Evaluación y manejo del paciente en cirugía oral

FACTORES DE RIESGO EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
1. Historia clínica
  1. Enfermedades familiares:
    1. Alteraciones hemorrágicas
    2. Complicaciones anestésicas
  2. Problemas en intervenciones y anestesias anteriores
  3. Alergias o asma.
  4. Medicación:
    1. Corticoesteroides.
    2. Diuréticos
    3. Anticoagulantes.
    4. Antiagregantes.
2. Parámetros fisiológicos
  1. Alteraciones hidroelectrolíticas
    1. Una historia de náuseas, vómitos, anorexia crónica u obstrucción intestinal, puede asociarse a deshidratación y alteraciones electrolíticas.
  2. Recuento de hematíes
    1. Unos niveles de hemoglobina superior a 10g/dl son el mínimo aceptable para la cirugía
      1. Preoperatoriamente deberá considerarse la transfusión de concentrados de hematíes en los siguientes casos:
        Hemoglobina inferior a 10 g/dl, con pérdidas de sangre antes de la intervención
        Manifestaciones clínicas de hipovolemia debidas a pérdida sanguínea durante las 12 h previas a la intervención
        Sospecha o pruebas de contracción crónica del volumen de sangre.
        Pacientes con enfermedad cardiopulmonar y con dé- ficit de aporte de oxígeno.
  3. Malnutrición
    1. Se ha detectado una relación entre el déficit nutricional y una mayor incidencia de muertes por infecciones en pacientes intervenidos de forma electiva
3. Infección Prevención
  1. Toda infección debe ser controlada antes de la intervención. Las operaciones electivas deberían aplazarse hasta conseguir un control total de la infección.
4. Prevención de las complicaciones
  1. Establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento de la enfermedad de base antes de que aparezcan
5. Educación del paciente
  1. Consentimiento informado
    1. Todo paciente que va a ser sometido a cualquier procedimiento, ya sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico, debe recibir información, tanto verbal como escrita por parte de su médico responsable
      1. Actualmente es recomendable no realizar la intervención quirúrgica a un paciente que no firme este consentimiento informado
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DURANTE LA CIRUGÍA
1. Procesos locales
  1. Si la hemorragia se puede localizar en un punto, como la superficie de la herida, lo más probable es que se trate de un fallo local de la hemostasia
    1. El problema será identificado y corregido mediante:
      1. Compresión directa: digital o mediante gasas.
      2. Electrocoagulación
      3. Agentes químicos
        Adrenalina.
        Trombina.
        Celulosa oxidada.
        Colágeno microfibrilar
        Cera de hueso.
2. Procesos sistémicos
  1. Control de la enfermedad de base.
    1. Extracción de sangre.
    2. Plasma fresco congelado y concentrados de hematíes
    3. Tratamiento específico.
EVALUACIÓN POR SISTEMAS
1. Enfermedades cardiovasculares
  1. Hipertensión
    1. Elevación de la presión arterial sistólica y/o diastólica, esencial o secundaria.
      1. Paciente con hipertensión leve o moderada (TA < 200/110).
  2. Cardiopatía isquémica
    1. La estenosis o espasmo de una o varias de las arterias coronarias causa un defecto en el aporte de oxígeno del miocardio del paciente.
      1. Angina de pecho
      2. Infarto de miocardio
      3. 1. Consultar con el cardiólogo del paciente. 2. Demorar el procedimiento si existe antecedente de infarto agudo de miocardio en los seis meses anteriores. 3. Suprimir medicación anticoagulante y antiagregante plaquetaria (siempre que el riesgo de la patología de base lo permita). 4. Utilizar medicación ansiolítica en el preoperatorio. Una pauta útil es administrar diacepam sublingual 5 g a las 22 h del día anterior y 5 mg 30 min antes de comenzar el procedimiento. 5. Disponer de pastillas de nitroglicerina en caso de ser necesarias. 6. Asegurar la instauración de una anestesia local profunda antes de iniciar el procedimiento. 7. Monitorización de constantes vitales del paciente. 8. Limitar la infiltración con adrenalina a un máximo de 0,04 mg (2 carpules de anestesia local con una concentración de 1:100.000 de adrenalina o bien 4 carpules con una concentración de 1:200.000).
