EXPLORACIÓN CARDIÁCA

Atención al color que presenta, a la frecuencia respiratoria y al grado de ansiedad, así como a la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
1. Presión arterial y frecuencia cardíaca.
  1. la exploración cardiovascular, revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca registradas al comienzo de la exploración física.
2. PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES
  1. La PVY refleja la presión en la aurícula derecha, o presión venosa central, y como mejor se evalúa es con las pulsaciones de la vena yugular interna derecha.
    1. La inspección de la vena yugular externa es un método adecuado para calcular la presión venosa central
      1. la PVY disminuye con la pérdida de sangre y aumenta con la insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis tricuspídea y la compresión o el taponamiento pericárdicos.
  2. o estado del volumen
  3. o función ventricular derecha e izquierda
  4. o permeabilidad de las válvulas tricúspide y pulmonar
  5. o Presiones del pericardio
  6. o Alteraciones del ritmo
  7. o Arritmias
  8. o Ritmos de unión y bloqueos auriculoventriculares
  9. Se debe reconocer las pulsaciones de la vena yugular interna o externa distinguiendo de las de la arteria carótida.
  10. La presión venosa yugular puede medirse verticalmente por encima del ángulo esternal (cresta ósea adyacente a la segunda costilla). El ángulo esternal se encuentra 5 cm por encima de la aurícula derecha.
    1. Una presión yugular venosa que se mida a más de 4cm por encima del ángulo esternal o a más de 9 cm por encima de la aurícula derecha se considera alta o anómala.
      1. La presión a > 3 sobre el ángulo esternal o >8 por encima de la aurícula derecha se considera por encima de lo normal.
PULSACIONES VENOSAS YUGULARES
1. onda a pre sistólica
  1. ligero ascenso de presión auricular que acompaña a la contracción auricular
2. Onda X descendente
  1. comienza con relajación auricular y continua a medida que el ventrículo derecho hace que se descienda el suelo de la aurícula
3. Onda v
  1. válvula tricúspide se cierra, hay llenado auricular y aumento de la presión en la aurícula derecha.
4. Onda Y
  1. válvula tricúspide se abre en protodiastole, dando un vaciado auricular y una presión auricular derecha baja.
5. se debe observar la amplitud y cronología de las pulsaciones de las venas yugulares, para esto se debe palpar la arteria carótida izquierda con el dedo medio e índice derecho o se puede auscultar simultáneamente el corazón
PULSO CAROTÍDEO
1. Útil para detectar estenosis o insuficiencia de la válvula aortica
  1. Paciente con la cabeza a 30°, primero se debe inspeccionar las pulsaciones carotideas (mediales al m. esternocleidomastoideo)
2. luego colocar dedo índice y medio, o pulgar, en la arteria carótida derecha (tercia inferior del cuello) y presionar en dirección posterior y palpar las pulsaciones.
3. Evaluar:
  1. o Amplitud del pulso se relaciona con la presión del pulso.
  2. o Contorno de la onda el pulso ( velocidad de ascenso), la duración de su cima y la velocidad de su descenso.
  3. o Variación de amplitud (de latido a otro o con respiración).
  4. o Cronología de la pulsación con el primero y segundo ruidos.
4. Pulso alternante
  1. ritmo de pulso normal, fuerza del pulso arterial alterna. Indica casi siempre insuficiencia cardiaca izquierda grave aplicando presión sobre arterias femoral y radial. Los ruidos de Kortkov iniciales son fuertes y luego más tenues de los latidos débiles alternantes.
5. Pulso paradójico
  1. caída de la presión sistólica mayor de lo normal durante la inspiración
6. Fremitos y soplos
  1. en palpación de arteria carótida puede haber vibraciones sonaras ( fremitos), si esto se percibe se debe auscultar ambas arterias carótidas en busca de un soplo (ruido procedente del flujo arterial turbulento).
7. Arteria braquial
  1. en pacientes con obstrucción, acodamiento o fremito evaluar pulso en arteria braquial.
  2. Colocar dedos índice y medio, o pulgar, de la mano contraria
  3. o Acomodar la mano por debajo del codo
  4. o Palpar el pulso, medial al tendón tricipital.
