Assistência de Enferm. aopaciente com disturbiohemodinâmico e cardíaco:CHOQUE

Conceito: desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio em decorrência de má perfusão periférica(1).
1. De forma que a pressão arterial sistêmica se torna inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular (2).
  1. Sinais clínicos de disfunção orgânica nos diversos sistemas devido à má perfusão tecidual
    1. Alterações do nível de consciência (rebaixamento, agitação, quadros confusionais), Hipotensão arterial, preenchimento capilar lentificado, extremidades frias, elevação dos níveis de lactato (> 2 mmol/L), Estase, hipomotilidade, obstrução intestinal, elevação das enzimas hepáticas, perda de função hepática S urinário Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h por mais de 2 horas consecutivas), elevação de escórias nitrogenadas, IRA, necrose tubular aguda, plaquetopenia, tromboses, alargamento dos tempos de coagulação, tendência a hemorragia, desconforto respiratório (taquipneia, dispneia), hipóxia, hiperventilação ou hipoventilação, pele pegajosa, fria(2).
2. Tipos de choque: Hipovolêmico –Cardiogênico – Distributivo(SÉPTICO, ANAFILÁTICO E NEUROGÊNICO)(4).
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
1. Distúrbio agudo da circulação caracterizado pela queda do volume circulante efetivo, ocasionando o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio para os tecidos. • Causas: hemorragias, desidratação, sequestro de líquidos, queimaduras, drenagem de grandes volumes líquidos (2).
  1. Ações de enf.: Restaurar o volume intravascular para reverter a sequência dos eventos levando à perfusão tecidual inadequada, redistribuir o volume de líquidos e corrigir a causa subjacente da perda de líquido o mais rápido possível (SMELTZER et al., 2009 apud COSTA et.al., 2014) (8).
Choque neurogênico
1. Ocorre em decorrência de trauma raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, lesões extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonômicas (2).
  1. Elevar a cabeceira do leito a 30 ºC quando um paciente recebe anestesia epidural ou espinhal. A elevação da cabeça ajuda a a disseminação do agente anestésico para acima do nível epidural ou espinhal; Na lesão raquimedular, deve-se imobilizar cuidadosamente o paciente; Elevar os pés e utilizar meias compressivas para evitar represamento de sangue nos membros inferiores e evitar risco de formação de trombos; Administrar heparina de baixo peso molecular conforme prescrição; Realizar exercícios passivos de membros imóveis para promover a circulação; Avaliar rigorosamente sinais de hemorragia interna em pacientes com trauma raquimedular. Pacientes com trauma raquimedular podem experimentar ausência de dor provocada de lesões internas podendo levar ao choque hipovolêmico(7).
CHOQUE SÉPTICO
1. SEPSE
  1. Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de forma independente da presença de sinais de Síndrome da resposta inflamatória sistêmica(3).
2. Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com reposição volêmica (PAM ≤65 mmHg), de forma independente de alterações de lactato(3).
  1. Os problemas mais comuns nesses pacientes com choque séptico incluem a persistente hipotensão arterial, apesar da vigorosa ressuscitação volêmica, associada ao desequilíbrio entre a necessidade e a demanda de oxigênio, resultando em hipoperfusão tecidual que induz ao metabolismo anaeróbico e ao acúmulo de ácido lático, responsável pela acidose metabólica. Essa hipóxia tecidual reflete a gravidade da doença e é preditiva do desenvolvimento de múltiplas disfunções orgânicas, fazendo com que no choque séptico, o débito cardíaco diminuído e a perfusão tissular ineficaz se tornem os problemas prioritários do paciente e equipe frente à instabilidade hemodinâmica instalada (5).
