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PARTO

Expulsión de un feto viable desde el interior de la cavidad uterina por vía vaginal hacia el exterior del organismo materno.
1. Trabajo De Parto
  1. Proceso por el cual las contracciones del músculo liso del útero grávido, condiciones cervicales favorables y contracciones de los músculos estriados de la pared abdominal determinan expulsión del feto en la gestación a término entre las 38 y 42 semanas.
    1. Teorías Del Desencadenamiento Del Trabajo De Parto
      1. El parto se produce gracias a la aparición de las contracciones uterinas que van aumentando en intensidad, frecuencia y duración hasta modificar el cuello uterino para expulsar al feto.
        Causas Que Intervienen En El Desencadenamiento Del Trabajo De Parto
        Prostaglandinas
        Principales responsables de las modificaciones del inicio espontáneo del trabajo de parto.
        Sintetizadas en el útero. Las reservas lipídicas intrauterinas ricas en ácido araquidónico. La PGE2 y PGF2alfa derivan del ácido araquidónico, librerádo por fosfolipasas.
        La primer etapa de producción de prostaglandinas se localiza en las membranas ovulares, concretamente en el amnios. Las membranas del cordón umbilical constituyen la fuente mas importante de PGE2 antes del comienzo del parto.
        Control de la síntesis de prostaglandinas: factores que estimulan el parto liberan fosfolipasa A2 de los lisosomas.
        A partir de la semana 36 hay un aumento en la concentración intracelular de una proteína portadora de progesterona. Esto disminuye la concentración de progesterona libre, por lo cual se favorece la activación de la fosfolipasa A2 que es el punto de partida para la síntesis de prostaglandinas por la ciclooxigenasa.
        Prostaglandinas E y F: provocan despolarización lenta de membrana, favorece el inicio y el incremento potencial de acción. Pueden liberar calcio almacenado de organelos intracelulares.
        Oxitocina
        Aumento progresivo del nivel de oxitocina materna durante el embarazo, sin modificaciones al momento del parto.
        Hipótesis del aumento de sensibilidad del miometrio a la oxitocina antes del comienzo del parto por el aumento de sus receptores al final del embarazo.
        Mantiene la despolarización de la membrana celular, aumenta la corriente cálcica que ingresa durante la contracción, inhibe la unión de Ca-ATP dependiente del retículo endoplásmico.
        Hormonas Esteroideas
        Progesterona
        Mantiene el embarazo. Los niveles en la mujer embarazada son altos hasta el parto.
        Presencia de una proteína en las membranas ovulares en los últimos días del embarazo (causante de la afinidad por la progesterona). La unión de progesterona a esta proteína en las membranas disminuye la concentración de progesterona libre , favorece la fosfolipasa A2 y síntesis de ácido araquidónico precursor de prostaglandinas.
        Aumenta unión Ca-ATP dependiente de retículo sarcoplásmico, relajación miométrica, inhibe propagación actividad eléctrica de miometrio.
        Estrógenos
        En el plasma de la mujer embarazada aumenta hasta el final del embarazo. Aumenta el número de receptores de oxitocina y prepara al útero antes del inicio del parto.
        Favorece la elaboración de proteínas contráctiles, hacen la fibra más excitable y facilitan la propagación de los potenciales de acción
        Factores Mecánicos
        Teoría del límite de la distensión uterina que determina que hay una distensión limitada del útero, cuando el límite se sobrepasa por el volumen inicia el parto.
        La distensión uterina desencadena: apertura progresiva del cuello y por un medio intermediario en un reflejo neurohumoral la secreción de prostaglandinas.
        Modificación del segmento inferior contribuye a la dilatación mecánica del cérvix, aumenta la eficacia y fuerza contractil en orificio cervical interno. Estimulación mecánica del cuello produce contracciones uterinas.
        Reflejo de Fergunson
        Distención de la fibra uterina, influye en el desencadenamiento del parto mediante un mecanismo reflejo neurohumoral que secreta oxitocina.
        El descenso de la presentación y su compresión en la zona del segmento inferior uterino estimula el ganglio neurológico de Lee-Frankenhauser que desencadena arco reflejo a través de la médula y estimula el hipotálamo produciendo oxitocina por la neurohipófisis.
