EC VO Gesundheitspsychologie

Krankheit wird als naturwissen- schaftlich objektivierbarer, oft von einer Norm abweichender Zustand angesehen; Ursachen von Krankheit sind genetische oder externe Faktoren (Bakterien, Viren, Gifte...); Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit

Krankheiten werden in einer Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren verursacht; Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums

Krankheit wird als naturwissen- schaftlich objektivierbarer, oft von einer Norm abweichender Zustand angesehen; Ursachen von Krankheit sind genetische oder externe Faktoren (Bakterien, Viren, Gifte...); Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit

Krankheiten werden in einer Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren verursacht; Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums

ist ein anwendungs- orientiertes Fach

beinhaltet auch Grundlagenforschung:

ist interdisziplinär ausgerichtet

ist ein theoriebasiertes Fach

beinhaltet nur Grundlagenforschung

Krankheit als Leiden

Krankheit als das, was Ärzte behandeln

Krankheit als Schädigung (Pathologie)

Krankheit als Stressanpassung

Krankheit als Unvollkommenheit

Krankheit als Sünde

Krankheit als statistische Normabweichung

Krankheit als Begriff

Krankheit als Abwesenheit von Gesundheit

Krankheit als Einschränkung

Pest wurde von sogenannten "Hexen" über die Menschheit gebracht/ Verfluchte Gesellschaft --> deshalb Hexenverbrennung

Pest als Fehlmischung der 4 Galen‘schen Körpersäfte (Blut, Schleim, gelbe und schwarze Galle)

Miasmentheorie: faul riechende Winde oder Dämpfe aus dem Erdinneren verbreiten die Krankheit („Pesthauch“)

Astrologie: ungünstige Dreierkonstellation Saturn-Jupiter-Mars

Frühes 16. bis frühes 19. Jhdt: Contagiontheorie (Krankheitsübertragung durch Körperkontakt)

göttliche Pestpfeile (zB in Homers Ilias: Apoll schickt die Pest ins Lager der Griechen)

Beschreibung der Krankheit (welche Symptome gehören zusammen, welche gehören nicht dazu)

Entwicklung der notwendigen Technologien

Entdeckung des Erregers

Entdeckung des Übertragungsweges

Entdeckung des 2. Übertragungsweges

Entwicklung von Maßnahmen zur Reduktion der Übertragungswahrscheinlichkeit

(Entwicklung von Impfstoffen)

Entdeckung des 3. Übertragungsweges

Entdeckung von Antibiotika

Entwicklung des Quarantäneprinzips

1956: Empfehlungen zur gesunden Ernährung für Kinder, später Erwachsene; Fokus auf „schützenden“ Nahrungsmitteln

Anfang des 20. Jhdts: erste Empfehlungen zur gesunden Ernährung für Kinder, später Erwachsene; Fokus auf „schützenden“ Nahrungsmitteln

1956: „Basic Seven“sollten Versorgung mit allen wichtigen Nährstoffen sicherstellen

1943: „Basic Seven“sollten Versorgung mit allen wichtigen Nährstoffen sicherstellen

1956: „Basic Four“ (Milchprodukte, Brot/Getreide, Obst/Gemüse, Fleisch) – Basisversorgung

1977: „Basic Four“ (Milchprodukte, Brot/Getreide, Obst/Gemüse, Fleisch) – Basisversorgung

1977: Dietary Guidelines for Americans mit genauen Prozentangaben für jede Nahrungsmittelgruppe; seither mehrfach aktualisiert

1943: Dietary Guidelines for Americans mit genauen Prozentangaben für jede Nahrungsmittelgruppe; seither mehrfach aktualisiert

1984: Ernährungskreis

2014: Ernährungskreis

1992: Ernährungspyramide

1881: Ernährungspyramide

2014: Websites mit ausführlichen und verständlichen Informationen über verschiedene Nahrungsmittel, für verschiedene Zielgruppen, Rezepten, Ernährungsplänen...

1992: Websites mit ausführlichen und verständlichen Informationen über verschiedene Nahrungsmittel, für verschiedene Zielgruppen, Rezepten, Ernährungsplänen...

