Cuarto examen de modulo I de neurología, Manifesatciones neurologicas de las enfermedades sistemicas.

Síncope: Es la manifestación neurológica más frecuente debido a causas cardiacas.

Se pueden presentar síntomas premonitorios (predicen el advenimiento del síncope):
 Alteraciones visuales.
 Parestesias.
 Pérdida del tono muscular.

El Arresto cardíaco (paro cardio-respiratorio) se da por una falta de perfusión cerebral, secundaria a un paro cardíaco; ya que hay una relación directa entre el gasto cardiaco y la sangre que llega al SNC (15% del gasto cardíaco total).

En el arrestro cardiaco: La corteza es más sensible que los axones a nivel de parénquima y es donde encontraremos la mayoría de cambios y esto lo podemos evidenciar con crisis convulsivas, trastornos del sensorio, déficit motor e incluso puede llegar al coma.

Complicaciones Neurológicas de Encefalopatía anoxo-isquémica.
 encefalopatías desmielinizantes (7-10 días), por la desmielinización de los axones a nivel cortical (sustancia blanca).
 Crisis convulsivas.
 Síndromes amnésicos (pérdida parcial de la memoria anterógrada).
 Parkinsonismo, (en el que hay trastornos del movimiento como lo son temblores, rigidez, pero es de forma súbita por una patología que secundariamente lo produce).
 Mioclonus: Que es un tipo común de crisis (sacudidas repentinas e involuntarias de un músculo o grupo de músculos) que son focales y mioclónicas y están enfocados en la anoxia.

Complicaciones Neurológicas de Encefalopatía anoxo-isquémica.
 encefalopatías desmielinizantes (7-10 días), por la desmielinización de los axones a nivel cortical (sustancia blanca).
 Crisis convulsivas.
 Síndromes amnésicos (pérdida parcial de la memoria anterógrada).
 Parkinsonismo, (en el que hay trastornos del movimiento como lo son temblores, rigidez, pero es de forma súbita por una patología que secundariamente lo produce).
 Mioclonus: Que es un tipo común de crisis (sacudidas repentinas e involuntarias de un músculo o grupo de músculos) que son focales y mioclónicas y están enfocados en la anoxia.

Endocarditis infecciosa
 Puede generar émbolos sépticos y el 25-35% está asociado a enfermedades neurológicas que pueden ser Ictus isquémicos o incluso hemorrágicos.

Enfermedades de la aorta.
a nivel de la irrigación de la medula espinal al tener falta de riego o de perfusión va a generar una mielopatía súbita que es de carácter vascular, básicamente es isquemia en la arteria Espinal Anterior

Las complicaciones asociadas a tejido conectivo pueden ser por varios mecanismos:
 Secundario a un colagenopatía.
 Secundario a la afección de otros órganos como: Riñón, vasculitis.
 Secundario a tratamientos como los de las enfermedades inmunes en los que se ocupan inmuno-supresores (a la cabeza esteroides), lo que nos puede llevar a dar manifestaciones en sistema nervioso.

Artritis reumatoide:
Es una de las enfermedades reumatológicas más comunes, vemos que en un 25% se asocia a vasculitis sistémica.

Las neuropatías compresivas como el síndrome túnel del carpo con compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, se ha comentado con mucha frecuencia en los casos con AR (artritis reumatoide).

B. Lupus Eritematosos Sistémico (LES).
El lupus eritematoso sistémico (LES) otra enfermedad de tipo reumatológica; el 75% presenta manifestaciones neurológicas entre ellas:

 A nivel de SNC tenemos:
 La psicosis lúpica (que es uno de los criterios para lupus).
 Disfunción cognitiva: Trastornos del sensorio, de la memoria o del comportamiento.
 Déficit neurológico focal.
 Disquinesias, que son trastornos del movimiento; principalmente está documentada la corea (debida a vasculitis a nivel de núcleos basales).
 Crisis (convulsivas) parciales o generalizadas (por lesiones corticales).

En el LES:  A nivel periférico tenemos:
 La polineuropatía que es de carácter sensitivo, motor, axonal o desmielinizante
 La mononeuropatía múltiple.
 Neuropatía óptica, que es muy común en personas con lupus.
 Mononeuropatía, en la que solamente hay 1 nervio involucrado.

C. Enfermedades granulomatosas.
Probablemente las menos comunes pero entre sus manifestaciones nerviosas tenemos:
• Poliarteritis nodosa: asociada a neuropatía periférica (60%).
• Síndrome de Churg-Strauss: se asocia a mononeuropatía dolorosa multifocal.
• Granulomatosis de Wegener: Asociada 50% a mononeuropatía múltiple.

