FORMULARIO I. PERSONA, GRUPO DE PERSONAS U ORGANIZACIÓN QUE PRESENTAN LA PETICIÓN

DIRIGIDO AL ALTO COMISIONADO DE LAS NACIONES UNIDAS. TRIBUNAL DERECHOS HUMANOS.

Nombre: ...............................................................................................

(En caso de tratarse de una entidad no gubernamental, incluir el nombre de su representante o representantes legales)

Dirección postal:..................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................

(NOTA: La Comisión no podrá tramitar su denuncia si no contiene una dirección postal) Teléfono: ..............................................................................................

Fax: .....................................................................................................

Correo Electrónico: ……………………………………………………………………..

¿Desea usted que la CIDH mantenga su identidad como peticionario en reserva durante el procedimiento?

Sí …….

No ..............................................................................................

II. VIOLACIONES DE DERECHOS HUMANOS DENUNCIADAS

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III. ¿EN QUÉ ESTADO U ESTADOS SE PRODUCEN ESTE TIPO DE VIOLACIONES DE LOS DDHH?

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IV. HECHOS DENUNCIADOS:

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Pruebas disponibles Indique los documentos que puedan probar las violaciones denunciadas (por ejemplo, expedientes judiciales, informes forenses, fotografías, filmaciones, etc.). Si los documentos están en su poder, por favor adjunte una copia. NO ADJUNTE ORIGINALES (No es necesario que las copias estén certificadas). .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Identifique a las personas y/o autoridades responsables por los hechos denunciados. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V. DERECHOS HUMANOS VIOLADOS (En caso de ser posible, especifique las normas de la ONU o las de otros instrumentos aplicables que considere violadas)

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VI. POSIBLES ACTUACIONES DESTINADAS A REPARAR LAS CONSECUENCIAS DE LOS HECHOS

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VII. INDIQUE SI HAY ALGÚN PELIGRO PARA LA VIDA, LA INTEGRIDAD O LA SALUD DE LA VÍCTIMA. EXPLIQUE SI HA PEDIDO AYUDA A LAS AUTORIDADES, Y CUÁL FUE LA RESPUESTA. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ...........................................................................................................

VIII. INDIQUE SI EL RECLAMO CONTENIDO EN SU PETICIÓN HA SIDO PRESENTADO ANTE EL COMITÉ DE DERECHOS HUMANOS DE LAS NACIONES UNIDAS U OTRO ÓRGANO INTERNACIONAL

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FIRMA ...........................................................................................................

FECHA ...........................................................................................................

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FORMULARIO DENUNCIA