2. Contractilidad uterina
  1. Características de la contractilidad uterina
    1. Periodo preparto
      1. - Actividad uterina: 30 a 60 UM - Tono basal: 8mmHg - Frecuencia: 1x30 min - Intensidad: hasta 30mmHg - Observaciones: contracciones aumentan gradualmente de intensidad y frecuencia. Desaparecen contracciones pequeñas e incoordinadas, se hacen rítmicas y comprenden áreas más extensas del útero.
    2. Inicio del trabajo de parto
      1. - Actividad uterina: 85 a 100 UM - Tono basal: 8mmHg - Frecuencia: 3 en 10 min - Intensidad: 30mmHg
    3. Primer periodo
      1. - Actividad uterina: 150 a 200 UM - Tono basal: 10mmHg - Frecuencia: 4.2/10 min -Intensidad: 40 a 50mmHg - Duración: 40 a 60 seg -Observación: logran dilatación completa
    4. Segundo periodo
      1. - Actividad uterina: 200 a 300 UM - Tono basal: 10mmHg - Frecuencia: 5/10 min -Intensidad: 40 a 60mmHg - Duración: 50 a 60 seg -Observación: se suma presión músculos abdominales
    5. Tercer Periodo / Periodo de expulsión
      1. - Actividad uterina: 150 a 200 UM - Tono basal: 10mmHg - Frecuencia: 4/10 min -Intensidad: 45 a 50mmHg - Duración: 100 seg - Observación: contracciones no dolorosas, expulsan placenta y cierran vasos intermiometriales.
  2. Contracciones de Braxton Hicks
    1. Contracciones de poca intensidad y presentación irregular, por aumento dela sensibilidad miometrial a los niveles de oxitocina.
    2. Durante el preparto son: de manera irregular, indoloras, no siempre perceptibles, no se irradian aregión lumbosacra, no se modifican en breve plazo.
    3. Su finalidad es: favorecer a que ocurra presentación cefálica, lograr actitud de flexión óptima en producto, expandir segmento inferior del útero, orientar la presentación hacia la excavación pélvica, acortar el cuello uterino.
  3. Frecuencia: número de contracciones uterinas que se presentan en 10 minutos.
  4. Intensidad: presión máxima desarrollada en la cavidad uterina durante la contracción.
  5. Duración: periodo entre inicio y término de la contracción.
  6. Tono: menor presión registrada entre 2 contracciones.
3. Inductoconducción
  1. Inducción
    1. Conjunto de maniobras cuyo objetivo es provocar contracciones uterinas que consigan desencadenar el parto de forma artificial.
      1. Métodos de maudración cervico-uterina e inducción al trabajo de parto
        Despegamiento de membranas
        Despegamiento digital de membranas en segmento uterino inferior. 3 veces al día durante la exploración física. Produce liberación de prostaglandinas.
        Amniotomía
        Ruptura artificial de las membranas con administración de oxitocina. Alta tasa de éxito pero riesgo de infección.
      2. Inducción médica del trabajo de parto con cuello uterino maduro
        Oxitocina: Produce contracciones uterinas con frecuencia 2-3 en 10 minutos con duración de 60-90 segundos. La dosis recomendada es de 2 a 4 mU/min
      3. Inducción al trabajo de parto con cuello uterino inmaduro
        Prostagandinas: en el cervix diluyen las heces de colágena, aumentan contenido de agua tisular y relajan músculo liso.
        Dinoprostona (PGE2)
        0.5mg gel que se aplica en cérvix cada 8 horas. Mínimo 3 dósis.
        Misoprotosol (PGE1)
        50 microgramos vía intracervical, tabletas, cada 6 horas. Máximo 3 dosis.
      4. Métodos mecánicos de maduración cervico-terina
        Dilatadores higroscópicos ósmóticos, sonda Foley de calibre 24, son eficaces en la maduración del cuello uterino porque liberan prostaglandinas locales y secretan oxitocina.
  2. Condución
    1. Procedimiento que permite regularizar la dinámica uterina en una paciente que ya se encuentra en trabajo de parto. Guía, señala, regulariza y activa.
  3. Maduración Cervical
    1. Cambio en la composición bioquímica del cuello uterino, principalmente en su elasticidad para permitir la dilatación del mismo, dejando libre el canal de parto.
      1. índice de Bishop
        5 parámetros para la valoración cervical. Escala del 1 al 13, los valores menores (<8) indican cervix inmaduro y fracaso en la inducción, valores altos(>7) indican maduréz y éxito en la inducción.
