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| Question | Answer |
| La práctica médica se fundamenta en ... | La relacion medico - paciente |
| Definición de historia clínica | Conjunto de informacion de datos personales de un paciente y que implica un marco legal, científico, económico y humano |
| Definición de interrogatorio y su finalidad | Método de adquisición de información entre dos sujetos mediante: 1. lenguaje verbal 2. lenguaje no verbal La finalidad es comprender la enfermedad. |
| Características del interrogatorio | 1. Tiene preguntas directas e indirectas 2. Tiene preguntas abiertas, cerrada y de opción 3. Tiene su fundamente en el respeto y confianza (rapport) 4. Puede ser directa (paciente) o inderecta (con un familiar) 5. Puede ser general o por A y S |
| En qué consiste la exploración física | Identificar mediante los sentidos sensoriales. Complementa la anamnesis y ayuda a concluir el diagnóstico. |
| Objetivo de la NOM-004 | Establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad, y confidencialidad del expediente clínico. |
| ¿Qué es el expediente clínico? | Conjunto de información y datos del paciente que puede estas integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, etc. mediante los cuales se hace constar del proceso de atención medica. |
| ¿Cómo esta conformada la historia clínica? | 1. Interrogatorio 2. Exploración física 3. Datos de laboratorio 4. Diagnostico o problemas clínicos 5. Pronostico 6. Indicación terapéutica 7. Nota de evolución 8. Nota de referencia o traslado |
| ¿Cómo está conformado el interrogatorio? | 1. Ficha de identificación 2. AHF 3. APP 4. APNP 5. PEPA 6. Interrogatorio por A y S |
| ¿Cómo esta conformada la exploración física? | 1. Habitos exterior 2. Signos vitales 3. Peso y talla 4. Datos por zonas |
| Otros documentos incluidos en el expediente clínico | 1- Carta de consentimiento informado 2. Hoja de egreso voluntario 3. Hoja de defunción 4. Reporte causa de muerte |
| Eventos para los que se requiere un consentimiento informado | 1. Ingreso hospitalario 2. Procedimientos de cirugía mayor 3. Procedimientos que requieren anestesia general o regional 4. Salpingoclasia y vasectomía 5. Donación de órganos, tejidos y trasplantes 6. Investigación clínica en seres humanos 7. Necropsia hospitalaria 8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo 9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. |
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