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DESNUTRICIÓN *Definición	Estado patológico que resulta del desequilibrio entre aporte y requerimientos de energía y nutrientes, deteriorando composición, funciones orgánicas y psico-sociales.
EPIDEMIOLOGÍA	-50 millones de niños sufren DNT aguda. -16 millones DNT aguda severa. -34 millones DNT aguda moderada -Prevalencia en Colombia 0.9%
Prácticas identificadas asociadas a la muerte por desnutrición. (3)	1. No reconocimiento de la DNA como urgencia vital. 2. No abordar las deficiencias de micronutrientes para restaurar la función celular. 3. Normalizar en poco tiempo las alteraciones tisulares: Infusión de LEV rápida. Usar diuréticos para el edema. Orientar manejo a ganancia de peso. Hierro en el tto. inicial
FACTORES DE RIESGO PARA DESNUTRICIÓN	Pobreza, pobre acceso a salud, agua, saneamiento.
CAUSAS DE DESNUTRICION	Inmediatas: personales Subyacentes: familia/hogar Básicas: sociedad
CAUSAS INMEDIATAS	Ingesta insuficiente o enfermedad.
CAUSAS SUBYACENTES	acceso insuficiente de alimentos, practicas de cuidado materno-infantil inadecuadas, agua/saneamiento deficientes y servicios de salud inadecuados.
CAUSAS BÁSICAS	Recursos potenciales ambientales, tecnológicos y personales.
FORMAS DE DESNUTRICIÓN SEGÚN OMS	DNT AGUDA Retraso de la talla Deficiencia de micronutrientes
Desnutrición aguda	• P/T < -2 DE. • Baja ingesta/infecciones. • Esta asociada a pérdida de peso reciente o a incapacidad para ganar peso.
Retraso de la talla -Definición -Asociado a	• T/E < -2 DE. • Baja ingesta prolongada. • El retraso en talla es más severo si se inicia a edades tempranas, asociado a bajo peso materno, peso y talla bajos al nacer, prácticas inadecuadas de lactancia materna y alimentación complementaria, y enfermedades infecciosas recurrentes.
Deficiencia de micronutrientes 1. Riesgos.	• Riesgo alto de infecciones (diarrea, malaria, neumonía). • Personas no tienen acceso o hábito de consumo de alimentos fuente de micronutrientes como frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados.
CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA	- Desnutrición aguda moderada: • P/T entre -2 y -3 DE. - Desnutrición aguda severa: • P/T < -3 DE. • Perímetro braquial < 11,5 cm.
FISIOPATOLOGÍA	1. Los cambios son adaptaciones que mantienen la función de los órganos bajo el poco aporte. 2. La glucogenolisis dura 24 h. 3. Luego inicia la gluconeogénesis a costa de MESQ y T.Adiposo, porque el cerebro y los eritrocitos lo requieren.
MARASMO	Bajo aporte de calorías, proteínas y nutrientes por LM insuficiente, diarrea, vómito. - Se adaptan muy bien, puede estar así años.
MECANISMOS ADAPTATIVOS DEL MARASMO	1. Ahorro de energía: bomba Na /K. Aumenta NaE y el Ki. 2. Disminución del crecimiento: disminuye necesidad de Fe. 3. Disminuye mitosis intestinal. 4. No hay clínica de avitaminosis. 5. No hay hígado graso, todos los TG se mueven a tejidos periféricos. 6. No edema ni hipoalbuminemia, sx. de proteínas adecuada. 7. Aumenta la V 1/2 proteínas plasmáticas. 8. Disminuye act. física y metabolismo basal, disminuye actividad de todos los órganos, tejidos y células.
Kwashiorkor	Se da por LM abadonada o insuficiente que es reemplazada por almidones y azúcares, bajo en proteínas. No se adapta bien, manifiesta abruptamente. Signos carenciales
Kwashiorkor 1. Mecanismos adaptativos	- Las calorías mantienen el met. - Ahorro de Nitrógeno por bajas proteínas. - Disminuye síntesis de proteínas mlrs. - Signos clínicos de avitaminosis. - Hígado graso, no LDL que se lleve TG. - Edema: hipoalbuminemia, bajo GC, aumento de la permeabilidad capilar. - Lesiones intestinales graves, llevando a malabsorción y esteatorrea. -Deficiencia de Fe y folatos. - Disminución en dieta de Vit A, E y C. (antioxidantes), +ROS, + Permeabilidad capilar.