  5. o El brazo debe estar con el codo estirado y con la palma hacia arriba.
EL CORAZÓN
1. o Localización anatómica de los ruidos.- de acurdo a espacios intercostales y distancia con las líneas medio esternal, medio clavicular o axilar.
  1. o Momento de aparición de los impulsos o ruidos en relación con el ciclo cardiaco.- R1 primer ruido( suele estrecharse más fuerte que el 2do en la punta); R2 segundo ruido(suele estrecharse más fuerte que el 1ero en la base); hay un intervalo que separa la pareja de ruidos:
2. Inspección y palpación
  1. palpación
    1. ayuda a reconocer frémitos, aparición del 1er y 2do ruidos y movimientos ventriculares de un 3er o 4to ruido.
    2. Busque impulsos, elevaciones
    3. o Para frémitos presionar firmemente con la eminencia tenar, si hay existencia de estos auscultar la zona en busca de soplos.
    4. o Para palpar 1er y 2do ruidos.- hacer presión con la mano derecha sobre la pared torácica. Con dedos índice y medio palpar la arteria carótida derecha.
      1. • R1 antes de pulsación carotidea
      2. • R2 después de pulsación carotidea
    5. Para R3 y R4 .- aplicar ligera presión sobre el ápex.
    6. o Para evaluar ventrículo derecho.-
      1. Región ventricular derecha.- parte baja del borde esternal izquierdo y región subxifoidea
      2. • Arteria pulmonar.- 2do espacio intercostal derecho
      3. • Región aortica.- 2do espacio intercostal izquierdo.
Área ventricular izquierda
1. • Representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo que se desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax.
2. • Si no puede reconocer el latido de punta con el paciente en decúbito supino, pídale que se coloque en decúbito lateral izquierdo.
3. • Si no descubre el latido de punta, pida al paciente que espire a fondo y deje de respirar durante unos segundos.
  1. Pida al paciente que espire y deje de respirar unos segundos para verificar estos signos:
    1. Localización
      1. Localice 2 puntos
        o El 5to o 4to espacio intercostal que dan la posición vertical.
        La distancia en centímetros desde la línea media clavicular.
    2. Diámetro
      1. Con el paciente en decúbito supino suele medir menos de 2,5 cm y ocupa sólo un espacio intercostal.
      2. • Si es mayor de 4-5 cm es probable que haya una sobrecarga ventricular izquierda.
    3. Amplitud
      1. Suele ser pequeña y se nota como un latido enérgico y percusivo
      2. El incremento en la amplitud se ve en el hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (estenosis aortica) o sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (insuficiencia mitral
    4. Duración
      1. Ausculte los ruidos cardiacos mientras palpa el latido de punta, normalmente ocupa los primeros dos tercios de la sístole pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco
Tercer y cuarto ruidos cardiacos
1. El paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo, pídale que espire y deje de respirar un momento
  1. Si se pinta una X sobre la punta pueden verse estos movimientos
    1. Un breve impulso mesodiastólico denota un tercer ruido.
    2. o Un impulso justo antes del latido de punta sistólico indica un cuarto ruido.
Área ventricular derecha
1. El paciente debe estar en decúbito supino con la cabecera elevada 30 grados.
  1. Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios intercostales 3ero, 4to y 5to.
    1. Trate de palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Si se palpa el impulso evalúe su localización, amplitud y duración.
      1. Si el diámetro anteroposterior del paciente esta aumentado, la palpación del ventrículo derecho en la región epigástrica o subxifoidea resulta útil.
Área pulmonar
1. Pida al paciente que retenga la espiración y palpe el impulso en el 2do espacio intercostal donde se superpone la arteria pulmonar
  1. Pida al paciente que retenga la espiración y palpe el impulso en el 2do espacio intercostal donde se superpone la arteria pulmonar
Área aórtica
1. Busque palpaciones y ruidos cardíacos palpables en el 2do espacio intercostal donde se superpone el tracto de salida de la aorta.
RECONOCIMIENTO CORRECTO DE LOS SOPLOS CARDÍACOS.