  3. Insuficiencia cardíaca congestiva
    1. Síndrome clínico en el que el corazón deja de bombear normalmente, ocasionando congestión de la circulación pulmonar y/o sistémica y una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos debido a la reducción del gasto cardíaco
      1. La mayoría de sujetos que desarrollan un edema de pulmón en el postoperatorio lo hacen durante la primera hora, con una máxima incidencia durante los primeros 30 min.
  4. Patología valvular
    1. Las prótesis valvulares incrementan el riesgo de trombosis valvular y de tromboembolia, si se suspenden los anticoagulantes preoperatoriamente durante demasiado tiempo.
  5. Arritmias
    1. Las causas más frecuentes de arritmia son las alteraciones metabólicas (hipoxia, hipocalemia e hipercalcemia).
      1. La incidencia de arritmias aumenta en los siguientes casos:
        Duración de la intervención quirúrgica mayor de 3 h.
        Procedimientos craneomaxilofaciales.
        Durante la intubación endotraqueal.
  6. Endocarditis bacteriana
    1. Infección del endocardio que afecta a una válvula cardíaca, defecto septal o endocardio mural.
      1. Endocarditis aguda. Causada por Staphylococcus aureus.
        Necesita profilaxis
      2. Endocarditis subaguda. Causada por Streptococcus viridans. Más frecuentemente involucrada en la cirugía oral.
2. Enfermedades pulmonares crónicas
  1. Evaluación preoperatoria
    1. Antecedentes personales
    2. Exploración física
    3. Radiografía de tórax
    4. Pruebas de laboratorio
    5. Pruebas funcionales respiratorias
  2. Factores pulmonares de riesgo quirúrgico
    1. Enfermedad pulmonar preexistente
      1. • Fumador de más de 20 cigarrillos/día. • Asma. • Bronquitis. • Enfermedades intersticiales difusas del pulmón, enfermedades neuromusculares y alteraciones de la pared torácica. • Enfermedades pulmonares vasculares. • Obesida
    2. Variables dependientes de la cirugía realizada
      1. Tipo de cirugía. El dolor postoperatorio causa hipoventilación y disminución del reflejo de la tos, aumentando la retención de las secreciones y provocando una alteración de la ventilación-perfusión.
      2. Duración de la cirugía. Las intervenciones de más de 3,5 h se asocian a un incremento de las complicaciones pulmonares.
      3. Anestesia:
  3. Complicaciones postoperatorias
    1. Aparecen en el 50% de los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y en un 70% de los que tienen alteraciones de las pruebas funcionales respiratorias
  4. Manejo postoperatorio del paciente neumópata
    1. Extubación. Se realizará cuando el paciente esté despierto y la musculatura respiratoria funcione normalmente.
    2. Oxígeno. Se administrará si es necesario, aunque prudentemente en pacientes con EPOC. Se dará oxígeno calentado y humidificado.
    3. Movilización precoz. Los pacientes se levantarán de la cama tan pronto como sea posible.
    4. Sonda nasogástrica. Previene el broncoaspirado del contenido gástrico. Narcóticos. Se ad
    5. Narcóticos. Se administrarán juiciosamente, sin causar depresión respiratoria o sobresedación, pero permitiendo una analgesia suficiente para poder toser efectivament
3. Enfermedades renales
  1. Diálisis renal
    1. deben ser valorados antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico
      1. Shunt arteriovenoso.
      2. Administración de heparina.La diálisis deberá suspenderse 24 h antes de la inter
      3. Fármacos
  2. Paciente con trasplante renal
    1. Inmunosupresión farmacológica.
    2. Hipertension
  3. Complicaciones postoperatorias
    1. Hipercalcemia, Presión sanguínea lábil, Cicatrización, Hematomas postoperatorios, Complicaciones gastrointestinales.
4. Enfermedades hepáticas
  1. Evaluación preoperatoria
    1. Antecedentes personales, Exploración física, y Pruebas de laboratorio
  2. Factores de riesgo quirúrgico
    1. Hepatitis aguda
    2. Insuficiencia hepática crónica por cirrosis
    3. Ictericia obstructiva
    4. Coagulopatía
    5. Malnutrición
    6. Narcóticos y sedantes.
5. Endocrinopatías
  1. Diabetes mellitus
    1. Hiperglucemia o aumento de la concentración de glucosa en sangre debido a un defecto en la producción de insulina o a un aumento de la resistencia de los receptores periféricos de insulina.