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EVALUACIÓN ANTROPO MÉTRICA	Peso, talla, edema, perímetro braquial.
CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN POR EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA	Image: Image (binary/octet-stream)
CRITERIOS PARA DESNUTRICIÓN AGUDA SIN COMPLICACIONES	Alguno de los siguientes signos: •PB < 11,5 cm. •Puntaje Z de P/T < -2 DE. •Edema bilateral + o ++. Y todas las siguientes condiciones: •Prueba de apetito positiva: ofrecer FTLC en cuchara, observar durante 15 minutos la forma como el niño recibe la FTLC y la cantidad consumida. •Alerta y consciente. •Sin evidencia de complicaciones médicas.
PRUEBA DEL APETITO	Image: Image (binary/octet-stream)
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA	- Día 1 a 7: • 150 kcal/kg/día. • Dar 5 – 7 onzas/kg/día. - Día 8 hasta el egreso: • 200 kcal/kg/día. • Más 7 – 10 onzas/kg/día.
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DNA	1. incremento gradual de FTLC adaptado a la reducida capacidad metabólica, se recomienda darla 5 x día. 2. Acompañar con LM. 3. Suspender al alcanzar P/T mayor de -2 DE. 4. - Si el niño continúa con hambre después de alimentarlo, aumentar a 200 kcal/kg/día y suministrarle la FTLC recomendada en la primera semana. De lo contrario, continúe con 150 kcal/kg/día por una semana e inicie 200 kcal/kg/día en el día 15.
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA Día 1-7	• 100 kcal/kg/d. • 3 – 5 onz/kg/d. • *Si edema, restar 5% peso. • No consumir otros alimentos, solo leche materna.
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA Día 8-15	• 135 – 150 kcal/kg/d. • 4 – 5 onz/kg/día. • Inicio de alimentos.
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA Día 15-30	• 150 – 200 kcal/kg/d. • 5 – 7 onz/kg/día.
MANEJO EN EL HOGAR DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA Día 30-60	• 200 kcal/kg/día. • 7 – 10 onz/kg/día -Complementación alimentaria
SIEMPRE EN DNAS	• Incentivar leche materna y hábitos saludables. • Introducir gradualmente la dieta familiar. • Aumentar consumo de calorías poco a poco.
MANEJO ANTICIPADO DE INFECCIONES BACTERIANAS: Reduce la letalidad de la DNT aguda severa	Image: Image (binary/octet-stream)
CORRECCIÓN DE DEFICIT DE MICRONUTRIENTES 1. dosis terpauticas: AF, Fe, Vit A, zn, Cobre. 2. Suplemento adicional (AF-P) dorias	- FTLC contiene hierro, vitamina A, zinc y cobre en dosis terapéuticas. - Dosis terapéuticas: • Acido fólico 5 mg/día (1d) y luego 1 mg/día. • Hierro 3 mg/kg/día. • Vitamina A 500 UI/día. • Zinc 2 mg/kg/día. • Cobre 0,3 mg/kg/día. 2.• Ácido fólico: 5 mg/día (1d) y continúe con 1 mg/día durante todo el tratamiento. • Piridoxina: 5 – 1 0 mg/día en los casos de tuberculosis en tratamiento con isoniacida.
CORRECCIÓN DE LA ANEMIA 1. - Si Hb < 4 gr/dl o < 6 gr/dl con signos de dificultad respiratoria 2.- Si Hb > 4 gr/dl y sin signos de dificultad respiratoria 3. Cantidad mínima de FTLC para alcanzar dosis terapéutica de Fe 4. - Si persiste Hb <11 gr/dl	1. HOSPITAL 2. Medir Hb cada 15 días hasta que sea ≥6 g/dl. 3. (3 mg/kg/día) es 1.5 sobres/día. - Al llegar a 11 g/dl, continúe suministrando hierro a dosis terapéuticas de 3 mg/kg/día por un periodo igual al empleado 4. una valoración por pediatría para el análisis individual
SEGUIMIENTO 1. Evaluado a las: 2. Verificar 3. Medidas de rehabilitación adicionales	1. Una vez en la primera semana, a las 2 semanas y luego cada mes hasta cumplir criterios de egreso. 2. Verificar vacunas. 3. - Estimulación sensorial y emocional debe hacer parte de la rehabilitación dado que mejora la respuesta al manejo médico y nutricional.