1. El primer ruido es más fuerte con las frecuencias cardíacas más rápidas y los intervalos PR son más cortos.
2. El desdoblamiento espiratorio indica una anomalía.
3. El desdoblamiento persistente obedece al cierre tardío de la válvula pulmonar o al cierre prematuro de la válvula aórtica
PERCUSIÓN
1. Comience a percutir el hemitórax izquierdo desde una zona resonante hasta la matidez cardíaca en el 3ro, 4to y 5to espacios intercostales
AUSCULTACIÓN
1. Con el estetoscopio en el 2do espacio intercostal derecho, cerca del esternón, desplácelo hasta el borde esternal izquierdo y recorra cada espacio intercostal desde el 2do hasta el 5to y pase luego a la punta
2. Con los dedos índice y medio de la mano izquierda sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, reconozca el primer ruido antes de la pulsación carotídea, y el segundo después de ésta
3. • En la base el segundo ruido es más fuerte que el primero y puede desdoblarse con la respiración.
4. En la punta el primer ruido suele ser más fuerte que el segundo a menos que el intervalo PR esté prolongado.
  1. La campana es más sensible al tono bajo de los ruidos 3ero y 4to pero si la presiona con demasiada firmeza estos ruidos pueden desaparecer
CONSEJOS PARA RECONOCER LOS SOPLOS CARDÍACOS.
1. CRONOLOGÍA
  1. Distinga si está auscultando un soplo sistólico entre R1 y R2 o un soplo diastólico entre R2 y R1.
  2. Soplos diastólicos.
    1. • Los soplos diastólicos suelen indicar una valvulopatía.
    2. Los soplos protodiastólicos acompañan al flujo de regurgitación a través de las válvulas semilunares incompetentes
    3. Los soplos mesodiastólicos y presistólicos reflejan el flujo turbulento a través de las válvulas auriculoventriculares
  3. Soplos continuos
    1. Ninguno es de origen valvular, suelen ser producidos por fístulas auriculoventriculares y conductos arteriosos persistentes congénitos.
2. Soplos sistólicos.
  1. Los soplos que coinciden con la pulsación carotídea son sistólicos y pueden indicar valvulopatías, pero a menudo se producen cuando las válvulas cardíacas son normales.
  2. Los soplos mesosistólicos se relacionan con el flujo sanguíneo a través de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar).
  3. Los soplos pansistólicos suelen ocurrir con la regurgitación del flujo a través de las válvulas auriculoventriculares.
  4. Los soplos telesistólicos se deben al prolapso de la válvula mitral y suelen ir precedidos, aunque no siempre, de un clic sistólico.
3. FORMA
  1. o Creciente: en el soplo presistólico de la estenosis mitral con un ritmo sinusal normal.
  2. o Decreciente: en el soplo protodiastólico de la insuficiencia aórtica.
  3. Romboidal: en el soplo mesosistólico de la estenosis aórtica.
  4. o En meseta: en el soplo pansistólico de la insuficiencia mitral.
4. LUGAR DE MÁXIMA INTENSIDAD.
  1. Determinado por el sitio donde se origina el soplo.
    1. IRADIACIÓN O TRANSMISIÓN DESDE EL LUGAR DE MÁXIMA INTENSIDAD
      1. Refleja el punto de origen y la intensidad del soplo, la dirección del flujo sanguíneo y una uena conducción del tórax.
5. INTENSIDAD
6. TONO
  1. Se clasifica como alto, intermedio o bajo.
7. CUALIDAD
  1. Se describe como sibilante, áspero, arrastrado (arrastre) o musical.
8. EJEMPLO: “Soplo diastólico decreciente arrastrado, de tono medio, grado 2/6, que se ausculta mejor en el 4to espacio intercostal izquierdo y que irradia a la punta”.
TÉCNICAS ESPECIALES.
1. Bipedestación y cuclillas
2. Maniobra de Valsalva
BIBLIOGRAFÍA :Bickley. Lynn.(2013).Bates. Guía de Exploración Física e Historia Clínica .Lippincott,11a.

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