  2. Coletar material para exames laboratoriais. Controlar a infecção com uso de ATB. Verificar a manutenção da ventilação e oxigenação. Proceder a correção volêmica. Manuenção da PA. Instalar monitor cardíaco. Avaliar padrão respiratório. Controlar a infecção com uso de ATB. Verificar a manutenção da ventilação e oxigenação.Adm. medicação CPM seguindo protocolo institucional. Coletar material para exames laboratoriais. Avaliar nível de consciência. Aferir SSVV. Caso necessário, auxil. na intubação e ligar VMI. Verificar se equipe técnica tem realizado banho no leito corretametne, assim como, higienização oral. Acompanhar a mudança de decúbito. Realizar Exame físico.
CHOQUE CARDIOGÊNICO
1. Conceito: Hipoperfusão tecidual devido a incapacidade do músculo cardíaco fornecer débito adequado às necessidades do organismo. PAS<90/PAM<60 / queda de PAS>40mmHg do valor basal(3).
  1. Administrar oxigênio a 2 ou 4 l/min nas primeiras 12 horas ou por período maior conforme prescrição médica; usar máscara ou cateter nasal; providenciar eletrocardiograma; acesso calibroso hidrolisado; administrar medicações conforme prescrição médica; proporcionar repouso no leito; oferecer dieta de acordo prescrição, normalmente dieta zero nas primeiras 12 horas; monitoração cardíaca em nível de consciência, comunicando qualquer alteração pois alterações no nível de consciência pode ser indicio de choque cardiogênico, má perfusão cerebral ou ainda, consequência de medicações; aferir sinais vitais estando atento à hipotensão, depressão respiratória e frequência e ritmo cardíaco; atentar-se, comunicar e anotar inicio e duração de dor torácica , palpitações, dispneia, síncope ou sudorese; fazer balanço hídrico devido a necessidade de evitar sobrecarga cardíaca e pulmonar(6).
    1. Referencia de volume urinário de (>40 ml/h) estando atento para a oligúria que manifesta um sinal precoce de choque cardiogênico; promover cuidado individualizado garantindo conforto físico(6).
CHOQUE ANAFILÁTICO
1. São frequentes, no choque anafilático, o desenvolvimento de taquicardia, arritmias e distúrbios da condução, anormalidades da onda T, hipotensão e isquemia miocárdica. Podem estar presentes também tontura, síncope e convulsões. Entre as manifestações cutâneas, citam-se o eritema maculopapular, prurido, urticária, angioedema e diaforese. As manifestações gastrintestinais incluem dor abdominal, cólica, náusea, vômito, diarreia e, ocasionalmente, hematêmese e hematoquezia (9).
  1. Ações enfermagem: prevenir o choque anafilático: conscientizar o paciente do risco das reações anafiláticas e dos sinais precoces da anafilaxia; interrogar o paciente a cerca de alergias anteriores a medicações; interrogar o paciente antes de administrar um soro estranho ou outros tipos de agentes antigênicos, para determinar se ele já tomou esta medicação antes; interrogar os pacientes sobre reações alérgicas anteriores a alimentos ou pólen; evitar administrar medicações a pacientes com febre de feno, asma, e outros distúrbios alérgicos, Durante o choque: manter vias aéreas pérvias, realizar hidratação, adotar posição de trendelenburg para favorecer o retorno venoso(4). Administrar medicação CPM.
  2. A evolução do choque anafilático pode ser unifásica, bifásica – quando ocorre recrudescimento de suas manifestaçõse clínicas em oito a 12 horas após ataque inicial - ou persistente, com duração de cinco a 32 horas. As manifestações unifásicas e de evolução mais rápida relacionam-se mais frequentemente a desfechos fatais(9).
3. A anafilaxia constitui uma reação de hipersensibilidade potencialmente grave, mediada por imunoglobulinas E (IgE) e G (IgG), que ocorre após exposição a um antígeno em pessoas previamente sensibilizadas. As suas manifestações clínicas são multissistêmicas, de instalação aguda, envolvendo pele, mucosas, vias aéreas, sistemas cardiovascular e gastrintestinal. Alguns casos evoluem para colapso cardiovascular e insuficiência respiratória, caracterizando o choque anafilático(9).

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