1881: Voit‘sches Kostmaß – ermittelte Energieverbrauch von Menschen und leitete optimale Versorgung ab (Eiweiß, Fett, Kohlenhydrate in ausreichender Menge und richtiger Zusammensetzung); großer Einfluss auf Politik

2014: Voit‘sches Kostmaß – ermittelte Energieverbrauch von Menschen und leitete optimale Versorgung ab (Eiweiß, Fett, Kohlenhydrate in ausreichender Menge und richtiger Zusammensetzung); großer Einfluss auf Politik

Seit 1970: Ziel = Identifikation von Langzeit-Risikofaktoren für Krebs und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Frauen, 122.000 Teilnehmerinnen (90% noch immer in der Studie!)

Seit 1970: Ziel = Identifikation von Langzeit-Risikofaktoren für Krebs und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Frauen, 122.000 Teilnehmerinnen (60% noch immer in der Studie!)

Seit 1985: Ziel = Identifikation von Langzeit-Risikofaktoren für Krebs und kardiovaskuläre Erkrankungen bei Frauen, 122.000 Teilnehmerinnen (90% noch immer in der Studie!)

Seit 1989: Ziel = Untersuchung des Einflusses von Ernährung und Lebensstil, 116.000 Teilnehmerinnen (90% noch immer in der Studie!)

Seit 1970: Ziel = Untersuchung des Einflusses von Ernährung und Lebensstil, 116.000 Teilnehmerinnen (60% noch immer in der Studie!)

Seit 1990: Ziel = Untersuchung des Einflusses von Ernährung und Lebensstil, 116.000 Teilnehmerinnen (90% noch immer in der Studie!)

Seit 2010: Ziel = Untersuchung der Bereiche Lebensstil, Fortpflanzung, Umwelt und Arbeitsrisiken

Seit 1989: Ziel = Untersuchung der Bereiche Lebensstil, Fortpflanzung, Umwelt und Arbeitsrisiken

Seit 2010: Ziel = Untersuchung der Bereiche Lebensstil, Fortpflanzung, Integration und Arbeitsrisiken

Rosenstock, 1966

Rosenstock, 1977

Becker, 1977

Becker, 1966

Bandura, 1977, 1986

Bandura, 1986, 1990

Lazarus, 1977, 1986

Lazarus, 1986,1990

Ajzen, 1986, 1990

Ajzen, 1985

Ajzen, 1986

Rosenstock, 1966

Rosenstock 1985

Prochaska, 1983

DiClemente, 1983

Ajzen, 1986

Bandura, 1986

Lazarus, 1966

Di Clemente, 1966

Prochaska, 1984

Schwarzer, 1992

Schwarzer, 1993

Bandura, 1992

Ajzen, 1953

Ajyzen, 1993

Di Clemente, 1992

Di Clemente, 1953

A. Antonovsky

1979

1966

E Schwarzer

Gesundheit und Krankheit nicht als dichotome Gegensätze, sondern als Kontinuum mit den Endpunkten “Health-Ease” und “DisEase” (HEDE-Kontinuum)

Gesundheit und Krankheit als dichotome Gegensätze und Kontinuum mit den Endpunkten “Health-Ease” und “DisEase” (HEDE-Kontinuum)

Gesundheit und Krankheit nicht als dichotome Gegensätze, sondern als Kontinuum mit den Endpunkten “Health-End” und “Dis-End” (HEDE-Kontinuum)

auch "Krebspersönlichkeit"

auch "Koronarpersönlichkeit

Temoshok, 1987

Temoshok, 1986

depressiv, antriebsgehemmt

Vertritt die eigenen Interessen

Unfähig Ärger zu empfinden

„Im Urvertrauen erschüttert“, reagiert auf Verlusterlebnisse mit Hilf- und Hoffnungslosigkeit

Krebs als „angestaute Sexualenergie“, als „fehlgeleitete Lebenskraft“, als „unbewusster Selbstmord“ (W. Reich)

Krebs als Ausdruck eines unbewussten Konflikts

Krebs durch Autoaggression

Krebs als Folge einer defizitären frühkindlichen Entwicklung

Krebs als direkte Folge von Life events oder starkem Stress

Krebs als Ausdruck von Angst

Krebs durch unerfüllte Zwänge

Krebs als Folge von familiären Konflikten

80% aller Studien fanden einen positiven Zusammenhang zwischen Religiosität/Spiritualität und Wohlbefinden/Lebenszufriedenheit