    2. La PGE2 y prostaciclinas de la decidua por el estímulo de oxitocina son esenciales en la maduración cervical.
    3. Hay desaparición de fibras colágenas del cuello uterino por acción de colagenasas (metaloproteinasas-1) estimuladas al final del embarazo por estrógenos.
    4. Glucosaminoglicanos varian su composición, desaparece dermatán-sulfato y condroitín sulfato, y aumenta ácido hilurónico, esto da textura blanda y frágil lo que permite el borrramiento y después dilatación.
4. Admisión
  1. Identificación del trabajo de parto
    1. Dx a partir de la frecuencia e intensidad de dilataciones
    2. Dx a partir de dilatación de cuello uterino
  2. Vigilancia de frecuencia cardiaca fetal
    1. En embarazos de alto riesgo
  3. Signos vitales
    1. PA, temp., pulso y FR de la madre.
  4. Exploración vaginal
    1. Evitar en caso de hemorragia excesiva
  5. Detección de rotura de membranas
    1. Si se presenta es representativa por:
      1. 1.Si la presentación no esta fijada en la pelvis, aumenta la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical.
      2. 2.-Es posible que el trabajo de parto empiece poco después si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo.
      3. 3.- Si el nacimiento se retrasa despues de la rotura de membranas es mas probable que ocurra una infeccion intrauterina
    2. Se visualiza liquido claro que fluye a traves del cuello uterino
  6. Exploración de cuello uterino
    1. Posición del cuello uterino
      1. Relación de su orificio con la cabeza fetal
        Posterior, media o anterior
    2. Consistencia del cuello
      1. Blanda, dura o intermedia
    3. Nivel dentro del canal del parto
      1. Planos de Hodge o de Lee
    4. Dilatación del cuello uterino
      1. Diametro promedio de la abertura del cuello uterino en cm
    5. Borramiento del cuello uterino
      1. Longitud de su conducto
  7. Estudios de laboratorio
    1. Revisar hematocríto
    2. Riesgo de VIH o sífilis
5. Trabajo de parto
  1. Periodos
    1. Primer Periodo de trabajo de parto
      1. Se inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan la intensidad, frecuencia y duración adecuada para causar el borramiento y dilatación cervical y termina con la dilatación completa del cérvix. 3 contracciones/ 10 minutos. Con separación de 30 a 60 segundos + dolor.
        Fase Latente
        Inicio de parto. presencia de contracciones variables en intensidad y duración. Borramiento y dilatación cervical de 2 a 4 cm.
        Fase Activa
        Aumento de contracciones en intensidad, duración y frecuencia.
      2. Dilatación y borramiento cervical.
        Hace referencia al acortamiento de y apertura del cuello uterino, Hasta la desaparición del mismo. Valores Normales 10-12 cm.
      3. Importancia de la vigilancia del trabajo de parto
        La embarazada recibe la indicación de acudir a un centro hospitalario cuando considere que este en parto. Cuando presente una pérdida de sangre vía genital o rompa las membranas ovulares.
        Historia Clínica Obstétrica
        Incluye: Antecedentes reproductivos, control prenatal del embarazo actual, ecografías y pruebas de bienestar fetal. Ademas de indicar el motivo de ingreso, la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones uterinas, posibles roturas de membrana y pérdidas hemáticas.
        Exploración
        Exploración general, maniobras de Leopold, exploración genital (vagina, vulva y periné) para valoración del cuello uterino ( posición, consistencia. borramiento y dilatación)
        Amnioscopia
        Registro cardiotocográfico
        Exámenes de laboratorio
        EGO - Para identificar la presencia de glucosa, cuerpos cetónicos y proteína en orina.
        Información a la paciente y a su familia
        La mujer ha iniciado parto
        La paciente está en fase de latencia o preparto
        La paciente no esta en parto
      4. Frecuencia Cardíaca
        La FCF basal más aceptada es de 120 a 160 latidos por minuto mediante la auscultación o monitorización electrónica.
      5. Expulsión del tapón mucoso
        Signo prodrómico inminente de parto
      6. Actividad uterina
        Valoración de la actividad uterina Caldeyro - Barcía y Poseiro
        Tono de base o estado de contractilidad uterina básica en el intervalo entre dos contracciones (VN 8-12 mmHg)
        Intensidad de la contracción o presión máxima producida por ella (VN 30-70 mmHg)
        La duración o periodo de tiempo en que la presión intrauterina se encuentra elevada por encima del tono base.
