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Enfermedad hipertensiva del embarazo

Epidemiología
1. Frecuencia: 1 - 5 % de embarazos.
2. Etiología multifactorial
3. Factores placentarios
  1. Preeclampsia: Necesita placenta para producirse.
  2. Relacionado con defecto de placentación y fallo en la reorganización de arterias espirales.
  3. Posible origen inmunológico
    1. La unidad placentaria funge como aloinjerto
    2. Fracaso de mecanismos normales de inmunotolerancia entre trofoblasto y tejido materno
    3. Reacción inmune anormal entre antígenos maternos y paternos
  4. Mayor riesgo en mujeres con poco contacto previo a los espermatozoides.
    1. Nulíparas o multíparas con cambio de pareja
  5. Mayor riesgo en mujeres con uso de anticonceptivos de barrera.
  6. Excesivo tamaño de placenta.
4. Factores maternos
  1. Nuliparidad
  2. Obesidad
  3. Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia
  4. Preeclampsia en gestación previa
  5. Hipertensión crónica previa
  6. Enf. Renal crónica
  7. DM pregestacional
  8. Gestación múltiple
  9. Trombofilias
Fisiopatología
1. Ocurre invasión trofoblástica defectuosa, asociada a hipoperfusión placentaria
2. Arterias espirales
  1. Sufren una remodelación incompleta y terminan en isquemia placentaria
  2. Liberación de factores antiangiogénicos a la circulación materna favoreciendo daño endotelial
  3. Proceso de obliteración de la túnica media erróneo y lleva a hipoxia, y aumento de estrés oxidativo
3. Factores angiogénicos
  1. Aumento de SFLT-1 que se une a:
    1. Factor de crecimiento endotelial vascular
    2. Factor de crecimiento
    3. Esto hace que no se una al receptor del VEGF
  2. Aumento de endoglina soluble que se une a
    1. Factor de crecimiento transformante beta
    2. Esto antagoniza su acción de factor proangiogénico
  3. En general causan incremento en la resistencia vascular periférica y la TA
  4. Daño en los podocitos causando microangiopatía trombótica renal
4. Vía de la hemoxigenasa
  1. Funge como vasodilatador
  2. Disminuye la presión de perfusión en la placenta
  3. Se expresa por el trofoblasto
  4. Está disminuida con mala implantación
5. Vía del sulfuro de hidrógeno
  1. Vasodilatador y citoprotector
  2. Posee actividad angiogénica como el CO2.
  3. Se encuentra disminuido en la preeclampsia
6. Óxido nítrico
  1. Potente vasodilatador disminuido en preeclampsia
  2. Su deficiencia induce a disminución del diámetro de la arteria uterina
  3. Disminuye el largo de las arterias espirales
  4. Disminuye el flujo sanguíneo uteroplacentario
Manifestaciones clínicas
1. Preeclampsia sin datos de severidad
  1. Hipertensión
    1. > 140/90
    2. Causado por la alteración endotelial.
    3. Espasmo arteriolar y mayor reactividad
  2. Edema
    1. Por la proteinuria, disminuye la presión oncótica y el plasma se fuga al espacio intersticial
  3. Proteinuria
    1. > 300mg/dl en orina de 24h
2. Preeclampsia con datos de severidad
  1. Hipertensión >160/110mmHg
  2. Edema grave
  3. Proteinuria igual o > 500 mg/L en orina de 24h
  4. Creatinina >1.2mg
    1. El vasoespasmo disminuye la tasa de filtrado glomerular y se elevan los azoados
  5. Plaquetas < 100,000 U/L
    1. Por la alteración del tromboxano A2 que promueve la agregación plaquetaria. Se consumen,
  6. Oliguria
    1. < 500 ml/24h
  7. Disfunción hepática
    1. Provoca elevación de enzimas, podemos encontrar hematomas hepáticos
  8. Escotomas centellantes, visión borrosa, acúfenos o ceguera temporal
  9. Retraso del crecimiento uterino
  10. Oligohidramnios
Clasificación
1. Hipertensión gestacional
  1. Hipertensión durante el embarazo.
  2. Hipertensión durante las primeras 24h