2/3 der Studien zeigten geringere Angst- und Depressionswerte bei höherer Religiosität/ Spiritualität

2/3 aller Studien fanden einen positiven Zusammenhang zwischen Religiosität/Spiritualität und Wohlbefinden/Lebenszufriedenheit

80% der Studien zeigten geringere Angst- und Depressionswerte bei höherer Religiosität/ Spiritualität

Viele Studien fanden eine positive Beziehung zwischen Religiosität/Spiritualität und körperlicher Gesundheit bzw. Lebensdauer (bei älteren Menschen); zB schnellere Erholung von Operationen oder manchen Krankheiten

Keine Belege für günstigeren Verlauf zB von Krebserkrankungen, kein Schutz vor Einschränkungen im Alter

Positiver Einfluss religiöser Verhaltensregeln auf das Gesundheitsverhalten

Viele Studien fanden eine positive Beziehung zwischen Religiosität/Spiritualität und körperlicher Gesundheit bzw. Lebensdauer (bei älteren Menschen); zB schnellere Erholung von Operationen oder manchen Krankheiten

Keine Belege für günstigeren Verlauf zB von Krebserkrankungen, kein Schutz vor Einschränkungen im Alter

Positiver Einfluss religiöser Verhaltensregeln auf das Gesundheitsverhalten

80% aller Studien fanden einen positiven Zusammenhang zwischen Religiosität/Spiritualität und Wohlbefinden/Lebenszufriedenheit

2/3 der Studien zeigten geringere Angst- und Depressionswerte bei höherer Religiosität/ Spiritualität

Einige der Studien zeigten geringere Angst- und Depressionswerte bei höherer Religiosität/ Spiritualität

Größe/Spanne von Netzwerken: Anzahl der Personen in einem Netzwerk

Dichte: Ausmaß, in dem die Mitglieder untereinander in Verbindung stehen

Verpflichtetheit: Verbreitung traditioneller Gruppenstrukturen im Netzwerk, zB Verwandschaft, Kollegenschaft, Nachbarschaft

Homogenität: Ausmaß der Ähnlichkeit von Netzwerkangehörigen

Homogenität: Ausmaß der Unähnlichkeit von Netzangehörigen

Dichte: Ausmaß, in dem die Bekannten von Mitgliedern nur teilweise in Verbindung stehen

Größe/Spanne von Netzwerken: Anzahl von Gruppen in einem Netzwerk

Häufigkeit von Kontakten: persönliche, telefonische, postalische (und Online-)Kontakte

Multiplexität: Anzahl unterschiedlicher Formen & Ziele von sozialen Interaktionen innerhalb des Netzwerks

Dauer: Zeitliche Erstreckung der Bekanntschaft zwischen zwei Individuen im Netzwerk

Reziprozität: Balance des Gebens und Nehmens im Netzwerk

Beziehungen: Soziale Bekanntschaften im Netz

Effizienz: Emotionale Motivation durch hohe Anzahl von Online-Kontakte

Produkt: Ergebnis der Konversationen mit Bekanntschaften

Materiell

Instrumentell

Informationell

Emotional

Bewertungsbezogen

Kognitiv

Spontan

Äquivalent

Situationsbezogen

Psychische Störungen

psychische Krisen

psychische Aspekte körperlicher Erkrankungen

Physische Gesundheit

Psychische Gesundheit

Krankheitalsnaturwissenschaftlichobjektivierbarer, oft von einer Norm abweichender Zustand

UrsachenvonKrankheitsindgenetischeoderexterne Faktoren (Bakterien, Viren, Gifte...)

Gesundheit=AbwesenheitvonKrankheit

Krankheiten werden in einer Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren verursacht

Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums

Krankheiten werden in einer Wechselwirkung von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren verursacht

Gesundheit und Krankheit als Endpunkte eines Kontinuums

Krankheitalsnaturwissenschaftlichobjektivierbarer, oft von einer Norm abweichender Zustand

UrsachenvonKrankheitsindgenetischeoderexterne Faktoren (Bakterien, Viren, Gifte...)