      1. diabetes insulinodependiente (DMID)
      2. diabetes no-insulino dependiente (DMNID).
      3. Evaluación preoperatoria
        Antecedentes personales. T
        Exploración física
        Pruebas de laboratorio
      4. Urgencias en el paciente diabético
        Hiperglucemia
        Cetoacidosis diabética
        Estados hiperosmolares no cetósicos
  2. Hipertiroidismo
    1. Exceso de hormonas tiroideas circulantes (T3 y T4) debido a enfermedad de Graves, bocio multinodular o adenoma tiroideo.
      1. Clínica Existen unos signos clínicos característicos de los sujetos hipertiroideos como pelo fino y frágil, hiperpigmentación cutánea, sudoración, taquicardia, pérdida de peso, exoftalmos y labilidad emocional.
      2. Manejo del paciente 1. Consultar con endocrinólogo. 2. Monitorizar constantes vitales. 3. Limitar empleo de adrenalina y atropina
  3. Gestación
    1. El objetivo primario en estas pacientes es la prevención de la teratogenia. La farmacoterapia y la realización de radiografías son dos de los aspectos a considerar.
      1. Si esto no es posible, se tomará el menor número posible de radiografías y siempre con un delantal de plomo.
6. Enfermedades neurológicas
  1. Epilepsia
    1. Trastornos convulsivos debidos a enfermedades congénitas, traumatismo craneal o enfermedad cerebrovascular.
      1. Clínica Trastornos que oscilan entre situaciones de inconsciencia momentánea y convulsiones verdaderas.
      2. Manejo del enfermo 1. Consultar con neurólogo. 2. Considerar medicación anticomicial. 3. Emplear medicación sedante, dado que la falta de sueño y el estrés son factores desencadenantes del problema.
LA HEMOSTASIA Y SUS ALTERACIONES
1. Factores de la coagulación
  1. Respuesta del vaso
  2. Actividad plaquetaria.
  3. Cascada de la coagulación
  4. Sistema fibrinolítico
2. Evaluación preoperatoria de la hemostasia
  1. Historia clínica
    1. Problemas de sangrado excesivo en intervenciones previas (cirugía mayor y menor)
    2. Antecedentes familiares de problemas sanguíneos
    3. Medicación que toma el paciente
  2. Exploración física
    1. Signos cutáneos
    2. Signos de disfunción hepática. Ictericia, ascitis, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia.
  3. Pruebas complementarias
    1. Frotis sanguíneo simple
    2. Recuento plaquetario
    3. Tiempo de sangría
    4. Estudio de factores de la coagulación
    5. Tiempo de trombina
    6. Productos de degradación de la fibrina
3. Alteraciones de la hemostasia
  1. Alteraciones de las plaquetas
    1. Trombocitopenia
      1. Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3 . Es la causa más frecuente de hemorragia en el paciente quirúrgico. Para una correcta hemostasia quirúrgica se requieren niveles de al menos 70.000 plaquetas/mm3 .
  2. Alteraciones de la función plaquetaria
    1. Recuento plaquetario normal con trastorno de las pruebas de la coagulación.
      1. Si la cirugía puede posponerse se retirará el fármaco responsable. En caso de necesitarse una cirugía urgente se transfundirán plaquetas normales.
  3. Alteraciones de la pared de los vasos
    1. Las alteraciones vasculares, cuando son importantes, pueden prolongar el tiempo de sangría aun existiendo un recuento y una función plaquetaria normal.
      1. El control de la enfermedad de base y una hemostasia cuidadosa en el quirófano minimizará las complicaciones que pueden sufrir estos pacientes.
  4. Alteraciones de la coagulación de la sangre
    1. Alteraciones congénitas
      1. Hemofilia A
      2. Enfermedad de von Willebrand (pseudohemofilia)
      3. Hemofilia B (enfermedad de Christmas)
    2. Alteraciones adquiridas
      1. Coagulación intravascular diseminada (CID) Concepto. Resultado de la activación si
      2. Déficit de vitamina K
      3. Enfermedades hepáticas

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