Dor na região lombar e no flanco causada pela obstrução
total ou parcial das vias urinárias por cálculos, podendo
ser associada a quadros infecciosos e disfunção renal
pontos de estreitamento e possíveis
locais de obstrução TU
junção ureteropelvica (JUP)
Região medial (cruzamento com vasos ilíacos)
Junção ureterovesical (JUV)
Quadro clínico
assintomática com diagnóstico acidental por
exames de imagem ou dor vaga em flancos
apresentação característica: cólica nefrética
paciente tipicamente agitado, dor intensa
lombar de aparecimento súbito, sem posição
antálgica e sem relação com os movimentos
Geralmente unilateral, em cólica, irradiada para
trajeto ureteral, região da bexiga ou genitália externa
Pode haver disúria e hematúria
macroscópica concomitantemente
náuseas e vômitos são comuns
Exame físico: taquicardia, palidez, sudorese, dor em palpação
na região costovertebral e distensão abdominal leve
ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal
infecções urinárias de repetição (Proteus) -> suspeita de cálculo
Dor lombar, febre, calafrios e sepse ocorre na pielonefrite obstrutiva calculosa, alta morbidade e mortalidade
Tipos de cálculo
Identificação do cálculo: difração de raios X
ou espectrofotometria infravermelha
cálculos de ácido úrico (10-15%)
puros ou podem abrigar
um pouco de cálcio
cálculos formados por deposição
de cálcio (70-80%)
oxalato de cálcio
<10% fosfato de cálcio
(apatita, brushita)
estruvita (fosfato amoníaco
magnésio, 10%)
pouco radiodensos,
grandes e coraliformes
compostos de sais de cálcio (H2:1M)
Estruvita (M3:1H)
cistina (1%)
radiopacos com aspecto de
vidro moído (R-X)
Avaliação complementar
Avaliação radiológica
Raio-X simples
baixa sensibilidade
cálculos radiotransparentes podem
sugerir cálculos puros de ácido úrico
Ultrassom
operador-dependente com baixa sensibilidade
mais utilizado para evitar TC
visualização de obstrução (dilatação pielocalicinal)
cálculos em ureter médio n visualizados
TC helicoidal de abdome e
pelve sem contraste EV
padrão-ouro
diferenciação com calcificações
vasculares e císticas
suspeita de cálculo ureteral
suspeita de diagnóstico diferencial (fatores obstrutivos..)
Avaliação laboratorial
sumário de urina (hematúria)
urocultura( suspeita ITU)
distúrbio metabólico (av. bqi)
cálcio total/ionico
ác. úrico
fósforo
creatinina
PTH
urina 24h
cálcio, sódio, ácido úrico,
citrato, oxalato, creatinina e pH
nitroprussiato (cistina)
pH de jejum 12h + pHmetro (acidose
tubular renal distal)
mais utilizada: brometo de N-butilescopolamina
com dipirona sódica (Buscopan composto)
via EV, efeitos anticolinérgicos e analgesia
obstipação intestinal (preferência
apenas pelo analgésico: dipirona)
AINE's
bloqueio renal da arteriola aferente. Reduz filtração
glomerular, diminui diurese, edema e peristaltismo m.liso
analgésicos não opioides
narcóticos
bloqueadores alfa-adrenérgicos e
bloq. canais de cálcio
tamsulosina, terazosina, doxazosina e
nifedipina e corticoides
reduz tempo e aumenta chance de
eliminação de cálculos <= 5mm
relaxamento da m.ureteral,
especialmente localização distal
nefrolitíase
ingestão hídrica elevada (diurese 30ml/kg/dia)
Tiazídicos
aumentam reabsorção de cálcio no túbulo
distal c/ ações em nível proximal.