Gesundheit=AbwesenheitvonKrankheit

Massive Zunahme chronisch-degenerativer Erkrankungen

Entdeckung des Einflusses von Risikoverhalten auf Entstehung und Verlauf dieser Krankheiten

Kostenexplosion im Gesundheitswesen

Massive Zunahme von psychisch kranken Patienten

Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen

Gesundheit ist kein Zustand,sondern ein kontinuierlicher Adaptationsprozess

WHO-Definition beinhaltet kein realistisches, sondern ein idealistisches Ziel

(Krankheit bedeutet hier Abwesenheit von Gesundheit, nicht umgekehrt

Gesundheit und Krankheit nicht als dichotome Gegensätze, sondern als Kontinuum mit den Endpunkten

Health-Ease

DisEase

HEDE-Kontinuum

HD-Kontinuum

Gesundheit und Krankheit als dichotome Gegensätze

zentraler Bestandteil der Salutogenese

Antonovsky

grundsätzliche Fähigkeit jedes Individuums, sich aus der Umwelt jene Elemente nutzbar zu machen, die dem Aufbau der eigenen Struktur förderlich sind

grundsätzliche Fähigkeit jedes Individuums, jene Elemente zu meiden, die diese Struktur gefährden

Luhmann

zentraler Bestandteil des biopsychosozialen Modells

WHO, 1946

Biopsychosoziales Modell, 1979

Gesundheitsministerium, 1965

Ausprägung von Schmerzen und funktionellen
Beeinträchtigungen

Notwendigkeit präventiver/kurativer Maßnahmen

Prognostische Einschätzung durch ExpertInnen des
Gesundheitssystems

Notwendigkeit notwendiger Maßnahmen

Prognostische Einschätzung durch Expertinnen im wirtschaftlichen Bereich

Relativierung des Gesundheitszustandes eines Individuums

Gesundheitsförderung

Primäre Prävention

Tertiäre Prävention

Sekundäre Prävention

Gesundheitsvorsorge

Konklusion

Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz

Europäische Agentur für Soziale Sicherheit und Gesundheitsbelange am Arbeitsplatz

Occupational Safety and Health Agency

Occupational Social Safety and Health Needs Agency

Untersuchung der Zusammenhänge zwischen
Arbeitsbedingungen und psychischen Störungen

Rund 17.500 abhängig Beschäftigte in Telefon-
interviews befragt

Anforderungen und Ressourcen (auch
Kontrollmöglichkeiten) im Beruf berücksichtigt

Rund 17.500 abhängig Beschäftigte online befragt

Untersuchung der Zusammenhänge Mobbing und psychischen Störungen

Personen mit ausgeprägten Stressfolgebeschwerden gaben an, unter besonders hohen Anforderungen zu arbeiten.

Personen mit ausgeprägten Stressfolgebeschwerden gaben an, über besonders wenig Ressourcen zu verfügen.

Personen mit ausgeprägten Stressfolgebeschwerden gaben an, unter besonders niedrigen Anforderungen zu arbeiten.

Personen mit ausgeprägten Stressfolgebeschwerden gaben an, über besonders hohe Ressourcen zu verfügen.

Zahl von Frühpensionierungen aufgrund psychischer Erkrankungen ist im internationalen Vergleich hoch und steigt weiter.

Unbefristete Invaliditätspensionen

Befristete Invaliditätspensionen

Zahl von Frühpensionierungen aufgrund psychischer Erkrankungen ist im internationalen Vergleich niedrig und sinkt weiter.