CRITERIOS DE EGRESO	- Esquema de vacunación actualizado para la edad. - Continuación del tratamiento de la anemia ferropénica hasta recuperar las reservas de hierro. - Cita de control 15 días después del egreso para la consulta de crecimiento y desarrollo. - Vinculación vigente a un programa de complementación alimentaria familiar e individual. - Resumen de historia clínica y nutricional registrado en el sistema de información de la IPS. - Sin edema por dos seguimientos consecutivos (si fue ingresado con edema). - Puntaje de P/T mayor de -2DE. - Clínicamente bien y estable.
MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA CON COMPLICACIONES 1. Causas de mortalidad (24, 72, noch,che, transición)	1. • Primeras 24h: hipoglicemia, hipotermia, sepsis, anemia grave, inadecuada hidratación. • Primeras 72h: errores en la formulación del esquema de alimentación. • En la noche: hipotermia. • En la fase de transición: cambio muy rápido a la FTLC.
CRITERIOS 1. Antropométricos 2. Signos que + riesgo de morir. 3. Algún signo de peligro.	1. Desnutrición aguda con: • Edema bilateral. • PB < 11,5 cm. • P/T < -2 DE. 2.• Prueba de apetito negativa, no poder beber o tomar del pecho. • Edema generalizado. • Hipotermia. • Fiebre. • Hb < 4 o < 6 + dificultad respiratoria. • Piel con lesiones. • Riesgo de DHT. • Taquipnea. 3. • Vomita todo. • Convulsiona. • Letárgico o inconsciente.
FASE DE ESTABILIZACIÓN 1. Cuánto dura. 2. Qué se hace.	1. Puede durar entre 7 – 14 días dependiendo de las complicaciones. 2. Se previenen y corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos, la hipoglicemia y la hipotermia; se inicia tratamiento de la infección, la anemia grave y las deficiencias de micronutrientes; se hace el inicio cauteloso del manejo nutricional.
PREVENIR Y TRATAR LA HIPOGLICEMIA 1. Medida 2. Signos de hipoglicemia	1. Prevención con LM y/o F75 c/2 – 3 horas día y noche; por succión o sonda nasogástrica. 2. • Signos de hipoglicemia: o Tº <36.5. o Letargia – somnolencia. o Flacidez. o Pérdida de la consciencia. o NO sudoración ni palidez. • Si no tiene como medir, asuma como si tuviera hipoglicemia.
HIPOGLICEMIA: TRATAMIENTO	o Consciente:  Bolo 50 cc DAD 10% VO o SNG  LM/F75 c/30 min x 2 horas. o Inconsciente/letárgico o convulsiones:  Bolo 5 cc/kg DAD 10% IV o SNG en 5 min.  Repetir glucometría Si persiste repetir bolo.  Después administre 3 cc/kg/toma F75 por SNG c/30 min x 2 horas.  Glucometría cada hora.
HIPOTERMIA 1. Definición 2. Prevención 3. Tratamiento	1. Tº <35.5°C. 2. Prevención: mantener abrigado y seco, evitar procedimientos innecesarios o prolongados. 3.o Vestir completamente, ubicar cerca de fuente de calor o contacto piel a piel con madre. o Mida Tº c/2 horas hasta que sea >36.5.
TRATAR LA DESHIDRATACIÓN 1. Alteraciones hidroelectrolíticas en DNT aguda severa.	1.o Na corporal total e intracelular aumentado y extracelular disminuido. o K corporal total, extracelular e intracelular disminuido. o Mg corporal total disminuido. o P normal (si P está disminuido se correlaciona con aumento en el riesgo de mortalidad). o Déficit de K y Mg puede tardar 2 semanas en corregirse.
2. Alteraciones de la función renal	o Disminuye TFG. o Alteración en concentración de orina. o Conservación mecanismo de dilución. o Disminución excreción de Na y P. o Disminución excreción de ácidos. o Aumento excreción de K (nefropatía kaliopénica).