reduz excreção urinária de cálcio em 20-50%
Alopurinol
reduz excreção urinária
de ácido úrico em até 50%
citrato de potássio e
outros sais alcalinizantes
citrato ou bicarbonato: reduz reabsorção tubular
de citrato aumentando sua excreção na urina
Outras drogas
Ácido aceto-hidroxâmico (AHA)
cálculos coraliformes
Tiopronina
cistinúria
Pirodoxina ou vitamina B6
reduz oxalato urinário em até
30% (hiperoxalúria)
magnésio: deveria reduzir nível de oxalato
diminuindo assim sua ligação com cálcio
n comprovado
Epidemiologia
3ª afecção mais comum do trato geniturinário
prevalência de 8,8% (1 a cada 11 pacientes)
prevalência maior em homens (10,6 < 7,1%)
caucasianos > afro-descendentes
pessoas com IMC >30
comparando com as de 18 e 24,9
incidência entre 3ª e 5ª década
recorrência de 50% (sem
tratamento) em 10 anos
variação geográfica e sazonal (raça, clima, dieta)
profissão: maior prevalência em caminhoneiros, pilotos de avião
sedentarismo e
micção infrequente
maior risco de DRC (perda funcional renal)
HAS, doença coronariana, SM, DM e obesidade
uropatia obstrutiva, infecções urinárias de
repetição e intervenções cirúrgicas recorrentes
Indicações de internação cólica nefrética
Incapacidade de controlar a dor
febre associada a sepse urinária
infecção e obstrução associada
cálculos maiores de 6mm para retirada
Rim único com cálculo obstrutivo ou transplantado renal
suspeita de nefrolitíase obstrutiva bilateral
Insuficiência renal
diagnóstico com risco a vida
Fisiopatologia (fatores envolvidos no
desenvolvimento do cálculo urinário)
hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria
ph urinario persistentemente baixo,
ph urinário alcalino, diminuição do
volume urinário e diminuição dos
inibidores da cristalização urinária
hipercalciuria primária ou idiopática afeta cerca de 5%
da população normal e até 50% dos pacientes litiasicos
excreção urinária de cálcio > 4mg/kg/dia ou
até 300mg/dia homem e 250 mulher
valores de 150 a 199mg/dia
risco relativo de 1,23 a 2,05
outros fatores como > ingestão de sal, herança genética (40% pcts), redução
da DMO (> excreção de cálcio), distúrbio sistêmico na homeostasia do cálcio
Hiperoxalúria, excreção de oxalato maior que 40mg/dia
Dietética: 40 a 60mg/dia. Excesso de
oxalato na dieta e baixa de cálcio
Entérica: oxalúria 60 a 120mg/dia. Pode ocorrer após ressecção
intestinal, doença de chron, sindromes disabsortivas. Ligação do
oxalato com a gordura e hiperabsorção do oxalato livre
Primária: oxalato acima de 120mg/dia, ocorre nas
doenças raras, de herança autossomica recessiva
Hiperoricosuria, excreção de ácido úrico > 800mg/dia
homens e 750 mulheres
baixo volume urinário, hiperoricosuria
e ph persistentemente ácido
aumento da frequencia em pcts HAS, DM e SM
Infeção urinária: cálculos formados por
fosfato amônio magnésio ou apatia
crescimento rápido e podem
ocupar todo sistema coletor
associam-se a abcessos perinefréticos,
urosepse e insuficiência renal progressiva
infecções por bacterias produtoras de urease que desdobram
ureia em amônia e carbonato tornando ph alcalino
Proteus, Providencia, Pseudomonas,
Staphylococcus ou Klebsiella
favorece cristalização com fosfato e magnésio
Cistinúria: doença autossomica recessiva
excreção urinária excessiva de cistina, >250mg/dia . pK 8,1
Agentes farmacêuticos que formam cálculo urinário (1-2%)
precipitação da droga utilizada ou seu metabólito
alteração da composição urinária
que favorece a cristalização
sulfato de indinavir
atazanavir
tenofovir
ingestão excessiva de vitamina A e D
triantereno, acetazolamida e sulfadiazina
cristalúria e eventualmente nefrolitíase
Fatores anatômicos
duplicidade pielocalicinal
estenose de junção ureteropiélica (JUP)
rim esponjomedular
rim em ferradura
ureterocele
litotripsia (ondas de choque)
Litogênese
o cálculo se forma pelo desequilibrio entre
solubilidade e precipitação de sais na urina o
que requer supersaturação (SS) urinária
capaz de induzir cristalização
1) Cálculos formados na superfície da papila
renal sobre as placas de Randall
2) Calculogênese por adesão a tampões
protuberantes nos ductos de Bellini da papila renal
3) originados em solução livre intratubular
(concentração mto alta ou fator de risco, cistinúria)