  3. Sin otros signos de preeclampsia
2. Preeclampsia
  1. > 20 SDG
  2. Hipertensión + proteinuria
3. Eclampsia
  1. Convulsiones en paciente con preeclampsia
  2. No deben ser atribuidas a otra causa
4. Hipertensión crónica
  1. HAS detectada previamente a la gestación o <24SDG
5. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida
  1. Hipertensión crónica
  2. Proteinuria significativa
Definiciones
1. Hipertensión
  1. Aumento de 30mmHg en TA sistólica
  2. Aumento de 15mmHg en TA diastólica
  3. Tensiones superiores a 140 ó 90 mmHg
  4. Dos veces con intervalo de al menos 4h
2. Proteinuria
  1. Existencia de 300mg o más de proteínas en horina en 24h
  2. 30 mg/dl en pruebas aisladas
3. Repercusión fetal
  1. Mortalidad: 7 - 60 %por aborto tardío, muerte intrauterina, sufrimiento intrauterino, prematuridad.
Tratamiento
1. El tratamiento definitivo es quitarla
2. Medidas generales
  1. Dieta normosódica rica en proteínas
  2. Reposo relativo
  3. Control de tensión arterial y diuresis
  4. Descartar anemia, trombopenia y alt. hepática
3. Hipotensores
  1. Alfa-metildopa
    1. Inhibe producción de noradrenalina en terminaciones =)
    2. Funge como falso NT
    3. Acción leve, tiene de efecto secundario somnolencia
    4. 250 - 500mg VO c/8h
  2. Hidralazina
    1. Acción directa en músculo liso (Vasodilatación)
    2. Disminuye las resistencias periféricas
    3. Aumenta el GC y la FC
    4. Efectos secundarios: Exantemas, palpitaciones, cefalea, vomito y diarrea
    5. 25-50mg VI c/6h
  3. Labetalol
    1. Antagonista competitivo de receptores alfa y beta adrenérgicos
    2. Disminuye resistencia vascular periférica bloqueando receptores alfa
    3. Protege al corazón del reflejo simpático taquicardizante que produce vasodilatación periférica
    4. Incrementa el flujo úteroplacentario
    5. VO ó IV
    6. 100-400mg VO
  4. Nifedipina
    1. Calcioantagonista
    2. Vasodilatador periférico
    3. Acción tocolítica
    4. 20-60mg VO c/24h
  5. Indicación: TA > 150->100mmHg
4. Medicamentos contraindicados
  1. IECA
    1. Teratogénicos
  2. Diuréticos
    1. Disminuyen volumen plasmático y flujo úteroplacentario
  3. Diazóxido
    1. Efectos teratogénícos
5. Anticonvulsivantes
  1. Sulfato de Magnesio
    1. Disminuye la excitabilidad del SNC
    2. Ligera acción hipotensora
    3. Intoxicación materna
      1. Realizar chequeos
        Control de reflejo rotuliano
        Abolición es signo precoz de intoxicación
        Frecuencia respiratoria
        <14rpm
        Diuresis
        Tensión arterial
        Magnesio en sangre
        4.8 - 9.6 mg/dl
      2. Antídoto: Gluconato de Calcio
Criterios de gravedad
1. TAS >160mmHg
2. TAD >110mmHg
3. Proteinuria >2g/24h
4. Creatinina >1,2 mg/dl
5. Oliguria <500 ml en 24h
6. Plaquetas <100,000
7. Anemia hemolítica microangiopática
8. Enzimas hepáticas elevadas
  1. GOT > 70 U/l
  2. LDH > 600 U/l
9. Dolor epigástrico
10. Emesis
11. Cefalea o alteraciones visuales
12. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
13. Edema pulmonar
14. Sx HELLP
Prevención
1. Preeclampsia
  1. Identificar grupos de riesgo
    1. Multiparidad
    2. DM pregestacional o gestacional
    3. HAS
    4. Obesidad
    5. Antecedente de preeclampsia
    6. Sx HELLP
      1. Tratamiento: Dexametasona
    7. LES, AR, ac antifosfolípidos
  2. HC completa
    1. Exploración
      1. Presión arterial
      2. Signos vitales
      3. Visión borrosa
      4. Acúfenos
      5. Fosfenos
      6. Hiperreflexia
  3. Monitoreo cada 3 - 4 semanas
    1. + EGO
    2. + BHC
  4. Aspirina a dosis bajas
    1. 150 - 200mg diarios
  5. Suplementación con Ca
2. Eclampsia
  1. Sulfato de Magnesio IV

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