        La frecuencia o número de contracciones en un tiempo determinado que se considera en 10 minutos de 2-5 contracciones dependiendo de la fase (Inicial o expulsiva)
    2. Segundo periodo del trabajo de parto o de expulsión
      1. Polo Cefálico
        Diámetros Transversos
        BIparietal y Bitemporal
        Diámetros anteroposteriores
        SOB. SOF. OF, SinM y SMB.
      2. Diámetro Brotrocanterico
        Diámetro transverso del feto desde un trocánter mayor del fémur a otro (9.5cm)
      3. Diámetro Biacromial
        Diámetro transverso del feto desde un acromion a otro (12cm)
      4. Mecanismo del trabajo de parto
        Serie de movimientos que tiene que realizar la cabeza fetal para transponer el basinete pélvico.
        Fase Estática
        Compactación
        Es el resultado de las fuerzas impresas al líquido amniótico que tiende a causar la salida del feto por el cérvix uterino. Formación del cilindro fetal de Selheim.
        Flexión
        Es la actitud que guarda la cabeza fetal en relación con su cuerpo debido a que el centro de gravedad de la base del cráneo (agujero basilar). Dando como consecuencia que se aboque al estrecho superior de la pelvis en el diámetro SOB.
        Encajamiento
        Sinclitismo
        Asinclitismo
        Posterior
        Anterior
        Descenso
        Corresponde según el encajamiento fetal hasta el tercer plano de Hodge. Inicia fase dinámica. Depende de cuatro fuerzas : 1- Presión de líquido amniótico 2-Presión del fondo uterino sobre la pelvis en las contracciones 3- Esfuerzo del pujo de la madre 4- Extensión y flexión del cuerpo fetal.
        Fase Dinámica
        Movimientos fetales para atravesar el canal de parto. Movimientos cardinales.
        Rotación Interna
        Movimiento que ejecuta la cabeza fetal en el tercer plano de Hodge por el mecanismo contráctil del músculo elevador del ano sobre todo por su haz pubocoxígeo que al formar un ángulo diedro abierto hacia la cara posterior de la pelvis coloca la cabeza fetal en el plano de las dimensiones mínimas de la pelvis materna.
        Extensión
        Al rotar la cabeza fetal y llegar del occipucio al pubis, este se apoya en la arcada pubiana (90°) para extender la cabeza y buscar la salida por el punto de menor resistencia (orificio vulvovaginal)
        Desprendimiento
        Después de apoyarse la cabeza fetal en la arcada pubiana y como resultado de la fuerza contráctil del útero y de despertar el reflejo de pujo al comprimir la ampolla rectal de la madre la cabeza fetal rebasa saliendo a través del orificio vulvovaginal.
        Restitución
        En cuanto la cabeza sale, esta hace un pequeño giro (45°) de forma espontánea ; girando el occipucio en relación a su dorso el diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior de la pelvis.
        Rotación Externa
        Este movimiento de la cabeza fetal puede ser espontáneo, o bien asistido por el obstetra para realizar otro giro de 45°más y acabar de restituir la cabeza con su cuerpo.
      5. Inicia con la dilatación completa del cuello uterino y termina con la expulsión o nacimiento del producto
        Nacimiento de cabeza - Maniobra de Ritgen
        Nacimiento de los hombros
        Nacimiento del cuerpo y piernas
      6. Episiotomía
        Incisión de las partes pudendas
        Reparación
        Hemostasia
        Reparación anatómica sin suturas excesivas
        Analgesia adecuada
    3. Tercer periodo de trabajo de parto
      1. Signos de separación placentaria
        1.-. El utero se torna globular y, como regla, mas firme.
        2.-Hay casi siempre un borboton de sangre.
        3.-El utero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impele el utero hacia arriba.
        4.-El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido
      2. Separación de la placenta
        Mecanismo de Schultze
        La sangre del sitio placentario se vierte en el saco membranoso y no escapa al exterior hasta después de la extrusión de la placenta
        Mecanismo de Duncan
        La placenta se separa primero por la periferia. Como resultado, la sangre acumulada entre las membranas y la pared uterina escapa por la vagina

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