Simulador 3 - Síndrome Nefrítico

Estás en un hospital pequeño de segundo nivel cumpliendo guardia nocturna en el servicio de Urgencias en tu año de servicio social, y solo te acompañan dos internos y un residente de cirugía, además del personal de enfermería. Llega cerca de la media noche una señora con su hijo en brazos, el cual es un masculino de 7 años de edad que se encuentra ligeramente estuporoso.

Al hacer el cuestionamiento, la madre te indica que su hijo ha estado en tratamiento por neumonía desde hace una semana, tratado con amoxicilina/ácido clavulánico. Además, 24 horas antes había comenzado a presentar vómitos intermitentes e intolerancia al alimento. El motivo principal de la consulta es que, al revisarlo en la noche, se dió cuenta de que su hijo había mojado la cama y la orina era de color café rojizo, por lo cual lo trajo al hospital.

Signos vitales:
Temperatura: 40° C
TA: 135/95
FC: 92 ppm
Respiración: 22 rpm

Exploración física: Edema, principalmente en extremidades inferiores.

1.- ¿Qué es lo primero que debes de hacer ?

Se ingresa al menor y se ordena uroanálisis, el cual se obtiene con sonda nelaton al encontrase oliguria, y exámenes clínicos de gabinete para diagnóstico preliminar. Los resultados revelaron hematuria macroscópica con proteinuria moderada y cilindros hialino-granulosos aislados, así como creatinina de 0,56 mg/dL, urea de 36 mg/dL, proteína C reactiva de 4,26 mg/dL y procalcitonina de 0,15 ng/mL, con un filtrado glomerular estimado de 29 ml/min/1,73 m2. La biometría hemática revela leucocitosis con neutrofilia, recuento plaquetario normal y ausencia de anemia; además se encuentra factor de coagulación normal. Posteriormente solicitas una radiografía AP de tórax, la cual te muestra que ya no hay signos de neumonía activa. Gracias a esto sospechas de una glomerulonefritis aguda postinfecciosa (GNAP), la cual está causando un síndrome nefrítico.

2.- ¿Qué patógeno está comúnmente asociado con la GNAP?

Deseas confirmar tu diagnóstico, por lo que ordenas un ASLO (Anticuerpos Antiestreptolisina O) para medir los anticuerpos contra estreptolisina O, y por mientras comienzas tratamiento con furosemida y un régimen de restricción de líquidos para disminuir el edema y la sobrecarga renal.

*Fun fact: Los anticuerpos antiestreptolisina O demuestran una infección con este germen, pero su utilidad es limitada porque el 20 % de los casos se presentan sin aumento de estos anticuerpos, por lo que es importante considerar que este examen tiene un 20% de falsos negativos.

3.- Gracias a la información anterior, ¿qué tan sensible y específica es la prueba de ASLO?

Logras disminuir el edema de tu paciente con la furosemida, lo que ayuda a controlar la presión arterial que baja a 110/75 mmHg. Unas horas después obtienes los resultados del ASLO, que resultó positivo, lo que te indica que la bacteria presente es del género Streptococcus. Recuerdas que el paciente ya estaba en tratamiento para la neumonía con amoxicilina y ácido clavulánico, la cual parece no haber surtido el efecto esperado contra la infección, lo que te hace sospechar que la infección es causada por S. pneumoniae.

4.- ¿Qué debes de hacer ahora?

Pero espera…

5.- ¿Qué tipo de antibiótico es la cefotaxima? ¿Por qué crees que tenga mayor éxito que la ampicilina en el tratamiento de S. pneumoniae?

Comienzas tratamiento con Cefotaxima y solicitas su traslado a piso. Te indican que será trasladado al área de Medicina Interna para su posterior tratamiento y control de función renal. Le informas a la madre que será necesario internarlo, y ella te comenta que no cuenta con ninguna forma de seguridad social.

6.- En este caso, ¿qué debes hacer ahora?