DESHIDRATACIÓN POR DIARREA 1. Tratamiento 3. SRO de baja osmolaridad sin modificaciones 4. SRO de baja osmolaridad con adición de 20 meq/Lt de K 5. Niño con signos de DHT sin diarrea 	1. Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad 75meq, en igual volumen que deposición para evitar suspensión de LM o F75. 2. Elección: V.O- SNG 8Fw. 3.  indicada en DNT aguda moderada. 4.  DNT aguda grave. 5. tratar como choque séptico.
TTO. DESHIDRATACIÓN SIN ALTERACIONES DE CONSCIENCIA	Image: Image (binary/octet-stream)
TTO. DE LA DESHIDRATACIÓN CON ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA 1. Inicie la lactancia materna (si aplica) y la alimentación con fórmula terapéutica F-75 a razón de 11 ml/kg/toma cuando el niño esté hidratado.	Image: Image (binary/octet-stream)
TTO. DE LA DESHIDRATACIÓN CON ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA o Signos de mejoría: diuresis, disminución FR y FC, mejoría del estado de consciencia. o Líquidos de mantenimiento: 500 ml DAD 5% en AD + 15 cc de Natrol + 7.5 cc de Katrol.	Image: Image (binary/octet-stream)
Image: Image (binary/octet-stream)	o Desnutrición aguda grave  rehidratación parenteral lenta (en 12 horas) se recomienda cuando hay signos de choque o deshidratación grave y está contraindicada la VO (distensión abdominal grave, vómito bilioso o incoercible).
Image: Image (binary/octet-stream)	TRATAR LA DIARREA AGUDA • SRO de baja osmolaridad en pequeñas cantidades y después de cada deposición agregar 10 cc de Katrol en DNT aguda grave. • Continuar F75 en pequeños volúmenes  tiene zinc 10 – 20 mg/día. • Intolerancia a la lactosa es complicación común de DNT aguda  baja producción de lactosa  F75 tiene bajo contenido de lactosa.
TRATAR LA DIARREA PERSISTENTE • 3 o más deposiciones líquidas/día por más de 14 días, se puede asociar a infecciones entéricas por Cryptosporidium, Giardia, Shigella o Salmonella. Intolerancia a CHOs asociada a atrofia de las vellosidades y sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.	• Iniciar F75 tan pronto como sea posible. • Restringir aporte de lactosa en la dieta: F75 es baja en lactosa. • Tratamiento antibiótico. • Si se presenta erosión de periné determinar pH y presencia de sustancias reductores en materia fecal  individualizar manejo.
TRATAR LAS INFECCIONES • Tratamiento temprano previene choque séptico y reduce mortalidad. • Anorexia  signo más sensible. • Fiebre e inflamación aparecen de forma tardía en DNT aguda grave. • DNT aguda grave tienen mayor riesgo de infección nosocomial  protocolo de prevención de infecciones intrahospitalarias.	Image: Image (binary/octet-stream)
ANTIBIOTICOS DE ELECCIÓN POR FOCO INFECCIOSO ID	Image: Image (binary/octet-stream)
TRATAR LA ANEMIA GRAVE • Hb < 4 o < 6 gr/dl + dificultad respiratoria y/o Hto <12 al ingreso. • DNT aguda pueden presentar disminución de Hb en fase de estabilización  NO transfusión. • Contraindicada administración de hierro en fase de estabilización. • Tratamiento  2. Cuando suspender? 3. • Si después de la transfusión la hemoglobina sigue siendo < 4 o < 6 g/dl con dificultad respiratoria	GR empaquetados 10 cc/kg durante 3 horas. Estricta vigilancia médica FR y FC c/15 min, si aumentan se debe reducir velocidad de transfusión. Evite el suministro de comidas o líquidos durante la transfusión y en las 3 horas siguientes. 2. Observe la reacción a la transfusión y suspéndala ante cualquiera de los siguientes signos: Fiebre - Erupción pruriginosa - Orina de color rojo oscuro - Confusión - Choque. 3. NO REPITA la transfusión antes de 4 días.
TRATAR LA DERMATOSIS Hipo/hiperpigmentación, descamación, ulceraciones (retroauricular, extremidades, muslos, genitales y región inguinal).	o Crema protectora  pomada de zinc y aceite de ricino, vaselina o gasa parafinada. o En caso de infección  Gentamicina 5 mg/kg/día + Oxacilina 200 mg/kg/día cada 4 horas. o Evitar uso de pañales y mantener zonas afectadas frescas y secas.