3. Enfermedades respiratorias:
Entre las enfermedades a nivel respiratorio que manifiestan alteraciones neurológicas tenemos:
Hipoxia: nos pueden dar alteraciones neurológicas, por disminución de la perfusión a nivel cerebral; y esto va a depender de: el inicio, si ha sido brusco o insidioso, la duración y la severidad.

Encefalopatías por EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica): Se manifiestan por cefaleas, de carácter vascular, son crónicas, desorientación, confusión, depresión de la función cognitiva, temblor, asterixis, e incluso se asocia al aumento de la PIC (presión intracraneana). Hay que tener en cuenta que los pacientes EPOC usualmente son ancianos (tomar en cuenta ya que puede tratarse de una encefalopatía por EPOC o a alteraciones propias de la edad). Ya que en esta patología hay un cambio en la concentración tanto de PCO2 como de PO2.

Síndrome de apnea del sueño:
Se asocia a una hipoxia nocturna, y además alteración en el patrón vigilia- sueño; durante el día se andan durmiendo (somnolencia diurna) y si nosotros documentamos a través de una polisomnografía, podremos observar antecedentes de insaturación y esto mismo a la larga provocara un deterioro cognitivo.

Alteraciones ventilatorias:

 Las hipoventilaciones que nos puede causar hipercapnia e hipoxia, también están asociadas a trastornos del sensorio.

 la hiperventilación específicamente nos producirá hipocapnia y vasoconstricción cerebral.

4. Enfermedades hematológicas:
Todas las enfermedades hematológicas pueden dar manifestaciones tanto a nivel central como a nivel periférico; entre las alteraciones hematológicas que producen alteración neurológica tenemos:
Anemia megaloblástica

A. Anemia megaloblástica
Se debe a déficit de vitamina B12, y puede cursar con una variedad de manifestaciones tales como
 Mielopatía.
 Encefalopatía.
 Neuropatía óptica.
 Neuropatía periférica.
 Lesiones a nivel medular en cordones posteriores, el paciente se manifiesta con ataxia sensitiva, hiperreflexia, alteraciones en la marcha.

Anemia de células falciformes:
En donde hay una alteración estructural del glóbulo rojo, que predispone a formación de trombos; estos trombos ocluyen alguna parte de la circulación arterial y genera un ACV de tipo isquémico

Los pacientes con anemia de células falciformes pueden presentar este patrón a nivel del parénquima cerebral, en el que se observan secuelas de múltiples infartos en diferentes fases de evolución; y luego viene una atrofia generalizada la cual conlleva a un deterioro cognitivo.

 Leucemia:
Hay que saber q la leucemia se asocia a hemorragia cerebral multifocal. Los pacientes presentan déficit sensitivo o motor, los hallazgos orientan a lesión de neurona motora superior. En una TC se observan múltiples hemorragias. Se ha documentado que ocurre cuando hay menos de 20,000 plaquetas por mm3.

 Síndrome de hiperviscosidad asociado a leucemia.
Manifestada con:
o Somnolencia.
o Alteración de la conciencia.
o Alteraciones visuales.
o ICTUS isquémicos.

 Linfoma primario del SNC: Cuando se presenta es muy alta su mortalidad y en el caso que este asociado a VIH hay que tener en cuenta que podemos tener una inmunosupresión concomitante, que puede predisponer tanto a linfoma como a otros oportunistas; Generalmente son tumores extensos de línea media, si obstruyen el sistema ventricular van a provocar hidrocefalia y aumentar la PIC aún más rápido.

Linfoma: En la cual vamos a observar que las complicaciones neurológicas están dadas por:
 Por extensión del tumor: en el caso de ser primario en SNC.
 Compresión.
 Síndromes paraneoplásicos
 Linfoma primario del SNC:

En el caso en que la hemorragia se ubique en médula espinal podemos tener:
 Hemorragia espinal manifestada con cuadros paraparesia y si es cervical o torácica alta cuadriparesia.
 Si tenemos un hematoma que está comprimiendo nervios o plexos vamos a tener un cuadro de Neuropatías periféricas asociadas a hematoma compresivo (ej. Hematoma retroperitoneal que producen compresión a nivel del plexo lumbar y con eso una monoparesia).

A. Encefalopatía portal sistémica:
Es una complicación de las hepatopatías crónicas y clínicamente se manifiestan con alteración cognitiva, Asterixis y crisis convulsivas.
En el EEG (electroencefalograma) podemos determina el grado de encefalopatía hepática. Si tomáramos una resonancia magnética observaremos alteraciones en la intensidad de los ganglios basales. En el EEG se clasifican en 5 grados los pacientes.

 Encefalopatía urémica: En el que tenemos que preguntar sobre su patrón vigilia-sueño, alteraciones del sensorio, alteraciones cognitivas, alteraciones de la memoria, muchas veces estos pacientes llegan con historia de crisis convulsivas y también hay una alta frecuencia de ICTUS isquémico. La encefalopatía urémica es una de las patologías en la que está indicada la diálisis peritoneal.

