ne absorbira in se nespremenjen izloča z blatom
zlato se kopiči v mononuklearnih celicah in zavira fagocitozo
penicilamin zavira sintezo imunoglobulinov in stabilizira membrane lizosomov
Metotreksat pogosto izberemo kot prvo zdravilo za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Kaj velja za zdravljenje z metotreksatom (str. 1429)?
metotreksata ne kombiniramo z biološkimi zdravili, ker kombinacija nima prednosti
učinkovitost zdravljenja z metotreksatom ocenimo po 2 tednih
med zdravljenjem z metotreksatom je folna kislina kontraindicirana
metotreksat odmerjamo en dan v tednu
metotreksata ne apliciramo i.m., zaradi nizke biološke uporabnosti pri tej aplikaciji
Za sočasno uporabo glukokortikoidov pri zdravljenju revmatoidnega artritisa se odločimo (str. 1429)
vedno
sočasno s temeljnimi zdravili v premostitvenem obdobju, ko temeljna zdravila še ne učinkujejo
pri sočasni prizadetosti notranjih organov in vaskulitisu v sklopu revmatoidnega artritisa
pri bolnikih, kjer z uporabo nesteroidnih antirevmatikov nismo dosegli zadovoljivega protivnetnega in analgetičnega učinka
Biološka zdravila za zdravljenje revmatoidnega artritisa (str. 1429)
blokirajo TNF-alfa, IL-1, IL-6 ali limfocite B
protitelesa proti TNF- alfa in IL-6 učinkujejo po 3-6 tednih
protitelesa proti TNF- alfa in IL-6 učinkujejo po nekaj dneh
zmanjšujejo znake bolezni in napredovanje erozivnih sprememb
Za zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju revmatoidnega artritisa, velja (str. 1429–30)
pri zdravljenju s metotreksatom lahko pride do toksičnega učinka na jetra, kostni mozeg in pljuča
pri zdravljenju z nesteroidnimi antirevmatiki se poveča tveganje za srčno-žilne zaplete in krvavitve iz zgornjih prebavil
pri dolgotrajnem zdravljenju s temeljnimi zdravili se med drugim lahko razvije osteoporoza
temeljno zdravilo izbora za zdravljenje revmatoidnega artritisa pri alkoholiku je metotreksa
Infliksimab (str. 1430)
je protitelo usmerjeno proti TNF
je protitelo usmerjeno proti limfocitom B
pri zdravljenju revmatoidnega artritisa je dolgoročno učinkovitejši v kombinaciji s metotreksatom
pri zdravljenju revmatoidnega artritisa izboljšanje lahko opazimo že po prvi aplikaciji zdravila
Med zaviralce TNF-alfa sodijo:
etanercept, adalimumab, golimumab
adalimumab, golimumab, omalizumab
adalimumab, leflunomid
rituksimab (proti limfocitom B), golimumab
omalizumab
Na katero okužbo je potrebno misliti pri bolnikih, ki se zaradi revmatoidnega artritisa zdravijo z zaviralci TNF-alfa (str. 1430)?
Pnevmokokna pljučna
Gram negativna sepsa
Reaktivacija tuberkuloze
Citomegalovirusna pljučnica
Bakterijsko vnetje sklepov
Pri bolnici stari 63 let je prišlo do reaktivacije tuberkuloze. Katero od naštetih zdravil za revmatoidni artritis je najverjetnejši razlog za to reaktivacijo? (str. 1430)
anakinra
leflunomid
metotrekstat
adalimumab
denosumab
Pri zdravljenju z zaviralci TNF-alfa:
je pogostejša “klasična” kavernozna oblika pljučne tuberkuloze, ki se po navadi razvije med drugim in petim mesecem zdravljenja
med zdravljenjem lahko nastanejo nevtralizirajoča in druga avto-protitelesa
lahko pride do poslabšanja sistemske skleroze
moramo biti posebej pozorni na nastanek ali poslabšanje srčnega popuščanja
Kaj drži? Izberite enega ali več odgovorov (str. 1430–1)
infliksimab je monoklonsko protitelo proti TNF alfa
rituksimab se veže na CD20 na limfocitih B
anakinra je antagonist receptorja za IL-1
etanercept je monoklonsko protitelo proti TNF alfa
Kaj velja za zdravljenje revmatoidnega artritisa z biološkimi zdravili? Izberite enega ali več odgovorov:
posledica zdravljenja z zaviralci TNF alfa je lahko pojav tuberkuloze
vezava monoklonskih protiteles na RANKL zavre osteoklastogenezo
za zdravljenje z monoklonskimi protitelesi proti IL-6 ni potrebna kombinacija z metotreksatom
večinoma jih uporabljamo kot monoterapija
za zdravljenje z zaviralci TNF-alfa je potrebna kombinacija z metotreksatom
Por favor espera - en proceso…