Persönlicher Aspekt

Zwischenmenschlicher Aspekt

Aspekt der Selbstbewertung

Sozialer Aspekt

Humaner Aspekt

1. Warnsymptome der Anfangsphase

2. Reduziertes Engagement

3. Emotionale Reaktionen, Schuldzuweisung

4. Abbau

5. Verflachung

6. Psychosomatische Reaktionen

7. Verzweiflung

5. Ärger

2. Völliger Rückzug

3. Überschwängliche Freude

häufigen/langenKrankenständen

Arbeitsunfähigkeit

Frühpensionierung

Arbeitsplatzwechsel

Berufswechsel

Psychischer Störung

Mobbing-Gefühl

Demenz

Persönlichkeitsfaktoren

Arbeitsbedingungen

Genetische Faktoren

Umweltbedingungen

Berufliches Engagement als Ausdruck eines persönlichen Bedürfnisses, akzeptiert und gemocht zu werden

Exzessive Bedürfnisse und unrealistische Erwartungen jener Personen, die Hilfe brauchen (zB PatientInnen)

Traurige Gefühle, Langeweile/Monotonie in der Tätigkeit

Wechselnde Emotionen, Gefühlsausbrüche und aggressives Verhalten

Rahmenbedingungen

Arbeitsgestaltung

Personal- und Organisationsentwicklung

Betriebskultur

Familiäre Eingebundenheit

Soziale Eingebundenheit

Die Arbeitszeit ist in Österreich niedriger als im OECD-Durchschnitt

Insgesamt sind mehr Männer (13%) als Frauen (4%) von sehr langen Arbeitszeiten betroffen.

Österreichische Männer verbringen weniger Zeit mit unbezahlter Arbeit wie Kochen, Putzen, Kindererziehung und Pflege als österreichische Frauen.

Österreicher verwenden etwas mehr Zeit für Grundbedürfnisse als der OECD-Durchschnitt

Männer haben fast 15 Stunden pro Tag zur freien Gestaltung, trotzdem weniger als Frauen (16)

1894: A. Yersin

1898: P.-L. Simond

1898: P.-L. Simond

1894: A. Yersin

1881: Voit‘sches Kostmaß

1943: „Basic Seven“

1984: Ernährungskreis

Enorm aufwändig und teuer

Basiert großteils auf Selbstauskünften der TeilnehmerInnen;
Angaben daher nur bedingt verlässlich

TeilnehmerInnen gehen mit der Zeit „verloren“ (fallen aus der Studie)

Es ist fraglich inwiefern Ergebnisse verallgemeinert werden können.

Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge können nicht mit letzter Sicherheit festgestellt werden

Änderungen des Untersuchungsgegenstandes/Voraussetzungen über die Jahre hinweg.

Fraglich, ob Ergebnisse der Studie bei Beendigung für die heutige Zeit tatsächlich noch einen Mehrwert liefern

Verhaltensmuster

Negative Handlungen

Opfer

Ungleiche Machtverhältnisse

Täter

Handlungsmuster

Negatives Verhalten

Große geschlechtsspezifische Unterschiede gibt es im Auftreten von Migräne oder häufigen Kopfschmerzen: Jede vierte Frau, aber nur jeder neunte Mann leidet unter diesem Gesundheitsproblem

Jede fünfte Person ist von Allergien betroffen, Männer häufiger als Frauen

Im Gegensatz zu anderen chronischen Krankheiten treten Allergien bei jungen Personen am häufigsten auf.

Jede/r 3. ÖsterreicherIn gibt an, irgendwann einmal unter Wirbelsäulenbeschwerden gelitten zu haben (Männer 36%, Frauen: 39%)

Jede 4. Frau über 60 leidet an dieser Erkrankung des Bewegungsapparates (Osteoporose)

Mikrosysteme

Mesosysteme

Makrosysteme

Exosysteme

Endosystem

Größe/Spanne von Netzwerken

Dichte

Verpflichtetheit

Homogenität

Reziprozität

Dauer

Häufigkeit von Kontakten

Multiplexität

Reziprozität

Dauer

Dichte

Homogenität

J. Moreno (1934)

Schwarzer (2004)

Soziale Unterstützung (+)

Soziale Regulation und Kontrolle (+/-)

Soziale Anforderungen und Konflikte (-)

Soziale Regulation und Kontrolle (-)

Soziale Anforderungen und Konflikte (+)