 Disestesias, calambres intensos: es muy común que los pacientes a los que se les realizan Diálisis peritoneal algunos se quejan de calambres.

 Los pacientes en diálisis crónica llegan a desarrollar: Cuadro de demencia por diálisis: se manifiesta con: deterioro cognitivo crónico, alucinaciones, crisis, mioclonus, asterixis, se asocia a intoxicación por aluminio.

Es el que determina la Osmolaridad sérica, sus cambios rápidamente alteran la Osmolaridad cerebral y del líquido intersticial, se puede producir edema; Tanto la hiponatremia como hipernatremia se manifiestan con:
 Alteraciones de conciencia.
 Debilidad muscular.
 Mioclonus, Asterixis.
 Crisis convulsivas.
 Anormalidades focales si se asocia a hemorragia cerebral (hipernatremia).

La hiponatremia asociada a crisis convulsivas son aquellos valores <120mEq/L (valor umbral); pero no se puede corregir rápido ya que si corregimos más de 12mEq/L por día (máximo que se puede corregir al día), pasaremos al otro extremo (hipernatremia) y producir una mielinólisis pontina que es mucho más mortal que une hiponatremia y se manifiesta con cuadriparesia flácida o espástica, un aumento o disminución del tono, parálisis pseudobulbar, disminución del estado de conciencia.

En el caso de una disminución del nivel sérico (hipocalcemia), secundaria a cirugía de tiroides, paratiroides, síndrome de mala absorción y déficit de vitamina D, pancreatitis aguda. Se manifiesta con:
 Tetania: Parestesias peri orales, calambres, espasmos.
 SNC: crisis focales o generalizadas, encefalopatías que pueden cursar con alucinaciones, psicosis, alteración del estado mental; parkinsonismo, corea, incremento de la PIC, mielopatía.

Hipomagnesemia se asocia a hipocalcemia y se manifiesta con debilidad.

 Hipertiroidismo.
Se manifiesta con ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, temblores, hiperreflexia, insomnio, corea, incluso fenómenos de coreo-atetosis pero de carácter paroxístico.
Las crisis tirotoxicósicas se manifiestan con alteraciones del sensorio como: confusión y agitación y pueden terminar en coma.

Orbitopatía distiroidea: Oftalmopatía de enfermedad de Graves.
En donde podemos tener un compromiso de los movimientos extra oculares, que pueden deberse a infiltración a nivel de los músculos que generan los movimientos oculares o a nivel de los nervios que inervan estos músculos (III, IV, VI pares craneales); entonces encontraremos a este paciente con: Exoftalmos y oftalmoplejía (edema orbital no por daño a los nervios craneales), hay proptosis y retracción del párpado, neuropatía óptica (ya sea por que se infiltra o se comprime el nervio).

 Hipotiroidismo.
Cambios mentales como apatía, somnolencia, alteraciones de conciencia, delirio, psicosis, confusión. Incrementa la incidencia de crisis, y según la severidad del hipotiroidismo nos puede llevar a una ataxia truncal (por degeneración cerebral), neuropatía craneal. Disminución del tono de la voz por cambios en cuerda vocales (debido a cambios estructurales a nivel de las cuerdas vocales.

En el SNP se manifiesta con: miopatías con mialgias, rigidez muscular, Síndrome de túnel del carpo, hay asociación a miastenia gravis.

 Polineuropatía: Es uno de los síntomas de consulta que aparecen tempranamente y consiste en un síndrome de degeneración axonal (desmielinizante) que se manifiesta con dolor, parestesias, pesadez, debilidad simétrica, distal con hipo o Arreflexia, alteración de la sensibilidad, dolor y temperatura

 Neuropatía autonómica: Hipotensión postural, anormalidades pupilares, gastroparesia, gastroenteritis, diarrea o estreñimiento crónicos.

 Mononeuropatía: puede haber alteraciones de los nervios craneales (III, IV, VI, VII) parálisis de Bell (VII par).

 La hipoglicemia es causa de encefalopatía metabólica se presenta con temblor, ansiedad, déficit, crisis convulsivas; pero si no se detecta a tiempo puede incluso también llevarnos al coma

 Cetoacidosis diabética (CAD): en donde la hiperglicemia severa genera una hiperosmolaridad que nos dan alteraciones en el estado de conciencia y que incluso pueden levar al coma.

La disminución sérica (Hipokalemia) se manifiesta con parálisis flácida, disminución de los reflejos de estiramiento muscular, también mialgias, fatigabilidad, debilidad proximal, calambres, y rabdomiólisis. Generalmente el paciente viene después de un ejercicio físico importante.