CORREGIR DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES	• F – 75 contiene vitamina A, zinc y cobre en dosis terapéuticas. No contiene hierro. • FTLC contiene hierro, vitamina A, zinc y cobre en dosis terapéuticas. • Debe considerarse suplementación adicional con: o Ácido fólico a todos los niños con desnutrición aguda moderada y severa. En los menores de 6 meses, el ácido fólico se da al ingreso 2.5 mg y ya. o Piridoxina (5 – 10 mg/día) en los casos de tuberculosis en tratamiento con isoniacida. • El tratamiento completo de anemia ferropénica hasta recuperación de las reservas de hierro puede tardar 3 – 4 meses, es decir superar en tiempo el tratamiento de la desnutrición aguda.
INICIO CAUTELOSO DE LA ALIMENTACIÓN • Manejo nutricional por vía oral o SNG debe iniciarse tan pronto como sea posible. • Inicio temprano pero cauteloso es necesario para: o Iniciar la reversión de los cambios en el tracto digestivo y estimular el trofismo intestinal. o Evitar la translocación bacteriana desde el intestino, disminuyendo el riesgo de sepsis. o No sobrepasar la capacidad digestiva, absortiva, de transporte y síntesis que presentan los niños con desnutrición aguda severa.	• F – 75  22 kcal + 0.27 g de proteína por onza, contenido de lactosa es muy bajo. • Inicie la lactancia materna si el niño está siendo amamantado. • En caso de anorexia, ofrezca la leche materna y la fórmula terapéutica F – 75 con cuchara, taza o jeringa, o por SNG si no es posible la vía oral. • Ajuste la ingesta diaria de F-75 de acuerdo con las variaciones en el peso. • Realice vigilancia estricta de: o Cantidad de leche materna y fórmula terapéutica ofrecida y rechazada. o Presencia de vómito. o Frecuencia y tipo de deposiciones. o Peso diario.
Image: Image (binary/octet-stream)	FASE DE TRANSICIÓN - Se inicia cuando se recupera el apetito, se resuelve el edema, mejora la infección y es posible aumentar la cantidad de nutrientes. - En ese momento se hace el paso de la fórmula terapéutica F – 75 a la FTLC. - Se espera que el niño o niña consuma de 100 a 135 kcal/kg/día, 3 a 4 g/kg/día de proteína y 130 a 150 ml/kg/día de líquidos.
COMPLICACIONES DE LA FASE DE TRANSICION	• Aumento en número y volumen de las deposiciones. Este riesgo disminuye o se evita con el incremento gradual en la ingesta de energía. • Síndrome de realimentación: aumento FR, tiraje costal, roncus, arritmia, hiperglicemia, hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia. • Si se realiza la transición de F-75 a FTLC y la FR aumenta en ≥ 5 rpm o la FC aumenta en ≥ 25 lpm, entre dos controles sucesivos con intervalo de 4h, proceda de la siguiente manera: o Reduzca a la mitad la cantidad de FTLC administrada durante 24 horas. o Aumente lenta y progresivamente la cantidad de FTLC en las siguientes 24 a 48 horas hasta lograr una ingesta efectiva de 150 kcal/kg/día.
FASE DE REHABILITACIÓN - El niño come con avidez y tiene ganancia de peso en el inicio de la rehabilitación nutricional. - El manejo nutricional en esta fase se basa en la continuación de la lactancia materna cuando está siendo amamantado y en la administración de la FTLC. - En esta fase debe alcanzarse un aporte de 150 a 200 kcal/kg/día, de 4 a 6 g/kg/día de proteína y de 150 a 200 ml/kg/día de agua. - Criterios de egreso: la continuacion en el hogar del manejo médico y nutricional está indicada cuando se cumplan todos los siguientes criterios y condiciones:	• Sin edema. • Ingesta de FTLC mínima de 135 kcal/kg/día. • Prueba de apetito positiva el día de egreso. • Infecciones controladas/resueltas. • Clínicamente bien y alerta. • Seguimiento médico y nutricional. • Aceptación por parte de la familia. • Esquema de vacunación completo. • Suministro de antiparasitario. • Disponibilidad y entrega de la FTLC suficiente hasta el próximo control.

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