Soziale Unterstützung (+/-)

sicher

unsicher-vermeidend

unsicher-ambivalent

desorganisiert

unsicher

organisiert

Materiell

Instrumentell

Informationell

Emotional

Bewertungsbezogen

Sozial

Empathisch

Empfänger der Unterstützung

Quelle der Unterstützung

Neutraler Beobachter

Parteiischer Unterstützer

Quelle als Beobachter

Erleichtert die Verarbeitung von Life Events

Mildert die Auswirkungen von Stress am Arbeitsplatz

Erleichtert den Umgang mit chronischen Krankheiten

Vermindert Streit innerhalb eines homogenen Umfelds

Mediane Lebenserwartung für 2013 Geborene: 78,5 Jahren für männliche und 83,6 Jahren für weiblichen Babys

16% der in Österreich lebenden Personen sind in einem anderen Land geboren, in Wien 31%

Bevölkerung wuchs 2013 um rund 0,66% (55.926 Personen); Zuwachs ist auf den positiven Wanderungssaldo zurückzuführen (Geburtenbilanz leicht negativ)

10% der in Österreich lebenden Personen sind in einem anderen Land geboren, in Wien 37%

Mediane Lebenserwartung für 2013 Geborene: 83,6 Jahren für männliche und 78,5 Jahren für weiblichen Babys

Motivation = Prozess der Bildung einer Intention

Volition = Prozess der Umsetzung der Intention in konkretes Handeln

Motivation = Prozess der Umsetzung der Intention in konkretes Handeln

Volition = Prozess der Bildung einer Intention

teils kontinuierlich, teils an Stadien orientiert

Hybridmodell

Das Modell überwindet zwar die Problematik der Intentions-Verhaltens-Lücke der kontinuierlichen Modelle.

Dieses Modell eignet sich für alle Bereiche

geradlinig angelegt

Besonders ungünstig: internal, stabil und global

Besonders günstig: external, variabel und spezifisch

Besonders ungünstig: external, variabel und spezifisch

Besonders günstig: internal, stabil und global

Abenteuersuche (Thrill and Adventure Seeking)

Enthemmung (Disinhibition)

Erfahrungssuche (Experience Seeking)

Empfänglichkeit für Langeweile (Boredom Susceptibility)

Erfahrungserleben (Experience Making)

Auskopplung (Leaving Abroad)

Biologische Determinanten

Sozial-strukturelle Determinanten

Verhaltensbezogene Determinanten

Psychosoziale Determinanten

Genetische Determinanten

Sozial-instrumentelle Determinanten

Resiliente Kinder haben persönliche Eigenschaften wie hohe Intelligenz, Gelassenheit, Flexibilität

Resiliente Kinder haben eine enge Beziehung zu mindestens einem Elternteil

Resiliente Kinder haben meist eine enge Beziehung zu mindestens einem Erwachsenen neben den Eltern

Resiliente Kinder pflegen selten enge Beziehungen

Resiliente Kinder haben persönlich Eigenschaften wie Neigung zu Aggressivität und hohe Reizbarkeit

Schockphase

Widerstandsphase

Erschöpfungsphase

Ruhephase

Verzweiflungsphase

Reaktives Bewältigen

Antizipatorisches Bewältigen

Präventives Bewältigen

Proaktives Bewältigen

Transaktives Bewältigen

Kognitives Bewältigen

Instrumentelles Stressmanagement

Kognitives Stressmanagement

Palliativ-regeneratives Stressmanagement

Anforderungs-Kontroll Stressmanagement

Internal-verbales Stressmanagement

Problemorientiertes Coping

Emotionsorientiertes Coping

Bewertungsorientiertes Coping

Psychoedukation

Individuelle Stressanalyse

Übungen

Erarbeitung individueller Stressbewältigungsstrategien

Erlernen von Entspannungstechniken

Familientherapie

Physiotherapie

Anforderung hoch - Kontrolle hoch: aktiver Job

Anforderung niedrig - Kontrolle hoch: ruhiger Job

Anforderung hoch - Kontrolle niedrig: stressiger Job

Anforderung niedrig - Kontrolle niedrig: passiver Job

Anforderung hoch - Kontrolle niedrig: ruhiger Job

Anforderung hoch - Kontrolle hoch: passiver

Normales Altern

Optimales Altern

Differentielles Altern

Pathologisches Altern

Kognitives Altern

Phasisches Altern

Paternalistisches Modell

Shared Decision Making

Therapy Managing Group

Maternalistisches Modell

Family Group

Patientenverfügung